浅析DRGs对医疗机构医保管理模式的影响

疾病诊断分组（diagnosis related groups，DRGs）是20世纪60 年代美国耶鲁大学Robert Fetter 教授团队研发出的一种住院病例管理技术，主要用于对医院管理效果的评估，医疗服务治疗的监管；1983 年被美国联邦政府用于支付医疗机构，主要针对需要救助的患者，缩减患者的临床诊疗费用，减轻看病负担；随后，DRGs 在全球迅速传播。2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出全面推行以病种付费为标准的多元复合式医保支付方式，加强对医院基金的预算管理[1]。在部分地区严格按照DRGs 付费方式进行操作，确保医保支付方式改革措施能够贯彻落实。在这种情况下，很多公立医院已经开始大面积的实施DRGs 付费制度，将到院的患者根据年龄、诊断、治疗方式、病症严重程度及预后情况纳入管理体系[2]。但是传统的管理模式无法更好地满足当前发展趋势，而创新医保创新管理，优化内部管理绩效，则是推动其健康发展的关键举措。

1 医保DRGs 付费模式概述

医保支付方式的创新会对医疗服务整体的供给行为造成影响，除此之外，也会对医疗费用和服务质量产生不同程度地导向作用。按照病种进行付费作为当前最常用的一种医保支付方式，主要是对费用的涨幅进行控制，这种情况下就可以避免出现医疗被过度遏制的现象，能够在很大程度上减轻住院患者的医疗负担，提高医保基金的利用价值[3]。

医保DRGs 付费模式在其进行的付费模式以及付款金额等方式主要就是根据疾病的种类和类型的不同进行制定。支付金额以及付费方式就是根据不同的病症类型分析原因再完成不同的定制方案。归根结底，就是因为如今的疾病类型的覆盖面拥有非常大的局限性，并且全部的疾病类型无法做到精准覆盖，且不能完善地控制针对所有疾病的医疗成本。与此同时，有效的价格协调体系也是缺失的，这种付费模式所有效的执行范围也只适合在较小的地区进行。相对于传统的项目付费模式医保的DRGs 的优势非常大，并且还能有效的体现出来。比如能够让医院自主的规范自身行为得到有效的促进，使得医院的服务水准显著提升；还可以让过度的医疗服务相应地降低，这样便能让医疗技术水平的进步得到积极有效的推动。参保者可以明确的使用相关的医疗服务，并且还能与医疗保险相关的协议进行完整地结合起来，减轻负担，医保支付的便捷效果提高的同时也使医患之间的信息透明度与对称度都得到显著的提升[4]。

当然，医保DRGs 付费模式也存在不足之处，即疾病分类法很少重视实际耗费的医疗资源问题，造成相同疾病存在较大的医疗费用差异性，从而较易导致医疗纠纷问题。

2 DRGs 对医疗机构医保管理模式产生的影响

2.1 规范诊断编码和疾病分组

DRGs 付费方式满足医保管理的多方需求，可以提前对事发情况进行预判和控制，可以做到事前的有效控制，并且可以在疾病分组和诊断编码中广泛应用，可以促使其管理系统更加规范、有序[5]。DRGs 付费方式实施的核心就是实现对患者疾病的分类，特别是针对诊断和编码情况，确定其是否正确，是否会对疾病的分组造成影响。虽然病案管理都是由专业的编码员来完成，实现对编码的管理，但是最后在对患者医疗费用进行申报的时候，医保科室的相关人员就需要充分发挥自身主观能动性，全面掌握患者疾病分组和手术编码的具体知识和内容，一定要对医疗费用的申报情况做好管控，将最后的一道防线做好，这对医保审核人员的工作质量和专业素养提出了新的要求和标准。

2.2 持续改进医疗质量管理和规范临床路径

DRGs 付费方式能够起到改变传统管理模式理念和实施内容的情况，促使临床科室在工作中能够自我改变传统观念，依据医疗体系整体的改革，进一步提高医疗质量，同时诊疗流程也可以得到显著地优化，能够在保障医疗水平提高和保障患者治愈的基础上，减轻患者的看病费用[6]。这就需要医保管理人员多与医政管理部门进行有效的结合，实现管理路径优化，规范医疗行为，满足患者需求。站在宏观角度下，DRGs 付费方式也受此影响，能够在很大程度上减少不合理的医疗支出，减轻国家医疗负担。

2.3 推动医院的发展

以往医院医保模式以流水线模式为主，各部门分工非常明确，各部门之间也并未有任何明显的焦急，这种情况下虽然可以实现深度化的管理，但是非常不利于DRGs 付费模式的使用和推广。DRGs 付费模式的实施和推广可以改变传统的医保管理模式，促使各个部门之间可以实现有效地交流和沟通，可以使各部门的业务相互交融，同时也可以在不断发展过程中实现业务上的交叉，增强各部门之间的互动性，对推动医院发展有积极作用。

3 医保DRGs 付费模式下医疗机构医保管理模式创新措施

3.1 重视人的因素

DRGs 付费方式对医疗机构的病案水平和医保精细化管理水平具有较高地要求，人为因素则是实现众多要求的关键措施。对于疾病准确分组，病案首页要按照具体要求规范填写。手术操作编码要保持精准，这些都要求医务管理人员来完成。因此，建议医疗机构在发展过程中要加强对行政部门的管理，积极做好人员配置，加强队伍的梯队建设，定期对相关医务工作人员进行培训和指导，及时有效地对工作人员做出业务和工作指导，保障培训内容与企工作人员及医院发展持有较高的契合度。提升工作人员与医院之间的黏合度，满足二者发展效益。

3.2 加强培训转变观念

以往临床医生都是采用传统的管理理念对患者疾病进行救治和管控，而且也没有重视对患者病历的管控，导致病例填写内容不完善、不规范，而且成本核算工作也没给予高度地重视，导致医务人员初次对其进行管控时，易产生不同程度地抵触心理。当前新型 DRGs 付费方式的大环境下将会进行全方位的推广，这时医疗机构必须要对所有临床科室医务工作者的培训工作进行全面强化，要从根本上打破传统的思维模式，需要全新的管理模式和理念融入医保管理中，促使医务工作人员的工作情况与理念进行融合[7]。固定培训时间，强化医生填写病案信息的能力，提高病案填写的准确性，为后续患者疾病的治疗奠定良好的基础。在疾病治疗的过程中，还需要对患者疾病的情况及诊断结果和方式进行详细地介绍，将合并编码原则，考虑如何选择其他诊断与手术编码，加强培训力度，提高医生的管理能力和沟通能力，使得病案首页填写的重视和监管得到有效的增强。

3.3 注重医院的成本核算以及管控

为了推动医保DRGs 付费模式在医院管理中的应用价值，医院应当针对成本的费用进行更进一步的解析，医院工作人员需要注重对成本的控制和管理，明确影响成本管控的各个因素，并且自主的对降低成本的计划进行分析，要将核心重点放在医院的成本管控工作上，这一系列的成本问题包含了管理与医疗的鉴别。医院需要严格执行成本定价模式，加强成本与信息数据的高度融合，这便会使成本管理的持续性与高效性得到有效的提升，这必定会有效带动医院在市场上的竞争力度[8]。医院必须对患者给予全面性的服务，其中包含低消、有效、高质量等服务，让医院在保障自己经济效益和社会效益的同时，还可以促使自身的医疗服务质量得到显著地提高，以此为来优化医院设施配置，提高社会影响力，同时也可以让患者对医务工作者给予更高的信任度，减少医患矛盾，无形中可以让医务工作者的自信力得到提升，还能让医院的业务水准以及经济收益也持续增长。

3.4 优化和完善病种结构以及准确填制病历信息

医保DRGs 付费模式下，医保机构需要结合患者疾病的严重情况对回款量进行设定，为此，医院需要对疾病的结构进行优化，对疾病的严重程度进行划分和控制，实现对小病更好地优化，同时在医院发展过程中还可以多收治一些病情比较严重的患者，这样就可以提高医院在大病诊治方面的优势，为危重患者或疑难杂症患者提供救治机会，提升自我地位与竞争实力，提高患者的就诊满意度。除此之外，还需要医院提高自身的诊疗能力，确保对一些重症患者可以起到一定的诊疗作用。患者进入医院时，需要对患者的病例信息进行掌握，并做好内部人员信息考核，保障患者信息可以牢牢掌握，对后期疾病的有效治疗具有积极作用，同时也可以降低误填、错填等事件的发生，确保正常收回医保资金程序能够正常进行，降低患者的治疗费用，减轻经济负担。总之，在医保DRGs 付费模式大力推广的背景下， 所涉及到的工作需要相互协作，共同发展。

3.5 加强行政各部门的联动性

DRGs 付费模式能够实现医政、医保、财务物价、信息等各种内容的相互融合，在不断融合和发展中可以推动经济效益水平的提高[9]。在病案首页上就可以加强医保与相关部门之前的联合，实现对疾病诊断的划分和处理[10]。人员绩效考核方面，需要信息部门、财务部门都保持在一个整体抱团、紧密联系的状态，可以实现资源共享，提高管理水平，为此需要制定合理的奖励方式，激发工作人员对工作的兴趣，提高工作质量，促使相关工作可以顺利开展。

3.6 明确医院的组织模式以及强化组织管理

病历信息与医院等级和收费的数量存在直接的联系，而且病历信息在疾病管理和治疗方面也起着至关重要的作用，可见病历信息的管理程度直接关系着医保费用的回收情况[11]。作为医院的病历管理部门需要在工作中更好地履行自身职责，担起管理的责任，对患者的病例进行管控，对填写情况进行考量，并且要对于高品质以及高技术的人才持续招募。在改革新医保付费模式全面实施和推广的过程中，信息技术水平的提高和持续性的突破均在此背景下起到了至关重要的体现[12]。信息管理部门的数据库是必须要精准且完善的，让信息录入和完善的运行流程得以实现，这就会更加符合医院信息化发展需求。总之，创新完善的病例档案，可以使患者疾病信息准确。

综上所述，全面推行医保DRGs 付费模式，一方面可以提高管理效率和质量；另一方面，可以实现对医疗成本的管控，提升其应用价值，能够在很大程度上推动医院发展，提升服务质量，促使内控机制能够得到有效的改革。为此，医保DRGs 付费模式在医院管理中尤为重要。医院在发展过程中要想更好地推广和应用医保DRGs 付费模式，需要先从自身入手，加强对医疗服务水平的管控，尽可能地减少对医疗费用的支出，合理管控成本，控制核算，同时还需要对病种结构进行规范，完善病历信息，这样一来才能够更好地完善医疗服务体系，推动医院健康发展，促使医院在当地的地位和经济水平均得到显著的提升。