过敏性鼻炎的中西医治疗研究进展※

阿丁嘎,李 林,刘利婷,张 楠,张鑫磊

(内蒙古医科大学,内蒙古 呼和浩特 010110)

过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR),又称变应性鼻炎。近年来,AR 的发病率呈升高趋势,逐渐成为全球性的健康问题。全球约有4亿人患有此病,尤其是工业化国家的发病率较高[1]。AR 作为一种常见的过敏性疾病,近6年来成年人患病率增加6.5%,在北方草原地区,季节性花粉诱导的 AR 患病率高达32.4%[2]。本文对AR 的中西医治疗研究进展综述。

1 中西医对AR的认识

1.1 西医对AR 的认识 AR 是以免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻非感染性炎性疾病,其过敏原包括花粉、霉菌、尘螨、宠物皮屑等[3-4]。AR 的发生可分为致敏和激发两个阶段。在致敏阶段,当鼻黏膜初次接触过敏原后,鼻黏膜下的树突状细胞伸出触角摄取过敏原并将其有效的抗原决定簇暴露出来,提呈给辅助T细胞(Th),促使Th分化成Th2细胞,Th2细胞合成细胞因子如白细胞介素(IL)-4、IL-5、IL-13等,IL-4和IL-13能促进B 细胞分化为浆细胞和合成免疫球蛋白,并促使免疫球蛋白转换为特异性IgE,合成的IgE通过高亲和力的受体结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面,在此期间AR 患者无任何临床症状,但已具备发生变态反应的免疫环境。在激发阶段,当AR 患者再次与同一过敏原接触后,过敏原立即与特异性Ig E 结合,引起病理性免疫应答反应,此过程包含速发相和迟发相两个过程。速发相一般发生于再次接触过敏原后6 h内,其效应细胞主要为肥大细胞和嗜碱性粒细胞,在此过程中,过敏原桥连效应细胞表面两个相邻的Ig E分子,导致效应细胞脱颗粒释放出大量的炎性介质,如组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等,这些介质通过和受体结合等方式导致鼻痒、喷嚏、流涕等临床症状。迟发相多发生于再次接触过敏原后12～24 h内,其效应细胞主要为嗜酸性粒细胞,活化的嗜酸性粒细胞通过释放白三烯、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等炎性介质引起鼻塞、流涕等临床症状[5]。

1.2 中医对AR 的认识 AR 归属中医“鼻鼽”范畴[6]。鼽,一是指人体解剖部位的名称,即面颊、颧骨处,二是指鼻塞不通,三是指鼻流清涕。如今解释鼽字,已较少用前两种含义[7]。“鼻鼽”的文献记载源于西周《礼记·月令》,曰:“季秋行夏令,则其国大水,冬藏殃败,民多鼽嚏。”鼻鼽正式命名见于《素问·脉解》,曰:“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛鼻鼽腹肿也。”[8]AR 多由脏腑虚损所致,主要责之于肺、脾、肾三脏。由于腠理疏松,卫表不固,导致邪气乘虚而入,上犯鼻窍,寒邪束于皮毛,阳气无从而泄,故喷而上出为嚏[9]。朱世强研究发现AR 的病因分为内因和外因,内因与患者的体质和经脉气血失调等情况有关,外因主要为气候变化、风寒之邪、火热之邪[10]。AR 的临床分型分为实证、虚证及虚实夹杂证,实证可分为风寒犯肺证、风热袭肺证、肺经蕴热证、肝胆郁热证等,虚证可分为肺气虚证、脾气虚证、肾阳虚证、肾阴虚证、肺脾气虚证、肺肾两虚证、脾肾阳虚证等,虚实夹杂证可分为肺虚饮停证、脾虚湿热证、气虚血瘀证等[11]。

2 西医治疗

2.1 糖皮质激素 鼻用糖皮质激素多作为防治AR的一线用药,临床常用药物有丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等[12]。鼻内皮质类固醇常见的不良反应一般为局部反应,包括鼻腔干燥、刺痛、鼻出血,可以通过将喷雾器稍微远离鼻中隔来预防[13]。

2.2 抗组胺药 第1代抗组胺药物如扑尔敏、苯海拉明、羟嗪和酮替芬等,具有中枢镇静、中枢抑制作用。第2代抗组胺药物如特非那丁、氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯汀等,中枢镇静作用轻微或无中枢抑制作用。新型第2代抗组胺药大多是第2代抗组胺药物的活性代谢产物或光学异构体,如左西替利嗪、地氯雷他定等,几乎没有中枢镇静作用[14]。

2.3 抗胆碱药 抗胆碱药如异丙阿托品、鼻用异丙托溴铵等,可使鼻黏膜血管收缩,从而抑制鼻黏膜黏液分泌,缓解鼻溢液,但对鼻充血、喷嚏、鼻痒等症状无效,其不良反应主要为鼻腔干燥和鼻出血[15]。

2.4 白三烯受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂可通过抑制气道平滑肌收缩,降低血管通透性,减少黏液分泌,从而抑制炎症细胞在气道聚集,最终改善鼻塞、鼻痒、打喷嚏和流清涕等症状[16]。当口服抗组胺药、鼻内皮质类固醇和/或联合抗组胺喷雾剂耐受不佳,或对控制AR症状无效时,应考虑使用白三烯受体拮抗剂[17]。

2.5 减充血剂 减充血剂可以结合并激活鼻黏膜中肾上腺素受体,促使鼻黏膜血管收缩,减少血管充盈,从而缓解鼻黏膜肿胀。减充血剂的优点是起效快,但只能起到减轻鼻塞的作用,对AR 的其他症状没有影响[18]。局部使用减充血剂可导致鼻腔干燥和打喷嚏,长期使用也可能诱发药物性鼻炎。因此,减充血剂治疗的持续时间不应超过3～8 d。

2.6 肥大细胞稳定剂 肥大细胞稳定剂可稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜以防止脱粒,从而抑制包括组胺在内的多种促炎性介质的释放。临床常用的肥大细胞稳定剂有色甘酸钠、曲尼司特、吡嘧司特钾等。这些药物能缓解鼻痒、打喷嚏和流鼻涕等症状,但对控制鼻塞效果不佳。虽然肥大细胞稳定剂具有良好的安全性和耐受性,但由于其起效慢和作用时间短,可能无法有效治疗鼻部症状。因此,肥大细胞稳定剂只能作为二线治疗药物[19]。

2.7 过敏原免疫疗法 过敏原免疫疗法对以Ig E 介导的过敏性疾病非常有效,可缓解AR 和哮喘的症状,提高人体对过敏原的耐受性,从而减轻过敏性疾病的各种症状[20]。过敏原免疫疗法主要包括皮下免疫疗法和舌下免疫疗法。皮下免疫疗法需要每周经皮下注射1次过敏原,并进行至少3年的维持注射,而舌下免疫疗法只需每天在舌下放置滴剂或药片,且患者在家中即可自行给药[21]。皮下免疫疗法的不良反应多在注射后30 min内出现,主要表现为局部反应,如注射部位瘙痒、红肿等。舌下免疫疗法的不良反应相对较少,且比皮下免疫疗法更安全有效,但由于舌下免疫疗法需要每天给药,因此在一定程度上会影响患者对治疗的依从性[22]。

除皮下免疫疗法和舌下免疫疗法外,皮内、皮外、淋巴、鼻内等免疫疗法也已被引入临床实践,并且取得满意的效果。其中,淋巴内免疫疗法具有起效快、临床疗效显著、不良反应少、治疗剂量低、治疗时间短等优势[23-24]。

2.8 奥马珠单抗 奥马珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体,为抗IgE靶向生物制剂,能显著改善AR患者的临床症状[25]。奥马珠单抗能与游离IgE结合,从而抑制IgE与肥大细胞及嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体结合,减少高亲和力受体的数量。因此,奥马珠单抗能从源头阻断过敏反应,有效控制过敏性疾病症状[26]。

3 中医治疗

3.1 中医内治法 AR 的病因分为内因和外因。内因主要为脏腑虚损、正气不足,与肺、脾、肾三脏关系密切,病位在肺,病源在脾,病根在肾;外因多为气候变化、风寒之邪、火热之邪。鼻鼽可分为肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳亏虚证、肺经郁热证等证型,治疗以温肺散寒、益气健脾、温补肾阳、清宣肺气为主[27]。叶健如等[28]运用温肺止流丹加减内服联合苍耳子散熏蒸治疗肺气虚寒型AR 患者(温肺止流丹方药组成:诃子肉10 g,荆芥10 g,桔梗10 g,细辛3 g,甘草片6 g,党参片10 g;苍耳子散方药组成:白芷5.5 g,辛夷2.5 g,苍耳子1.5 g,薄荷0.5 g),治疗7 d后,患者鼻部及眼部症状得到明显改善,且未出现明显不良反应。罗齐平等[29]选取玉屏风颗粒联合天灸疗法治疗肺脾气虚型小儿AR(天灸药物配制:将延胡索、甘遂、芥子、细辛和麻黄按2∶2∶4∶2∶2混合并研成细末,去皮鲜姜榨汁,将药物粉末和鲜姜汁按1∶1调成糊状,并置于大小5 cm×5 cm 一次性穴位贴上待用。穴位选取:风门、肺俞、肾俞、脾俞、大椎、定喘)。治疗后患儿血清IL-4和IgE水平明显下降,鼻部不适症状及肺脾气虚证候得到缓解。潘梦晨[30]采用温补肾阳汤治疗肾阳不足型AR 患者(温补肾阳汤方药组成:仙茅10 g,淫羊藿10 g,桂枝10 g,干姜6 g,黄芪15 g,白术10 g,防风10 g,防己10 g,桔梗6 g,白芍10 g,五味子10 g,徐长卿10 g,地龙10 g,蝉蜕5 g,乌梅10 g,甘草片5 g),通过运用补肾助阳、益气固表之法,使患者肾气充足、鼻窍通利、呼吸顺畅,达到治疗AR的目的。徐春英等[31]运用中医辨证方法治疗AR患者疗效确切且安全性高。

中药治疗AR具有安全性高的优势,但存在治疗周期长、起效缓慢、患者依从性差等缺点。此外,中药治疗的具体作用机制尚未明确,有待进一步研究。

3.2 中医外治法

(1)针灸疗法 针灸疗法具有疗效显著、毒副作用小等优势。梁薇等[32]采用鼻三针透刺方法治疗AR患者(针刺部位选取迎香穴、上迎香穴、印堂穴)。治疗后,患者鼻部症状得到显著改善。孙昭兰等[33]针对肺经蕴热型慢性鼻炎患者,采用刺络放血联合针刺治疗,可改善患者的临床症状,减轻鼻腔炎症程度。李亚男[34]在常规治疗基础上辅以艾灸治疗AR 患者,可有效改善患者临床症状,提高患者生活质量。

(2)穴位贴敷法 对于无法接受中药汤剂或恐惧针灸治疗的患者,可采用穴位贴敷法治疗。汤小荣等[35]针对AR 患者,采用鼻敏通能量贴贴敷迎香穴、神阙穴进行治疗,结果显示穴位贴敷鼻敏通能量贴治疗在改善患者鼻症状及鼻伴随症状方面效果显著。

(3)熏鼻足浴疗法 高新[36]采用鼻渊熏蒸方(药物组成:白芷5 g,荆芥5 g,紫苏叶5 g,苍耳子3 g,细辛1 g,辛夷3 g,陈皮5 g,防风3 g)治疗鼻炎患者,治疗后患者鼻腔充血及黏膜肿胀等症状得到充分缓解。乐嘉陵等[37]应用散寒通窍足浴方(药物组成:紫苏叶20 g,艾叶20 g,苍耳子10 g,辛夷10 g,桂枝10 g,干姜10 g)治疗小儿AR疗效确切。足部是人体经脉汇集之所,足浴法可对足底经脉进行刺激,进而推动全身阳气的运行,且药性可上行鼻窍,加速鼻内气血的流动。此外,相对于口服中药汤剂而言,足浴法更易让患儿接受和配合。

与中医内治法相比,中医外治法具有独特的优势。如针灸疗法及穴位贴敷法具有价格低、操作简便、安全可靠等优点。此外,中医外治法有利于医生进行观察,患者如有不适,可立即结束治疗,避免发生过敏及不良反应。

4 中西医结合治疗

虽然西药治疗AR 的疗效显著,但只能暂时缓解症状,且不良反应较大。中药治疗AR 的不良反应较小,但起效缓慢,且治疗周期较长。因此,中西医结合治疗AR 已成为主流疗法,多项临床研究证实中西医结合治疗AR 疗效确切。杨莉丽等[38]采用槐杞黄颗粒联合氯雷他定片治疗AR 患儿,治疗效果较好,可显著提高患儿细胞免疫功能,抑制体内炎性反应,降低复发率。万兰兰等[39]采用玉屏风颗粒联合氯雷他定片治疗AR 患者,结果显示该治疗方法可明显改善机体免疫功能,提高临床疗效,降低不良反应发生率。程新慧等[40]采用常规西药联合中药口服及针灸治疗AR患者,结果显示中西医结合治疗的临床疗效及远期疗效均优于单纯西药治疗。

5 小结

综上所述,西医治疗AR多以药物治疗为主,起效较快,能有效缓解症状,但不良反应较大。中医治疗以整体观念和辨证论治为主要指导思想,具有调节机体免疫力、疗效持久稳定、不良反应较小等优势,但存在治疗周期长、患者依从性差等缺点。因此,需要进一步研究中西医结合治疗AR的方法,使其成为突破治疗AR的关键。