县域医共体早期双心模式干预老年高血压患者焦虑抑郁情绪的研究

丁育钧 江玉文 蔡文玉 徐业传 吕晓伟

福建省晋江市医院心血管内科，福建晋江 362200

老年高血压是人口老龄化带来的日益严重的公共卫生问题[1]。老年高血压患者易伴焦虑抑郁情绪，导致服药依从性、生活质量和血压控制率显著降低[2-3]。高血压健康教育是提高血压控制率的重要措施[4]。双心模式干预能有效改善高血压合并焦虑抑郁情绪患者的心理状况和临床预后[5]。基层医疗单位普遍缺乏双心诊疗技术[4，6]，如何在老年高血压患者尚无临床并发症的病程早期有效干预焦虑抑郁情绪，是践行“健康老龄化”急需解决的临床问题[7]。本研究旨在探讨早期双心模式干预老年高血压患者焦虑抑郁情绪的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法，在福建省晋江市医院（县级三级医院）及其医共体成员基层医疗单位（新塘、梅岭、罗山街道和经济开发区等社区卫生服务中心，金井镇中心卫生院）门诊部，选取2019年6月至2021年3月就诊的118例老年高血压合并焦虑抑郁情绪的患者，根据随机数表分为观察组（n=60）和对照组（n=58）。观察组：男18例，女42例；年龄65～79岁，平均（69.38±3.30）岁；在婚（包括已婚或再婚，且配偶健在）36例，非在婚（包括未婚、离异或丧偶）24例；1级、2级和3级高血压分别14例、34例和12例；高血压病程1～7年，平均（2.60±1.60）年。对照组：男17例，女41例；年龄65～78岁，平均（69.45±3.42）岁；在婚35例，非在婚23例；1级、2级和3级高血压分别15例、35例和8例；高血压病程1～7年，平均（2.59±1.82）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（jjsyyyxll-202004）。

纳入标准：①符合老年高血压诊断标准（年龄≥65岁，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg、或曾明确诊断高血压且正在服用至少1种降压药物[7]）；②符合焦虑抑郁情绪诊断标准[2]：广泛焦虑 问 卷 7项（generalized anxiety disorder 7-item，GAD-7）≥5分和/或患者健康问卷9项（patient health questionnaire 9-itme，PHQ-9）≥5分；③不存在认知障碍、沟通障碍，签署自愿参与知情同意书。排除标准[7]：①继发性高血压患者；②存在心、脑、肾及外周血管等临床并发症；③存在糖尿病、癫痫、肿瘤、急性感染、突发家庭变故、精神病家族史及个人史。

1.2 方法

两组均接受常规治疗，即苯磺酸氨氯地平（络活喜，辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224）5 mg/d治疗和常规健康教育[4]。由导诊护士指导患者使用微信扫描“高血压健康教育”二维码，分发小册子并简要讲解；继而由接诊医生进行重点宣教，如高血压分级和危害、家庭血压测量的方法、药物治疗和健康生活方式的指导。观察组加予双心模式干预。由接诊医生通过共情技术[8]实施一对一融会心理卫生知识的综合健康教育，即设身处地体会患者的痛苦，尊重患者的感受，耐心积极地倾听，采用患者能接受的方式、能够理解的语言进行宣教。宣教的核心内容为“早期综合评估心血管危险因素”，具体包括：①高血压和焦虑抑郁情绪都是老年人的常见病、多发病[1-2]；②高血压是首要的心血管危险因素，老年患者至少属于中危人群，降压治疗的主要目的就是延缓心血管病进程[1]；③焦虑抑郁情绪常有多种躯体症状[5]，是预测老年高血压患者心血管事件的危险因素[9]，可增高无临床并发症患者靶器官损害及心血管事件的风险[10]；④无临床并发症老年高血压患者是预防心血管事件的重点人群，抗焦虑抑郁治疗可降低合并焦虑抑郁情绪患者靶器官损害及心血管事件的风险[11]；⑤长期保持健康生活方式和服药控制血压能有效改善预后和降低医疗支出[12]。两组均每周门诊随诊1次，予测量血压和相应的健康再教育，告知血压控制目标（＜140/90 mmHg）[1]，查询家庭血压测量的记录情况和健康生活方式的执行情况，连续8周。

1.3 观察指标及评价标准

①GAD-7和PHQ-9[2]用于评价干预前后心理状况，得分范围分别为0～21分和0～27分，分数越高表示情绪障碍越严重。②中文版Morisky服药依从性量表（Morisky medication adherence scale 8-itme，MMAS-8）[13]用于评估干预前后服药依从性，得分范围为0～8分，分数越高表示依从性越高。③健康调查简表（short form health survey questionnaire，SF-36）[14]用于评定干预前后生活质量，包括生理领域（physical component summary，PCS）和心理领域（mental component summary，MCS），分别包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况和精力、社会功能、情感职能、精神健康各4个维度，得分范围均为0～100分，分数越高表示生活质量越好。④干预后的血压控制率=血压控制达标例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。非正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验法；正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理状况比较

干预前，两组GAD-7、PHQ-9评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后，两组 GAD-7、PHQ-9评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组心理状况比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组服药依从性比较

干预前，两组MMAS-8评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后，两组 MMAS-8评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 2。

表2 两组MMAS-8评分比较（分，）

表2 两组MMAS-8评分比较（分，）

组别 n 干预前 干预后 t值 P值对照组 58 5.06±0.79 6.03±0.73 -23.698 0.000观察组 60 5.20±0.86 6.70±0.69 -35.782 0.000 t值 0.921 5.049 P值 0.359 0.000

2.3 两组生活质量比较

干预前，两组PCS、MCS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。干预后，两组 PCS、MCS 评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 3。

表3 两组生活质量比较（分，）

表3 两组生活质量比较（分，）

组别 n PCS评分MCS评分干预前 干预后 t值 P值 干预前 干预后 t值 P值对照组 58 60.75±7.76 70.03±7.37 -18.103 0.000 55.98±8.18 65.11±6.76 -12.750 0.000观察组 60 62.03±9.30 75.31±9.06 -33.283 0.000 57.57±9.79 74.17±9.11 -23.475 0.000 t值 0.815 3.486 0.353 6.152 P值 0.417 0.001 0.340 0.000

2.4 两组血压控制率比较

干预后，观察组的血压控制率为63.33%（38/60），高于对照组的 37.93%（22/58），差异有统计学意义（χ2=7.614，P=0.006）。

3 讨论

服药依从性是影响高血压控制率的关键环节，与老年高血压患者生活质量呈显著正相关，三者关系密切，是评价老年高血压治疗和管理有效性的重要指标[1，12]。认知行为治疗是处理心血管病患者伴心理问题的基础和重要手段[15]。共情是焦虑抑郁情绪诊疗的关键技术之一[16]，是实施双心医学服务必不可少的基石[6]。

连续门诊随诊是我国高血压患者就医优先选择的模式，实践表明，结合心理干预能有效改善患者的心理状况，提高降压治疗的疗效[17]。基层医疗单位以全科门诊医疗为主，工作繁忙，无暇针对患者的感受做心理疏导[6]。本研究在常规治疗的基础上，把心理卫生知识融会到观察组的高血压健康教育中，形成“早期综合评估心血管危险因素”体系，由接诊医生通过共情技术实施一对一宣教，将认知行为疗法这一短暂心理治疗方法贯穿在连续门诊随诊中。起到的作用包括：①与患者悉心交流，充分了解患者的不良认知；如过分担心药物的毒副作用，纠结于长期无法缓解的躯体症状，不愿改变常年形成的不良生活习惯，反感情绪障碍诊断，抵触抗焦虑抑郁治疗。②与患者达成情感共鸣，让患者感受到被理解和尊重，进而对医生产生强烈的信任感。研究表明，对医生信任度的增加与良好的心理健康及更强的服药依从性呈显著正相关[18]。③将心理因素纳入心血管疾病整体防治体系内，提高患者对高血压和焦虑抑郁情绪的认识，包括疾病的普遍性和危害性、治疗的简便可及性和经济有效性、规范长程综合治疗的重要性；有利于患者纠正错误认知、缓解病耻感、树立健康意识，促使患者采用积极的应对方式，培养积极的心理状态。研究表明，积极的应对方式与良好的服药依从性呈显著正相关[19]，积极的心理状态可以缓解痛苦和不适症状，提高幸福感和生活质量[20]。④提高患者对健康教育的接受程度和践行力度，促使患者做好高血压的日常自我管理。研究表明，健康素养与高血压患者的服药依从性[21]和生活质量[12]呈显著正相关。

本研究结果显示，干预后，观察组的GAD-7和PHQ-9评分均低于对照组，MMAS-8、PCS、MCS评分和血压控制率均高于对照组。与林海英等[8]运用共情技术配合抗焦虑抑郁药物所获得的研究结果相似。

综上所述，在无临床并发症的病程早期，通过共情技术实施一对一融会心理卫生知识的综合健康教育有利于老年高血压合并焦虑抑郁情绪患者缓解情绪障碍，改善服药依从性和生活质量，提高血压控制率，而且方法简捷适于门诊连续随诊，可作为县域医共体早期双心模式干预老年高血压患者焦虑抑郁情绪的方法，为提升双心医学服务能力提供参考。