“国考”下的三级公立医院绩效管理思考

陈永利

国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从临床专科建设、医学技术发展、服务模式创新、强化信息支撑等方面对公立医院提出了更高的要求。国家三级公立医院绩效考核即“国考”的贯彻和落实，有效地引导医院规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，促进精细化管理的落地实施，推动医院高质量发展。在公立医院步入新发展阶段的当下，怎样在“国考”指挥棒的引领下，实现提质增效全面发展，建立健全现代化医院管理制度，切实有效的绩效管理是三级公立医院运营管理中的一个重要课题。

2021年6月，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从临床专科建设、医学技术发展、服务模式创新、强化信息支撑等方面对公立医院提出了更高的要求。国家卫生健康委制定《关于加强公立医院运营管理的指导意见》提出，加强财务管理，强化预算、成本、绩效、内控管理意识，促进业务与资源管理深度融合；加强医院内部绩效考核，建立内部综合绩效考核指标体系，全面考核运营管理实施效果，将考核结果与改善内部管理结果有机结合，提升精细化运营管理水平，向强化内部管理要效益，促进医院高质量发展。

为持续深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发【2019】4号）要求，在《国家三级公立医院绩效考核手册》（2020版）的基础上修订形成《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》，三级公立医院绩效考核指标体系中，包含一级指标4个，二级指标14个，三级指标55个（定量50个，定性5个），新增指标1个，其中医疗质量24个指标，运营效率19个指标，持续发展9个指标，满意度评价3个指标，新增指标1个，在各项考核指标中包括出院患者手术占比、出院患者手术微创占比以及出院患者四级手术占比、万元收入能耗支出、次均费用增幅、次均药品费用增幅、高值医用耗材收入占比等指标。在深化医改各项举措中，“国考”是三级公立医院的发展的“指挥棒”和“助推器”，有效地引导医院规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，促进精细化管理的落地实施，推动医院高质量发展。在公立医院步入新发展阶段的当下，怎样在“国考”指挥棒的引领下，实现提质增效全面发展，建立健全现代化医院管理制度，是三级公立医院运营管理中的一个重要课题。

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是解决基本医疗、缓解广大人民群众看病难、就医难的主力军，承担着较重的社会公众任务。绩效，是一种管理学概念，指成绩与成效的综合，是一定时期内的工作行为、方式、结果及其产生的客观影响。绩效管理是公立医院管理活动的重要组成部分，科学的管理体系能促进医院整体利益和职工个人利益之间的平衡，一方面可以提高医务人员积极性，另一方面也会助推公立医院医疗改革的进程。具体来讲公立医院绩效的考核分三级，“国考”即国家对三级公立医院考核，医院内部则包含两级分别为医院对科室、科室对个人的考核。由此可见，医院的绩效，不仅仅是对医院整体的考核，也是对科室的，乃至是医院科室里每个职工个人的，因此需要在全院建立起全员绩效理念，使绩效考核从粗放式转为精细化，从精细化逐步精益化，以适应医院不断发展的需要。把国考“国标”指标、“大”指标，进行“本院化”“科室化”“职工个人化”，建立起一系列医院内部绩效考核体系，从抓落实上入手，构建可量化的科室与个人的绩效考核评价标准，导向明确，反馈及时，奖惩公正，充分调动职工的积极性和创造性，激励医院各层各类人员“向质量要效率”“向精细化要效益”，以此实现医院的稳中求进。

首先，利用平衡计分卡法、综合目标管理法、关键绩效指标法及相对价值指数法等多种方法，从工作质量、效率、效益和员工成长四个维度细化考核指标，建立起按岗取酬，按工作量取酬、按工作业绩取酬，同时完善向高风险、高技术、高强度和贡献大的岗位倾斜的医院内部绩效考核奖励机制，力争实现优劳优得、按劳分配、效率优先、兼顾公平的分配原则。将“国考”指标融入对科室和职工个人的日常工作考核中，制定医院内部績效考核办法，对员工个人按医、护、技进行分岗考核。以专业科室为考核医疗单元，分设医生组和护理组，医生分三级，按分级分别设置救治患者人数、手术人次、患者满意度等考核指标，根据护士的工作能力、专业技能、职称、工作年限、学历水平等实行分层级管理，分设N0-N5共五个层级，设置分岗班次、护理时长、患者满意度等考核指标，具体细化到每一名医生和护士。

随着医保按疾病诊断分组付费（DRG）的逐步实施，给医院的整体管理模式、医疗行为、医疗质量、医院效益带来巨大影响。DRG可作为以患者为中心，精细化管理的工具，是为评估医疗质量所提供的一个可进行量化比较的科学分类方法。DRG医院绩效管理主要进行三维度考核：包括能力（DRG组数、CMI值、学科发展均衡性、总权重）；效率（费用消耗指数、时间消耗指数）；医疗安全（低风险死亡率）。DRG支付方式的改革像一场“蝴蝶效应”，引导公立医院实施精细化管理，重视成本考核，提高运营效益。“国考”指标和DRG考核指标相融合，优化医院经营管理，设置重点费用管控，药品、卫生材料等，组织医务、临床、医保等科室开展各级各种约谈或相关数据排名。逐步落实《公立医院成本核算规范》，开展医院成本一体化核算，实现科室成本、诊次成本、床日成本、项目成本、病种成本、DRG成本六大成本核算分析，将成本核算到每张病床、每个床日、每个项目、每个病种，从而赋能医院持续发展，使每一位员工都了解并关注自己所在科室和个人的绩效考核情况。利用时间消耗指数，以减少无效住院日为核心，加强医技科室申请时间管理，缩短平均住院日，提高运行效率。成本管理为绩效管理提供准确、全面、合理的数据支持。在绩效管理中达到双重考核和双重控制的管理效果；绩效考核是发现问题、实时控制、实时管理，达到资源最佳配置，这也是成本管理的最终目的。成本管理和绩效管理是相辅相成的，最终达成的目标一致。

其次，有效反馈、及时改进，确保绩效管理的实际效果，形成PDCA循环，根据“国考”指标进行月度、季度、年度三级公立医院绩效考核临床专业数据分析，定期发布对标结果和同专业科室数据相对比，直观展示科室指标的完成水平与趋势，提醒及时纠偏，发现薄弱环节，明确改进的切入点。整体来看，从“目标制定”到“持续监控”，再到“考核评价”和“改进反馈”，PDCA管理闭环的建立，对持续改进起到重要作用，以普外专业某年某季度数据举例说明，如表1所示。

通过对同专业的科室设立相同的重点考核指标，比较DRG支付下各科室的支用比显示结果，胃肠外一科、乳腺外科、肿瘤外科较优。考核各科室的时间消耗指数和费用消耗指数这两项指标，应为费用消耗少，住院时间短为优，绘制象限散点图得知，胃肠外一科、乳腺外科、肿瘤外科在第三象限即在同专业中属于费用消耗较少，住院时间较短的科室；肝胆外一科、腺体外科、胃肠外二科在第二象限即在同专业科室中属于费用消耗较多，住院时间较短的科室；肝胆外二科在第一象限即在同专业中属于费用消耗较多，住院时间较长的科室。利用波士顿矩阵模型从以上支用比、时间消耗指数、费用消耗指数三个指标的比较分析可以看出，胃肠外一科、乳腺外科、肿瘤外科为明星科室，肝胆外一科、腺体外科、胃肠外二科在第二象限即在同专业科室中属于费用消耗较多，住院时间较短的科室属于问题科室，在费用消耗上具体分析原因，从例均费用角度分析药品、耗材的费用，从同专业不同科室同病种之间进行对比分析，找出差距及具体原因，寻找有力降本点。针对肝胆外二科支用比低、费用消耗较多、住院时间较长的情况，深入分析原因，从收支结构、具体的费用项目，具体的病种成本，从科室整体到主诊医生等角度开展分析，给出科室的具体情况进行个性化分析报告，指明科室的管理方向，限期整改，并做好追踪。同时根据考核结果，建立起季度考核、追踪考核，整改效果考核一系列考核机制。

医院根据愿景遴选出长短期重点考核指标，对表现突出的科室和职工个人，进行绩优科室、绩优个人表彰，使得科室和个人能获得多维度的奖励，增加了科室和个人的荣誉感，获得了全院职工极大的关注热情，进一步调动了职工的积极性。为充分调动全院职工创新的工作热情，激发职工的爱岗敬业的主人翁精神，在医院开展医疗技术、管理、服务三方面创新项目评比工作，引入绩效考核专项奖励。通过评选出一系列“以病人为中心”“以质量为核心”“以全面提升患者就医体验和管理成效为目标”的优秀案例，实现了医患双赢双满意，“三个创新”工作作为引领我院持续、健康、跨越发展的长期战略，进一步强化了医院内涵建设。

在當今不断推出的医改新政背景下，DRG支付方式开始实施，医院内部发展多重影响下需要建立相对公开公平的分配方式，“国考”要求逐步提高医院人员经费占支出的比例，建立有效激发员工多劳多得，优劳优得，员工得到激发，医院、科室、个人共同提升，简单透明，科学合理，依靠国考指标，实现管理层的预期，如收入提升、收支结余提升、医保控费、成本控制、新技术引入、CMI提升，DRG的实时提醒等绩效管理机制，促进医院良性发展。

医院内部绩效考核体系与“国考”指标有机结合的全院全员的绩效管理，有效地激发了职工的积极性、能动性、创造性，将医院高质量发展的目标与动力，通过对“国考”指标的分解，层层传导到每一名员工，让每一名员工都有医院发展的参与感、动力感、荣誉感。

医院绩效管理，应当既综合考虑医院在医疗安全、医疗质量、医疗效率、成本控制、学科建设等方面的指标，也强调医护人员绩效的提升与医院发展战略相一致，绩效奖励的制定，既有技术层面的难点，也有沟通协调方面的困难，只有权衡利弊之后才有比较妥帖的选择，所以绩效方案没有完美的组合，只能是“需要、适合就是好的”。公立医院的高质量发展与精细化运营，学习、讨论、思考永远在路上。