结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术关键问题的思考与展望

徐李嘉,沈晓军

(1.南京医科大学姑苏学院,江苏 昆山,215300;2.昆山市第一人民医院普外科)

随着社会的进步及外科技术的不断发展,减少手术创伤、提高患者术后生活质量已成为医患双方的共同追求。因此微创外科在一代又一代外科人矢志不渝的探索中得到了快速发展。在“无疤痕”理念的指引下,经自然腔道内镜手术应运而生,实现了腹部无切口,显示了外科医生对无切口外科手术的极致追求[1]。由于手术难度极大、对手术器械有特殊要求等问题,经自然腔道内镜手术未被广泛应用于临床。近年,经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)在微创外科领域崭露头角,其融合了经自然腔道内镜手术的“无切口理念”及腹腔镜的操作特点,具有良好的安全性与可行性[2-3],因此被国内外医生所关注。2013年王锡山教授团队完成了第一例NOSES。与传统腹腔镜手术相比,NOSES术后胃肠道功能恢复更快、疼痛感更轻,手术并发症及远期疗效无显著差异[4]。然而,NOSES应用至今仍有技术难点与争议需要进一步研究,如腹腔污染、肿瘤播散、经自然腔道取出标本是否对自然腔道功能产生影响等。因此,本文现对NOSES的适应证及关键技术等作一综述。

1 NOSES的定义与分类

1.1 NOSES的定义

NOSES是使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作(切除与重建),经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本的腹壁无辅助切口手术[5]。避免了腹部辅助切口,加快了术后恢复。与经自然腔道内镜手术相比,NOSES极大地降低了手术难度,便于临床推广。

1.2 NOSES的分类

在中国医学科学院王锡山教授的主导下,《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》(以下简称《专家共识(2019版)》)用两种方式对NOSES进行了分类。(1)按照标本取出路径:NOSES可分为三大类,即经口NOSES、经阴道NOSES、经肛门NOSES[5]。结直肠NOSES术中,标本主要经肛门、阴道取出。(2)按照标本取出方式:NOSES又分为三大类,分别是:①外翻切除式:腹腔内离断手术标本的上切缘,经自然腔道将标本外翻至体外,在体外离断标本的下切缘。适于低位直肠癌。②拉出切除式:腹腔内离断手术标本的下切缘,将标本经自然腔道拉出体外后离断其上切缘。适于中位直肠癌。③切除拖出式:腹腔内离断标本的上下切缘,将完全离断的病变肠管直接经自然腔道拖出体外。适于高位直肠及各部位结肠肿瘤,是NOSES标本的主要取出方式[5]。

2 NOSES的适应证与禁忌证

《专家共识》(2019版)明确指出,开展NOSES首先需要满足常规腹腔镜手术的基本要求。此外,NOSES还有专门的适应证,主要包括:(1)肿瘤T分期以T2～T3为宜;(2)经肛门NOSES手术标本直径一般小于5 cm,经阴道NOSES手术标本直径一般小于7 cm;(3)直肠肿瘤距肛门距离≥4 cm,可行保肛手术;(4)因病灶较大,无法进行局部切除或经肛门切除的良性肿瘤、Tis与T1期肿瘤,也可尝试行NOSES。NOSES相对禁忌证有手术标本较大、患者BMI≥30 kg/m2、肠系膜肥厚等[5]。

同济大学附属东方医院的杨飖等[6]认为,相当部分患者BMI虽然超过了适应证范围,但直肠系膜很薄,这类患者也适合开展NOSES。提示NOSES的适应范围不是教条刻板的,需要术者认真探查腹腔及标本取出通道的情况,合理选择[6]。结合笔者的临床经验及对大量文献的总结,笔者认为,NOSES患者的选择主要依据以下四点进行综合判断:肿瘤大小、手术标本的脂肪分布情况、自然腔道的条件、术者开展NOSES的经验。临床上右半结肠癌患者开展NOSES,因取出的标本组织较多,脂肪肥厚,手术难度较大。如果肿瘤大小适宜,患者自然腔道条件较好,对于有丰富NOSES经验的手术团队而言,NOSES通常可成功开展。综上,NOSES患者的选择,需要医生在实践中多总结,灵活把握手术适应证,在保证手术安全的前提下做出合理选择[7]。

3 NOSES的技术难点与争议

3.1 无瘤原则的把握

根据标本取出方式,NOSES分为三类:外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式。下面将分别探讨以上三种术式如何更好地把握无瘤原则。(1)外翻切除式:即在腹腔内离断标本上缘,随后经自然腔道将标本外翻至体外,在体外直视下切断标本下缘。该术式易因以下两点造成肿瘤的播散转移,一是在外翻过程中,肿瘤受到挤压可能导致肿瘤细胞脱落至黏膜面,离断肿瘤时闭合器容易将脱落的肿瘤细胞钉入组织中造成切缘的种植转移。二是因为标本未完全离断,挤压过程中可能有肿瘤细胞逆行入血,从而造成肿瘤的血行播散。因此标本翻出后应使用大量碘伏水彻底冲洗肠腔黏膜面。此外还应严格把握肿瘤大小,通常要求肿瘤直径不超过肠管周径的1/3。同时会阴组医生应充分扩肛,可扩至四指,以减轻肿瘤在拖出过程中受到的挤压,标本袋中涂抹润滑油也可使标本更加顺利地取出[8]。做到以上几点可减少肿瘤脱落与转移的风险。(2)拉出切除式:即在腹腔内将肿瘤下缘离断后经自然腔道拉出,在体外直视下离断肿瘤上缘。与外翻切除式相同,因肿瘤上方血运未完全离断,因此经肛门拖出的过程中肿瘤易受到挤压造成血行播散。同时部分肿瘤细胞也会因挤压脱落至黏膜面造成播散。与外翻切除式相比,该术式肠管黏膜面未外翻,因此黏膜面冲洗困难。因此该术式对肿瘤组织大小、自然腔道的条件要求更高,这样才能符合无瘤原则。(3)切除拖出式:即在腹腔内将肿瘤的上下缘离断后经自然腔道拖出,因为病变肠管在腹腔内已完全离断,因而标本拖出时不存在肿瘤因受到挤压而逆行入血造成播散的风险[9]。此外,使用标本保护套构建起无菌无瘤通道也可有效减少肿瘤播散的风险[10]。与前两类手术方式相比,切除拖出式可更好地实现无瘤原则,又因为该术式适于高位直肠及各部位结肠肿瘤,适用范围更广,因此在临床上被更多地应用。

3.2 无菌原则的把握

3.2.1术前准备

NOSES患者术前应进行充分的肠道准备及自然腔道准备。一是肠道准备,包括机械性肠道准备、抗生素准备[11]。与结直肠癌快速康复患者的术前肠道准备不同,NOSES因术中敞开肠管,为避免术中肠液流出造成腹腔污染,机械性肠道准备尤为重要。术前要求患者在机械性肠道准备后能排出淡黄色完全无渣液体。此外,NOSES肠道准备的时间较普通结直肠癌手术要早,确保手术时肠腔内液体已完全排出。近年,结直肠癌的术前肠道准备中,抗生素已基本弃用。因NOSES术中很难完全避免肠液流入腹腔,口服抗生素进行肠道准备可使肠腔内的细菌数量大大降低,从而减少术中腹腔感染的可能,因此NOSES术前还需应用抗生素进行肠道准备。二是自然腔道的准备,经阴道取出标本时应予以阴道灌洗[12]。

3.2.2术中无菌操作要点

(1)术中预防性使用抗生素,尽量减少打开肠管的暴露时间;(2)打开肠管前将拧干的碘伏纱条预先放入腹腔;(3)肠管打开后腹腔内的纱条经自然腔道取出,不再经Trocar取出[13];(4)术中助手吸引器配合,及时吸净漏出的肠管内容物;(5)经肛门碘伏水冲洗;(6)用碘伏蒸馏水充分浸泡并冲洗术野[10];(7)戳卡孔的冲洗,既可减少术后切口感染,又可降低脱落肿瘤细胞种植的风险。

3.2.3术后处理方法

对可能发生腹腔或切口污染的患者,术后可预防性使用抗生素。多项研究显示,NOSES术后腹盆腔冲洗液中的细菌培养阳性率为0～34.4%,而常规腹腔镜手术为2.9%～32.6%,两组差异无统计学意义。同样的,NOSES术后腹盆腔冲洗液中的肿瘤细胞阳性率为0～7.3%,常规腹腔镜手术为0～9.0%,两组差异无统计学意义[14-17]。此外,国内外很多研究均表明,只要严格掌握手术适应证,做好术前准备,术中精细操作始终严格遵守无菌无瘤原则,NOSES完全可达到无菌、无瘤的要求。

3.3 消化道重建

完全在腹腔镜下进行消化道重建是NOSES的一大难点,与传统腹腔镜手术相比,技术难度大,学习曲线长,对外科医生提出了更高的要求[5]。吻合口并发症会对患者术后恢复及肿瘤的进一步治疗造成很大影响,因此是胃肠外科医生最需避免也最担心的并发症。吻合口并发症主要有吻合口漏、狭窄及出血[18]。NOSES的消化道重建方式主要有三种:完全腹腔镜肠管侧侧吻合、借助自然腔道的吻合器端端或侧侧吻合、手工缝合吻合[19]。术者应根据肿瘤大小、浸润深度、标本组织的厚度及患者体型等灵活选择吻合器及恰当的重建方式。

吻合前还需注意肠壁的血运、吻合口的张力、吻合口有无狭窄、周围有无污染、系膜有无扭转等。游离肠管时不要暴力拉扯肠管,以免损伤系膜血管导致吻合肠管缺血坏死[19]。裁剪系膜时应垂直于肠管裁剪,这样可更大程度地保证肠管血供。吻合前预先判断吻合口张力,将拟吻合肠管的近远端拉进、靠拢进行张力判断,确定离断点后用钛夹标记,避免吻合后张力过大。吻合后再次确认吻合口无漏、出血等情况,检查方法有充气注水试验、术中肠镜检查等[5]。最后还需在吻合口旁放置引流管,保持引流通畅[5]。由于传统直肠乙状结肠端端吻合方式在2个枪钉重叠区域会出现“危险三角”,这会增加术后吻合口漏的发生风险。郑州大学第一附属医院的米纪元等采用一种新的吻合方式,即“类储袋式端侧吻合法”,不会出现“危险三角”,而且还会降低低位直肠吻合口后壁的张力,减少了吻合口漏的发生[20]。此外,有学者通过实践证明,术后常规留置肛管也可减少吻合口漏的发生[21]。

3.4 手术标本的取出

经自然腔道取标本是NOSES的特色也是难点与争议所在。标本取出应严格遵循无菌无瘤原则及肿瘤功能外科原则、损伤效益比原则。首先,我们应按照适应证与禁忌证选择适合行NOSES的患者。其次,术中应充分游离肿瘤所在肠管,使之足够长、足够松弛。再者,使用合适的工具扩张自然腔道。必要时使用润滑剂润滑自然腔道,使标本的取出更加方便[19]。

标本的取出方式主要有三种:经直肠断端取标本、经直肠切口取标本、经阴道切口取标本。经直肠断端取标本无需增加额外切口,降低了术后肠瘘的风险,是首选的标本取出方式。对于经肛门取出标本是否损伤肛门功能这个问题,Wolthuis开展了一项前瞻性随机对照研究,对比了开展NOSES与常规腹腔镜手术的结直肠癌患者的术后便失禁评分及最大肛压,结果显示,两组差异无统计学意义[22]。《专家共识(2019版)》指出,标本取出阻力较大时,可使用肌松药降低肛门括约肌张力[5],而且取标本时对肛门是一过性的扩张,持续时间非常短暂,基本不会对肛门功能造成影响。术中使用大量碘伏冲洗肠管、肛门,也可达到无菌、无瘤原则的要求。经阴道取出标本,因为路径“特殊”而备受争议,实际上由于阴道具有良好的延展性,且阴道后穹隆与直肠子宫凹陷在解剖上紧密相邻,切开阴道后穹隆可使腹腔与外界直接相通,十分适合标本的取出,而且阴道血运丰富,利于切口的愈合,修复后不会影响阴道的正常功能[23-25]。

4 展 望

NOSES作为微创外科领域一颗闪亮的新星,自诞生到现在经过了20多年的发展。NOSES代表着外科领域对不断更新技术、减少手术创伤、减轻患者痛苦的目标的向往。多项研究表明,与传统开腹手术、腹腔镜手术相比,NOSES短期具有术后疼痛评分较低、切口并发症较少、术后康复快、美容效果好等优势,长期疗效也与其他手术方式无明显差异。目前腹腔镜设备、技术均在不断发展,如3D高清系统、达芬奇机器人、人体工程学定位等,这使得术中操作越来越灵活精细,可在狭小的空间内完成更复杂的手术,术后并发症越来越少,展现出NOSES适于临床的巨大潜力[26-27]。然而,NOSES目前尚处在发展阶段,存在许多争议与局限性,这些问题也正是我们今后的研究方向,我们应正视并努力探索、解决这些问题。相信在一代又一代外科人矢志不渝的努力下,NOSES会不断被完善,并得到越来越多的临床应用。