精准肝切除时代下肝脏切面的选择

牟晓峰，王毅军

(天津市第三中心医院肝胆外科，天津 300170)

自董家鸿教授提出精准肝切除（precise liver resection）的理念后，我国肝脏外科已逐渐进入了精准肝切除的时代。精准肝切除旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。其包含精确的术前评估、精密的手术规划、精工的手术操作以及精良的术后管理[1]。而在手术操作中，尤其是针对肝癌患者，术中肝脏切面的选择仍是困扰肝脏外科医生的难题，目前应用的主要方法有术中触诊法、术中超声引导、以肝静脉为导航的肝实质离断法、选择性肝门阻断及目标肝段的门静脉染色法、吲哚菁绿染色法及基于肝脏流域学说下的肝实质离断法，本文现就上述判断方法进行综述，旨在为该病的手术治疗提供参考。

1 术中触诊

延肿瘤边缘切除是比较传统的方法，术中通过对肝脏及肿瘤的视觉观察及手部触诊来判断肿瘤的位置、边界进行切除。但此法对于位置深、未突出表面的肿瘤，或肿瘤较小、患者肝硬化导致肝脏质地硬、多发肝硬化结节等，都会影响医生对肿瘤确切位置的判断。此外，质地较软的肝脏良性肿瘤依据术中触诊来确定具体位置也非常困难[2]。我国肝癌患者多有肝炎史，85%以上具有不同程度的肝脏硬化[3]，位于肝脏内部直径5 cm 以下的小肝癌通过视、触的方法定位极其困难，而对于2 cm 以下的微小肝癌通过此法判断位置更加困难。虽然术中的肿瘤触诊是肿瘤外科手术中重要的探查方式，但该法受患者肝脏因素、肿瘤大小和位置因素，以及外科医师经验因素干扰较多，单纯依赖此法切除肿瘤有导致术中切入肿瘤内部、术后病理学诊断切缘阳性等可能。

2 术中超声

术中超声（intraoperative uhrasonography，IOUS）技术于上世纪60 年代已应用于临床，该技术已被众多的外科医师学习接受，并开展于外科工作中[4，5]。术中超声在肝肿瘤外科治疗中主要可发挥以下作用：①可以针对术前诊断时未明确的微小病灶进一步诊断，且可以针对微小的病灶来进行更加准确的定位，目前有文献报道术中超声可识别的病灶大小最小直径为2 mm[6]；②可以协助判断肿瘤侵袭的范围，能够检查肿瘤与主要管道如血管、胆管、甚至分支管道的关系；③可于超声引导下进行肿瘤的射频消融或微波治疗[7-9]。随着科技的进步，超声设备、高频率探头的发展和使用，已有文献报道IOUS 对直径＜1 cm 病灶的敏感度可达到90.7%[10]。因此，应用IOUS 后肝癌切缘的阳性率和术后肝内肝癌复发率均低于未应用IOUS 者[11]。IOUS 的局限性：在精准肝切除的时代下，对于肝段的解剖已深入到门静脉供血的流域，对于多肝段或单个肝段的切除，超声仍只能依靠传统的门静脉、肝静脉的解剖关系于肝表面的投影来判断肝段边界，且超声探头于肝中表面多个不同位置均可定位同一目标血管，因此会造成对肝段边界标记不精准、不客观。所以该项技术对于IOUS 的操作者有较高要求，需对肝脏内、外的解剖均有较深刻的认识水平，能熟练结合肝脏的解剖与超声应用的技术。

3 以肝静脉为导航的肝实质离断

Makuuchi M 教授认为[12]肝静脉的显露是肝切除术的精华。肝静脉贯穿于各肝段之间，其在肝内的走行路径与缺血肝段的分界面毗邻，且肝静脉的间隙为一个相对无血管区域，其内不存在Glisson 系统分支。延该间隙进行肝实质的离断可以明显减少出血，是较为理想的肝段解剖界线。肝静脉亦是肝脏天然的解剖标志，循肝静脉路径离断肝实质可作为一种术中导航方式，避免在离断肝实质深部时发生迷路、偏移等现象，可以避免损伤肝内Glisson 蒂和影响残余肝脏的静脉回流[13]。亦有研究表明[14]，以肝中静脉为导航的肝实质离断可显著减少肝门部胆管癌患者的病死率。还有研究表明[15]，以肝中静脉作为导航路径的肝切除虽未能显著改善总体预后，但却明显降低了肝癌的早期复发（术后1 年）风险，尤其是肝脏切缘附近的肿瘤复发。但暴露肝静脉本身亦存在一定风险，在暴露肝静脉的过程中，容易导致肝静脉的破裂出血，从而增加出血量及手术时间的延长，术中使中心静脉压（central venous pressure，CVP）降低至≤5 cmH2O 的低中心静脉压技术可明显的减少肝切除术中的肝静脉出血。

4 选择性肝门阻断及目标肝段门静脉染色

对于预切除的目标肝脏行选择性肝门阻断后，可延肝脏表面的缺血线来进行肝实质离断。此法优势为于第一肝门解剖肝蒂较为简单，并可减少保留侧肝脏的缺血再灌注损伤。但在肝硬化严重时、黄疸时，肝脏表面缺血线不明显，且如进行单个肝段切除，目标肝段肝蒂解剖位置深，解剖困难。尤其在进行肝实质深部离断时，由于缺血线仅仅于肝表面出明显，没有内部导航指引，切肝路径容易偏航。Makuuchi M 等[12]将术中超声定位后向选择的目标肝段的门静脉进行穿刺后给予注射美蓝使目标肝段被染色，其表面肝脏呈地图样蓝染，用以着色边界的标记，再结合术中超声技术实施解剖性肝段切除。为克服该染色法在肝实质中持续时间的较短，进入肝实质后边界不清。蔡守旺等[16]对此项技术进行了进一步的优化，提出了持久美蓝染色精准肝段切除技术，即解剖出目标肝段的门静脉后，直视下推注数毫升美蓝溶液后给予结扎目标肝段的入肝血流，避免血流持续冲刷，使靶向肝段能相对持久地显示蓝染的状态，以便导航深部肝实质切除。但此两种方法在在手术中均为肝脏表面染色边界明显，深部肝脏染色效果欠佳，容易导致“迷路”现象。

5 吲哚菁绿染色法

吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）主要由肝细胞摄取，通过毛细胆管上的载体系统进行排泄，且在其排泄后不参与到肠肝循环[17]。在正常的肝脏组织中，ICG 入血后可以被肝脏细胞快速的摄取，予以外源光的激发后能够显示荧光现象，在经胆道系统排泄后，荧光现象也随之渐渐的消退。尤其在目前快速开展的腹腔镜手术上得到了很好的应用。ICG 最大的优势是被荧光染色后的肝段效果显著，肝脏表面及肝实质内部均可表现出与未染色的肝脏显著的荧光差异，从而可以在离断肝实质深部时避免迷路，且能实现肿瘤与正常肝脏组织的对比成像，可随荧光边界做为明确的引导目标[18]。亦可用反染的方法进行特殊肝段的切除。但在肝硬化患者中，部分肝硬化结节可能与小肝癌染色效果相似[19]，产生混淆，并且因肝脏的交通支、侧支循环等导致的二次循环分布，可能导致部分肝脏区域差异下降。另外ICG 的显象效果亦受肝功能情况、静脉癌栓、胆道梗阻等多因素的影响。

6 基于肝脏流域学说的肝实质离断

近年来随着对肝脏解剖更深入的研究及认识，对于肝切除已逐渐从解剖学的理解到功能学的重视，传统Couinaud 八段法亦存在较多的争议。Couinaud 分段法为门静脉左右支与主肝静脉把肝脏分为八段，仅为解剖学分段，而实际临床工作中也能观察到肝脏血管与染色边界不在同一平面的情况。如半肝的切除，结扎一侧肝蒂后的缺血线或半肝的荧光染色边界，与肝中静脉常不处于同一平面。Makuuchi 教授定义的解剖性肝切除中，对肝脏断面具有重要意义的肝静脉予以显露，而目前的肝脏流域学说则更强调以门静脉供血区域为切除目标、目标肝段肝脏供血区域的完整切除，而不是刻意暴露肝静脉。刘荣教授提出的另一种流域学说与以上的流域学说略有区别，认为肝段的流入、流出道均不是由单一肝蒂供给或单一肝静脉引流，而是由该肝段附近的肝蒂及肝静脉共同提供流入、流出道，更强调“流”的特点。如结扎一侧肝蒂后缺血线位置的变化，TACE 给予肿瘤供血血管栓塞后新生血管的形成，对于肝脏的解剖更强调“区域”而非“肝段”[20]。并且认为肝段并非为独立的单元结构，在肝段的出、入肝血流改变后，该肝段的流入、流出道也会随之发生迅速且明确的变化，各肝段及血管间，以及肝周的韧带和神经结缔组织内亦存在着较为复杂的潜在的相关交汇的通路[21，22]。因此，该学说针对传统的手术风险更大、操作过程更复杂的解剖性肝切除[23]，尤其目前诸多单位进行的复杂的、精细的解剖标志显露肝切除手术提出了疑问[24-26]，此学说更强调切缘的重要性，而非一味的追求显露肝静脉，但对该学说的认可及应用仍需进一步的临床研究佐证。

7 总结

肝脏外科已进入到精准肝切除的时代，从对解剖的认识，剩余肝脏体积的保留到对功能的重视；从开腹的、失血多的高风险手术，到腹腔镜、机器人下的更精细化的手术，肝脏外科对肝切除手术的研究和理解仍在不断探索、学习。而在肝切除术中，如何选择断肝平面，不可一个模式、一概而论，应采取个体化方案。上述方法均有其利弊，肝脏外科医师应掌握多种方式方法，在手术中综合判断甚至联合应用。如循肝中静脉行半肝切除的方式，虽在肿瘤学意义上有待研究，但其天然的路标作用可用于无荧光技术的单位来施行半肝切除术中的断面判定；在无条件行超声引导下门静脉穿刺的情况下，亦可选择目标肝段门静脉的结扎、染色；而在因肝功能差、严重肝硬化等情况下导致的吲哚菁绿染色效果欠佳、范围不准确时，可施行延肿瘤边缘联合术中超声的方法施行断肝切面的判定。对于肝功能差、剩余肝体积较少的情况，盲目的追求显露肝静脉的解剖性肝切除会造成术后肝功能不全的风险，此种情况选择超声引导下或单纯延肿瘤边缘切除，保证足够的肝体积是防止术后肝功能衰竭的手术方式。流域性肝切除的部分理念也与解剖性肝切除的要求不相符，在临床工作中也在逐渐的探索新学说，不断的对既往的理念提出新的挑战和探索。总之，对于肝脏肿瘤的切缘问题还在不断的探索，对于肝切除术中切除边界的判定方式虽有多种，但肝脏外科医生不能固化思维，应掌握多种方式，对不同的患者采取个体化的手术方式，最终目标仍为完整去除病灶的同时最大程度的保留剩余肝脏的功能，并且进一步的在切除与保留间做平衡，取舍，以及进一步的探索。