应用细胞免疫治疗肝细胞癌的研究

蒙建源，朱刚健

（梧州市工人医院普外科一区，广西 梧州 543000）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝癌的主要组织学亚型，其发病率占原发性肝癌的90%，且死亡率居高不下，是导致我国居民死亡的重要病理原因之一[1]。目前，HCC 的治疗方案多集中在手术切除、肝移植、经导管动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE）及放、化疗等方面[2]，但上述治疗方法仍无法完全解决复发率高、远期生存率低等问题，基于此，细胞免疫治疗等新型方案已成为当前HCC 治疗的研究热点之一[3]。近年来，随着相关临床试验的广泛开展，细胞免疫疗法在实体瘤治疗中已初现成效。在此，本文现对HCC 细胞免疫治疗的研究进展作一综述，旨在为该病治疗提供更多的理论思路与循证依据。

1 肿瘤疫苗

肿瘤疫苗属于抗原依赖性免疫治疗措施，主要是将肿瘤细胞、肿瘤抗原、肿瘤相关蛋白或多肽的表达基因接种至患者体内，以激活其自身免疫系统，诱导免疫应答，促使机体产生持续性抗肿瘤免疫反应，进而达到治疗目的[4]。现阶段，HCC 肿瘤疫苗主要包括以下几类。

1.1 多肽疫苗 多肽疫苗可利用肿瘤相关抗原（tumor-associated antigens，TAAs）或肿瘤相关肽（tumor-related antipeptide，TUMAP）呈递至主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）诱导的抗肿瘤免疫反应，促进肿瘤特异性T 细胞的活化与增殖，发挥抗肿瘤作用[5]。现阶段，用于HCC多肽疫苗的TAAs 和TuMAP 主要包括甲胎蛋白（Alpha-Fetoprotein，AFP）、端粒酶逆转录酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）、黑色素瘤抗原（melanoma antigen，MAGE）、纽约食管鳞状细胞癌1（New York esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-ESO-1）等。此外，近几年来自特殊基因变异的肿瘤新生抗原也逐步应用于多肽疫苗方案中，以上均可诱导抗肿瘤免疫反应，具有良好的特异性、异质性与可识别性[6]。胥冰等[7]对热休克蛋白70（HSP70）-AFP 抗原表位肽疫苗对小鼠H22 肝癌细胞的免疫效应进行了探究，结果证实该衍生多肽疫苗可引发特异性T细胞应答，具有确切抗肿瘤效果。此外，据Yutani S等[8]展开的临床试验表明，GPC3 肽疫苗与MAGE 肽疫苗等多肽疫苗在HCC 治疗中具有确切作用。由此可见，多肽疫苗在HCC 治疗中可发挥良好抗肿瘤免疫疗效。

1.2 树突状细胞疫苗 树突状细胞（dendritic cell，DC）是人体免疫反应的始动因素，其抗原递呈能力强，可摄取肿瘤抗原，加工后形成肽段，以“抗原肽-主要组织相容性复合体”的复合形式呈递于细胞表面，激活抗原特异性细胞毒性T 细胞（Cytotoxic T lymphocyte，CTL），促使抗肿瘤免疫反应的产生[9]。与此同时，DC 可引导效应T 细胞迁移，使其聚集于肿瘤区域，并维持已趋化效应T 细胞在该区域的长期滞留，以此增强其抗肿瘤免疫反应[10]。此外，DC 可促进多种细胞因子的分泌，通过干扰素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）的释放，抑制肿瘤血管的生成，发挥抗肿瘤作用[11]。Lee JH 等[12]研究发现，HCC 患者在经历过手术切除、射频消融术（RFA）或肝细胞癌经动脉化疗栓塞术（TACE）治疗后，辅以DC 免疫治疗，可明显增强其肿瘤特异性免疫应答，降低肿瘤复发风险。Cao J 等[13]研究指出，在不考虑初始治疗的前提下，HCC 常规治疗配合DC 免疫治疗，可有效改善患者预后，减少肿瘤复发，提高其生存率。综上可知，DC疫苗作为HCC 辅助治疗方式具有较高可行性，另一方面，临床可通过体内抗原特异性T 细胞反应的测量，监测DC 疫苗的抗肿瘤免疫效果，灵活性高。

1.3 DNA 疫苗 DNA 疫苗是通过基因工程技术对TAAs 与肿瘤特异性抗原（tumor speciflc antigens，TSAs）基因进行重新编码形成的治疗方案，导入机体后可促进抗原蛋白表达，诱导机体产生持续性免疫应答，以此发挥抗肿瘤作用[14]。林杰等[15]研究发现，以GPC3 基因为目的基因建构的重组质粒GPC3 DNA 疫苗，在C57BL/6 小鼠体内可诱导抗GPC3 阳性肝癌细胞免疫应答，为HCC 免疫治疗提供了新的思路。由此可见，DNA 疫苗有望成为HCC 免疫治疗的有效方案，具有良好的应用前景。

2 免疫检查点抑制剂

免疫检查点（immune checkpoint，IC）是指免疫细胞上表达并调节免疫激活程度的重要节点，可防止T 细胞过度激活损伤机体组织，具有重要免疫保护作用[16]。但肿瘤细胞中，其IC 受体的表达呈上调趋势，可躲避免疫系统的监测，导致免疫反应的负向调节。对此，临床提出免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）方案，以阻断肿瘤诱导的免疫抑制状态，激活T 细胞对肿瘤细胞的免疫活性，达到抗肿瘤目的[17]。现阶段，治疗HCC 的ICIs 靶点多集中在细胞毒T 淋巴细胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、程序性细胞死亡受体-1（Programmed Cell Death-1，PD-1）与程序性细胞死亡配体1（programmed cell death 1，PD-1）等，除此之外，T 细胞免疫球蛋白粘液素3（T-cellimmunoglobulinandmucin-3，TIM-3）等IC 也受到临床的广泛关注。

2.1 CTLA-4 抑制剂 CTLA-4 可通过与抗原递呈细胞B7-1/B7-2 分子的结合，完成信号传递，进而抑制抗肿瘤免疫应答。基于此，采用CTLA-4 抑制剂可阻断CTLA-4 与B7-1/B7-2 分子的结合，恢复T 细胞活性，发挥其抗肿瘤作用[18]。目前，临床常用的CTLA-4 抑制剂包括伊匹单抗（Ipilimumab）、替西木单抗（tremelimumab）等。其中，伊匹单抗是首个获得美国食品药品管理局（FDA）批准的ICIs 药物，该药为IgG1 kappa 重组人单克隆抗体，可与CTLA-4 结合，阻断其细胞作用，增强T 细胞的激活与增殖[19]。替西木单抗则属于人IgG2 单克隆抗体，可完全阻断CTLA-4 与配体结合，通过多种机制增强T 细胞活性，在抗HCC 试验中取得了显著进展[20]，其临床应用值得期待。

2.2 PD-1 与PD-L1 抑制剂 PD-1 多表达于活化T细胞、B 细胞及巨噬细胞的表面，可与其配体结合，抑制抗原特异性T 细胞活化，当肿瘤细胞表面PD-L1 与免疫细胞表面PD-1 结合时，可造成肿瘤免疫逃逸[21]。研究指出[22]，阻断PD-1 与其受体的结合，可抑制下游信号通路，恢复肿瘤浸润淋巴细胞活力，增强T 细胞对肿瘤细胞的识别与杀伤作用。目前，临床常用的PD-1 抑制剂包括帕博利珠单抗（Pembrolizumab）、纳武单抗（Nivolumab）、卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）、信迪利单抗（Sintilimab）等，PD-L1 抑制剂包括度伐利尤单抗（Durvalumab）、阿替利珠单抗（Atezolizumab）等，以上药物在HCC 治疗中均可表现良好的抗肿瘤活性，且毒性可控[23，24]，具有较高的有效性与安全性。

2.3 TIM-3 抑制剂 TIM-3 在CTL 与辅助性T 细胞1（Helper T cells 1，Th1）上呈高表达状态，可与半乳糖凝集素-9（Galectin-9，Gal-9）进行特异性结合，促进CTL 与Th1 细胞的凋亡[25]。此外，TIM-3 对T 细胞免疫具有一定负调节作用，可抑制其抗肿瘤免疫，促进肿瘤发生发展。基于此，TIM-3 已成为HCC 等肿瘤治疗的重要靶点。汪琦等[26]通过鼠脾细胞与SP2/0 细胞融合及筛定培养后，获得了分泌高效价的抗TIM3 单抗细胞株（FD12），该单克隆抗体对肝癌细胞的增殖具有一定抑制作用，为HCC TIM-3 抑制剂的研发奠定了基础，前景可观。

3 过继性细胞免疫治疗

过继性细胞免疫治疗（adoptive cellular immunotherapy，ACI）是将具备抗肿瘤活性的免疫细胞转输至肿瘤患者体内，以杀伤肿瘤或激发免疫反应，达到抗肿瘤目的[27]。现阶段，ACI 可分为非特异性与特异性两类，前者是采用未经特殊抗原致敏的淋巴细胞注入受体，以获取对多种抗原的细胞免疫能力，后者则是采用已知抗原致敏淋巴细胞注入受体，以获取对该抗原的细胞免疫能力。早期多以非特异性ACI 方案为主，包括自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）等，此类方案辅助治疗HCC 的研究较多，疗效确切，但特异性通常较差[28]。基于此，特异性ACI 的研究备受关注，现以嵌合抗原受体T 细胞（Chimeric Antigen Receptor T-cell，CAR-T）及T 细胞受体修饰T 细胞（T cell receptor-engineered T cell，TCR-T）为主要研究热点，随着相关试验的逐步开展，其临床疗效初步展现，为HCC 治疗领域带来了新的希望。

4 细胞因子

细胞因子是由免疫系统中多种细胞合成分泌的可溶性信号蛋白，包括干扰素（interferon，IFN）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白介素（interleukin，IL）、集落刺激因子（colony stimulating factor，CSF）等，可调节免疫应答，促进HCC 细胞等肿瘤细胞的凋亡。据Kalathil SG 等[29]研究发现，由CD8+Ki67+T 细胞分泌的TNF-γ 有助于延长HCC 患者的无进展生存期与总生存期。同时，辛梦等[30]研究指出，HCC 患者经TACE 术治疗后，辅以IFN 治疗可增强其免疫功能，提高近期疗效，延长总生存期，安全有效。由上可知，细胞因子作为HCC 辅助治疗药物，有利于改善患者预后，具有确切疗效。

5 溶瘤病毒与溶瘤细菌

溶瘤病毒可裂解肿瘤细胞，诱发并增强机体对肿瘤的特异性免疫应答，同时增强其他抗肿瘤药物的效果，且不影响正常细胞的生长，具有特异性强、疗效显著、副作用小等优势[31]。目前，用于HCC 治疗的溶瘤病毒主要包括腺病毒、痘病毒及疱疹病毒等，在肿瘤联合免疫治疗中具有显著疗效。溶瘤细菌主要是通过基因工程手段构建编码的减毒沙门菌，可靶向作用于肿瘤细胞，通过消耗甲硫氨酸，破坏肿瘤内环境，促进肿瘤细胞凋亡[32]。现阶段，溶瘤病毒与溶瘤细菌在HCC 治疗中尚处于临床早期阶段，作为一种新型肿瘤免疫疗法，具有较大应用潜力。

6 总结

近年来，随着研究的不断深入，用于HCC 的细胞免疫疗法取得了较大进展，以肿瘤疫苗、ICIs、ACI、细胞因子、溶瘤病毒与溶瘤细菌为代表的免疫治疗展现出了良好前景，大大提升了患者的临床获益。此外，大量研究指出，相较于单一免疫治疗，多种免疫疗法的联合应用，或系统/局部疗法与免疫疗法的联合应用，可发挥更为理想的抗肿瘤作用。在此背景下，进一步了解免疫治疗的分子生物学机制，开发新的免疫治疗药物，并合理设计免疫治疗与现有疗法的综合应用，是未来HCC 治疗的重要发展趋势。