妊娠期糖尿病发病因素及其产科并发症研究

王翠静，朱艳红，刘凤芝

(天津市蓟州区中医医院产科，天津 301900)

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕期女性特有的代谢障碍性疾病，多发展于妊娠中晚期，可影响母体糖脂代谢，易引发多种产科并发症，是导致剖宫产及不良妊娠结局的重要原因之一[1]。目前，妊娠期糖尿病的病因尚不完全明确，其发病机制多与葡萄糖需求量、胰岛素分泌及胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）之间的相对平衡存在密切相关[2]。当机体处于妊娠期，其雌激素、孕酮及皮质醇水平将逐渐增加，可破坏葡萄糖-胰岛素平衡，致使妊娠期糖尿病形成。病因则多与基因、肥胖、胎盘功能及年龄等因素有关，可造成母体代谢紊乱，同时影响胎盘的脂质转运，对母婴安全及妊娠结局均存在较大威胁[3]。本文对妊娠期糖尿病及产科并发症的研究进行了阐述，旨在为该病防治及改善临床妊娠结局提供理论参考。

1 妊娠期糖尿病发病因素

妊娠开始后，胎儿需通过胎盘从母体获取葡萄糖作为能量来源，其需求量将随着孕周的增长而增加。与此同时，妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率也随之增加，但肾小管对糖的再吸收率并无明显变化，由此可造成机体排糖量增加[4]。妊娠中晚期机体排糖量不断增长，但胰岛素敏感性逐渐下降，为了补偿妊娠期间的胰岛素抵抗，其体内需保证充足的胰岛素分泌，以维持正常的糖代谢状态，当胰岛素水平不足以维持胰岛素抵抗的代谢压力时，其机体将无法代偿这一生理变化，由此可导致血糖升高，引发妊娠期糖尿病[5]。其中，胎盘激素、脂肪细胞、炎性因子等胰岛素拮抗物质的增多，可降低机体对胰岛素的敏感性，是造成孕期胰岛素分泌不足的主要原因[6]。而以下因素则是导致上述病理过程的常见病因。

1.1 遗传 妊娠期糖尿病是与遗传密切相关的自身免疫性疾病，部分患者家族史中通常存在糖尿病母系遗传情况，具有显著的遗传异质性。此外，研究发现[7]，妊娠期糖尿病患者可出现人类白细胞抗原（human lymphocyte antigen，HLA）、葡萄糖激酶（glucokinase，GK）等基因多态性的异常表达。其中，HLA 是参与机体特异免疫识别及免疫应答的重要成分，其基因异常表达可影响胎儿先天抗原对母体的致敏作用，致使母体抗B 淋巴细胞抗体（anti-B lymphocyte antibody）减少，导致母婴间免疫不平衡，进而引发妊娠期糖尿病[8]。GK 则是调节血液葡萄糖的重要物质，其T 等位基因可能与妊娠期糖尿病的发生有关，且GK 基因259 位点单核苷酸多态性在该病的遗传易感性中具有重要作用[9]。以上均是导致妊娠期糖尿病发病的危险因素。

1.2 肥胖 肥胖是导致机体代谢紊乱的重要危险因素，且与胰岛素抵抗的产生存在密切相关。存在肥胖现象的孕妇，其脂肪细胞数量及大小均明显增加，且脂肪组织亦可出现功能性改变，易引起促炎细胞因子增加，造成巨噬细胞浸润，导致胰岛素敏感性降低，最终引发妊娠期糖尿病等并发症，对其妊娠结局具有严重影响[10]。李艺等[11]报道指出，母体孕前体重指数（BMI）与妊娠期糖尿病患者的糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）及胰岛素抵抗呈正相关，高BMI 是妊娠期糖尿病的独立危险因素。丁冰杰等[12]研究显示，孕前超重/肥胖孕妇的妊娠期糖尿病发病率较高，其体内脂肪的积聚可加重胰岛素抵抗，这与脂肪组织分泌的瘦素（Leptin）及C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平的增高存在密切相关。以上可知，肥胖可通过影响机体胰岛素抵抗，增加妊娠期糖尿病的发生风险。

1.3 胎盘功能 胎盘属于多功能器官，可充当胎儿的营养传感器，控制母婴间营养物质的转运，调节其营养转运能力，为胎儿生长发育提供有利条件。同时，胎盘可作为一种内分泌器官，分泌多种激素与细胞因子，以维持机体的妊娠生理状态。在此过程中，葡萄糖作为胎盘的主要能量底物，母婴间葡萄糖的交换对胎儿存活具有关键作用[13]。为满足胎儿的营养需求，母体葡萄糖代谢不断加强，其血糖亦随之升高，高血糖状态可引起胎盘葡萄糖转运及葡萄糖转运蛋白（glucose transporter）活性失调，导致妊娠期糖尿病的形成[14]。此外，高血糖还可引起基底膜上葡萄糖转运蛋白1（glucose transporter 1，GLUT1）表达的增高，导致葡萄糖摄取量增加[15]。同时，高血糖还可引起胎盘促炎细胞因子的过度表达，导致母体胰岛素抵抗加重，致使妊娠期糖尿病产生。

1.4 其他 既往研究认为，我国女性最佳生育年龄为24～29 岁，随着年龄的不断增长，其生理妊娠条件大幅减弱，且胰岛B 细胞功能逐渐衰退，妊娠糖尿病风险随之增高。王燕等[16]研究显示，妊娠期糖尿病发病可受多种因素的影响，其中年龄、家族糖尿病史、臂围过大等均是其常见独立危险因素。除此之外，潘旭等[17]研究指出，孕次≥3 次、产次≥3 次、流产次数≥2 次、高能量摄食及饮食不规律等也是妊娠期糖尿病发生的重要危险因素。综合以上研究可见，妊娠期糖尿病的发病因素较多，其早期筛查及管理至关重要。

2 妊娠期糖尿病与产科并发症的关系

妊娠期糖尿病患者体内代谢紊乱，若血糖控制不佳，易导致多种孕期并发症的出现，对其母婴结局具有较大影响。现阶段，妊娠期高血压综合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH）、羊水过多（hydramnios）、胎膜早破（premature rupture of membranes）、巨大儿（fetal macrosomia）、胎儿窘迫（fetal distress）等均为妊娠期糖尿病患者的产科并发症。

2.1 妊娠期高血压综合征 高血糖可影响患者的脂质代谢，导致全身内皮炎症及血脂异常，引起内皮细胞受损，进而刺激血小板，造成血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的大量释放，可增加妊娠期高血压的发生风险[18]。其中，血管内皮细胞损伤是妊娠期高血压发病的重要环节，多伴有血管内皮增厚、管腔变小等情况，可影响血管弹性，造成容量负荷，引起血压升高。此外，妊娠期糖尿病还可影响体内离子的交换功能，促进细胞外Ca2+内流，致使血清Ca2+水平下降，诱发妊娠高血压疾病[19]。另一方面，Ca2+内流可在一定程度上增加胰岛素生长因子（insulin like growth factor，IGF）的效应因子，导致子宫平滑肌细胞增生，造成血管平滑肌肥大，导致血管阻力增加，引发妊娠期高血压[20]。吴祝如等[21]研究表示，妊娠期糖尿病患者血糖水平的升高，可增加其妊娠期高血压疾病的发生风险。可见妊娠糖尿病是导致妊娠期高血压综合征出现的重要原因之一。

2.2 羊水过多 羊水过多是妊娠期常见并发症，可引起宫缩、呼吸困难、心功能不全等表现，易增加产妇的早产风险，且对胎儿健康具有较大威胁。Sunar L等[22]报道显示，相较于正常妊娠女性，妊娠糖尿病患者的羊水过多及巨大儿风险明显更高。机体高血糖水平，可在一定程度上影响体内渗透压，致使母体葡萄糖大量转移至羊水，形成高渗状态，进而刺激羊膜组织，导致羊水的大量分泌[23]。与此同时，母体葡萄糖可被不断输送到胎儿体内，导致胎儿体内渗透压增高，引起渗透性利尿，最终形成羊水过多[24]。Bakhsh H 等[25]研究指出，妊娠糖尿病是引起羊水疾病的重要危险因素。综合可见，羊水过多是妊娠糖尿病患者的常见并发症之一，其发病与妊娠糖尿病存在密切相关。

2.3 胎膜早破 胎膜早破是导致早产的关键原因，亦是威胁母婴健康的重大隐患，对产妇及胎儿均具有严重影响。Bouvier D 等[26]对6968 名孕妇的胎膜早破危险因素及结局进行了分析，结果显示，妊娠糖尿病是引起胎膜早破的危险因素，其结局与早产有关。分析认为，感染是造成胎膜早破的常见原因之一，而妊娠糖尿病患者的代谢状态多不正常，可进一步影响体内白细胞代谢，导致白细胞功能缺陷，增加患者的感染风险[27]。与此同时，机体感染可造成炎症介质的大量释放，导致体内炎症加重，其白介素-6（interleukin 6，IL-6）、CRP 等炎性因子水平的升高，可促进间叶细胞中蛋白溶解酶的释放，致使羊膜组织溶解，出现胎膜早破[28]。此外，羊水量的增多可增加胎膜张力，导致胎膜早破的发生。以上均可表明，胎膜早破的发生与妊娠糖尿病存在显著相关。

2.4 巨大儿 巨大儿是指出生后1 h 内体重大于4000 g 的新生儿，是产科常见并发症之一，可导致分娩创伤及难产等不良情况，增加产妇的剖宫产风险[29]。杨洁等[30]研究发现，妊娠糖尿病孕妇的血糖及血脂水平均高于非妊娠糖尿病孕妇，其妊娠糖尿病与血糖、血脂水平均是导致巨大儿形成的重要因素。且王润秋等[31]研究证实，妊娠糖尿病患者的脂代谢紊乱可增加其巨大儿风险。究其原因，妊娠期糖尿病患者的糖代谢异常状态，可增强母体对胎儿的葡萄糖输运，在此过程中，胎儿可通过对胰岛素分泌的调节，增强其葡萄糖代谢，促使生长激素分泌，最终形成巨大儿[32]。综上可知，妊娠期糖尿病是引起巨大儿的重要原因之一。

2.5 胎儿窘迫 胎儿窘迫是临床剖宫产的主要适应症，多发生于妊娠后期及临产过程中，易危及胎儿生命健康。Castelijn B 等[33]研究指出，与健康孕妇对比，妊娠糖尿病患者的胎儿窘迫风险明显增加。分析认为，妊娠糖尿病患者血糖水平异常，为了完成胎儿糖分的代谢，其胰岛素分泌随之增加，致使整体代谢水平提升，大大增加了胎儿对氧的需求量，当体内氧浓度无法满足其代谢需求，可引发慢性酸中毒，形成胎儿窘迫[34]。此外，妊娠糖尿病引起的高渗状态，可影响机体血液循环，并牵连其脐带血管，导致胎儿血液循环异常，引起胎儿缺氧，致使胎儿窘迫[35]。可见，胎儿窘迫的发生与妊娠期糖尿病存在较大关联。

3 总结

娠期糖尿病为产科常见病之一，其发病多与体内葡萄糖-胰岛素平衡的破坏有关，而基因、肥胖、胎盘功能及年龄等均是导致妊娠期糖尿病形成的重要危险因素。随着病情进展，患者代谢紊乱加重，其高血糖环境可引发多种产科并发症，包括妊娠期高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、胎儿窘迫等，不仅影响着母体健康，且对其围生儿安全造成了较大威胁。基于此，临床需定期开展孕期血糖相关指标的监测，以实现疾病的早期诊断与预防，减少产科并发症的发生，最大限度保证母婴安全，改善妊娠结局。