黄彬三 陈勇平 邱 莉 蓝梅金 梁玉枫
福建省龙岩市第二医院肾内科,福建龙岩 364000
腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)治疗可以让患者居家透析,具有较好的便利性,更好地让患者回归社会,因此,很多终末期肾脏病患者选择PD作为首选替代治疗模式。然而,腹膜透析相关腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis,PDRP)是PD技术中尚未被完全攻克的难关,PDRP的发病率是PD技术失败,PD患者掉队的最重要原因,有2%~6%的患者因此病死[1]。因此,降低PDRP的发病率具有重要的临床意义。研究发现,益生菌通过调节肠道微生态平衡,可改善肾脏疾病[2]。有学者通过益生菌改善腹膜透析患者蛋白质-能量消耗和微炎症状态,进而降低PDRP发病率[3-4]。国内宋洁等[5]给PD患者使用整肠生联合大蒜素胶囊,发现能够预防真菌性腹膜炎的发生。因此,本研究探讨益生菌制剂对预防PD患者发生PDRP的影响。现报道如下。
前瞻性选取2018年1月至2021年6月在龙岩市第二医院(我院)肾内科治疗的PD患者为研究对象,按照随机数表法将透析治疗期间的患者分为试验组和对照组,试验组共40例,给予益生菌制剂干预治疗,对照组共55例,给予安慰剂治疗。所有患者至少完成1年的观察期。治疗前两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准[伦审号:岩二医伦理(2019)10号 ]。
表1 两组患者一般资料比较
纳入标准:符合尿毒症且进入维持性腹膜透析治疗,自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:晚期恶性肿瘤或者预计在1年内死亡,不能完成1年的随访。
基础治疗:两组患者均给予腹膜透析替代治疗(6000~8000 ml/d),同时控制血压、控制血糖,纠正肾性贫血,纠正酸碱平衡及水电解质紊乱等综合治疗。此外,试验组给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业股份有限公司,国药准字S19980004,规格:0.5 g/片,每克含长双歧杆菌不低于1.0×107CFU、保加利亚乳杆菌不低于1.0×106CFU、嗜热链球菌 1.0×106CFU),每次4片,每日3次,连用1年。对照组给予安慰剂,每次4片,每日3次,连用1年。收集两组患者治疗前后的血肌酐等生化指标,同时收集超敏C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、降钙素原(procalcitonin,PCT)炎症标志物,以及两组患者治疗后PDRP发生率及发热、腹痛持续时间。
临床结局定义为患者出现腹膜透析相关腹膜炎。用如下方式计算PDRP发生率[1,6]:腹膜炎发生率(次/患者年)=腹膜炎次数之和/随访1年内入组患者对于该年度的透析贡献年。复发、再发和重现腹膜炎均按照实际发生例次计算。
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差()表示,行t检验,计数资料用 [n(%)]表示,行χ2检验,P< 0.05为差异有统计学意义。
治疗前试验组及对照组患者CRP、IL-6、PCT水平比较,差异无统计学意义(P> 0.05),经1年治疗后,试验组患者CRP、IL-6、PCT水平较对照组改善,差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后炎症因子比较()
表2 两组患者治疗前后炎症因子比较()
注 CRP:C反应蛋白;IL-6:白介素-6;PCT:降钙素原
组别 nCRP (mg/L) IL-6(μg/L) PCT(μg/L)试验组 干预前 40 5.56±2.57 2.17±0.06 0.64±0.10对照组 55 6.79±2.58 2.15±0.05 0.46±0.04 t值 -0.302 0.337 2.111 P值 0.765 0.739 0.180试验组 干预后 40 0.88±0.25 1.05±0.17 0.28±0.03对照组 55 3.37±0.82 1.78±0.14 0.46±0.01 t值 -2.102 -3.084 -8.487 P值 0.040 0.005 0.000
试验组PDRP总体发生率较对照组下降(P=0.021);益生菌制剂治疗后革兰阴性菌PDRP发生率也较对照组下降,差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。
表3 两组患者PDRP发生率比较[n(%)]
试验组患者PDRP发生的原因中,肠源性感染的发生率较对照组低,差异有统计学意义(P< 0.05)。见表4。
表4 两组患者发生PDRP原因比较[n(%)]
对两组发生PDRP的患者白细胞计数、发热持续时间和腹部压痛缓解时间比较,试验组患者发生PDRP后,白细胞计数均值较低,且经入院治疗后,试验组患者发热缓解时间与腹部压痛缓解时间短于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)。见表5。
表5 两组患者发生PDRP后各症状缓解时间比较()
表5 两组患者发生PDRP后各症状缓解时间比较()
组别 n 白细胞计数(×106/L)腹部压痛缓解时间(d)试验组 401153.70±294.80 3.00±0.41 2.40±0.51对照组 553861.45±717.61 4.50±0.65 3.80±0.74 t值 3.627 5.715 5.196 P值 0.020 0.005 0.014发热缓解时间(d)
PDRP是制约PD技术的一个严重并发症,也是PD患者预后不良的预测因子[6-7],国际腹膜透析协会腹膜炎治疗指南中指出,腹膜炎发生率应该控制在0.29~0.23例次/患者年,降低PDRP的发病率,能有效提高患者生存率[8-9]。本研究中,对照组的PDRP发病率为0.39次/患者年,经过益生菌治疗后PDRP的发病率下降为0.16次/患者年,因此可认为,口服益生菌能够减少PDRP的发生,意义重大。
PD患者中有12%~65%患者存在微炎症状态,通过使用益生菌可以显著降低PD患者体内的CRP、IL-6、PCT等促炎症因子的水平,改善微炎症状态,进而减少PDRP的发生[9]。在本研究中,给予益生菌治疗后,CRP、IL-6、PCT水平都较前下降,提示口服益生菌制剂可以通过改善患者的微炎症状态,进一步预防腹膜炎的发生。
通过给予益生菌治疗,试验组PDRP的总体发生率呈明显下降趋势,其中革兰阴性菌导致的PDRP发生率下降最为明显,肠源性腹膜炎也得到了改善。这说明口服益生菌对于降低肠源性的PDRP的发生及发展具有积极阻止作用。既往研究表明[3-4],PD患者由于各种原因可导致肠道菌群移位,肠道双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌种存活的数量大大下降[10-12],肠道功能紊乱,进而发生PDRP。在分析肠道原因所致的PDRP中,革兰阴性菌最常见[1]。双歧杆菌三联活菌主要含有长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌,可使肠道屏障加固,维护肠道屏障的完整,同时形成肠道菌膜,进而阻止致病菌侵袭[13-15],从而使革兰阴性菌导致的肠源性腹膜炎的发生得到控制,更进一步控制总体PDRP的发生率。
不仅如此,给予口服益生菌制剂干预治疗后的试验组,即便发生PDRP后,患者的腹透液白细胞计数,发热持续时间,腹部压痛时间等各症状缓解的时间也明显缩短。发生该结果的原因可能是益生菌制剂不仅对肠道微生物有直接作用,通过诱导辅助T细胞因子的表达,从而降低炎性反应水平,调节黏膜免疫,进一步参与了机体的代谢及免疫调控等保护性免疫反应[14-15],从而使感染后的全身反应减轻。
综上所述,PD患者口服益生菌制剂可改善微炎症状态,降低PDRP的发生率,尤其是肠源性PDRP的发生率,并缩短PDRP发生时发热、腹痛等主要症状的持续时间。说明口服益生菌对于预防PDRP具有良好的预防效果以及辅助治疗效果。未来,需要更多的高质量的研究进一步验证益生菌的作用,以及益生菌预防PDRP的具体机制。