慢性乙型肝炎相关性肝细胞癌的危险因素研究进展

黄燕萍 张琴 孙明瑜

慢性乙型肝炎病毒感染是一个全球性的公共卫生问题，据统计全球每年约88万人死于慢性乙型肝炎并发症，且病死率在过去10年中有所上升[1]。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是一种进展性疾病，大部分病毒性肝炎死亡的原因是肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。慢性乙型肝炎是全球肝癌的主要原因。随着检测技术的提高和抗HBV药物治疗的可及性，有效延缓了慢性乙型肝炎的进程。但是肝癌的发生和死亡仍是慢性乙型肝炎严重的并发症。本文就慢性乙型病毒性肝炎相关性肝癌的危险因素研究进展进行综述，以期对高危人群及早干预，改善预后，提高患者生活质量。

一、流行病学

HBV感染呈世界性流行，全球乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)流行率为3.9%，约有2.92亿人[2]；但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，约7 000万例；其中慢性乙型肝炎患者2000万～3000万例；每年约有30.8万人死于HBV感染相关疾病，占全球HBV感染相关疾病死亡人数的30%以上；每年死于乙肝相关的肝硬化和原发性肝细胞癌分别约有100万人和30万人[3]。

2020年全球肝癌新发病例数估计90.6万，死亡病例数约83万[4]；肝癌新发病例数和死亡例数在所有肿瘤中分别排第6位和第3位。在中国，肝癌在肿瘤发病率中排第四，肿瘤相关的病死率肝癌排第三[5]。2000-2014年全球肝癌的5年净生存率在5%～30%之间；2010-2014年我国人群肝癌的5年净生存率为14%左右[6]。

慢性乙型肝炎仍是全球肝癌的主要病因，全球每年慢性乙型肝炎相关肝癌新发病例为36万例，年龄标准化发病率(age standardized incidence rate,ASIR)为4.1/10万人年，中国由于HBV感染造成的HCC新发病例高达25万例，占全球HBV感染造成的肝癌新发病例的69%，中国CHB患者HCC的ASIR为11.7/10万人年[7]。

二、发病机制

乙肝病毒属嗜肝细胞病毒，机体自身的免疫应答反应是导致肝细胞反复受刺激并发生炎症坏死的主要机制；HBV并不直接杀伤肝细胞，是先天免疫反应的弱诱导剂。HBV直接致HCC机制之一是HBV整合宿主基因组，包括产生HBx、MHBs、LHBs和HBV DNA整合直接致癌；宿主与HBV长期相互作用过程中才产生对HBV免疫介导的细胞溶解，最终导致肝纤维化和肝硬化而间接致HCC[8]。目前全球有大量慢乙肝新药临床研究，包括直接抗病毒药物(靶向病毒并干扰HBV的复制过程)和间接抗病毒药物(靶向人体免疫系统来攻击HBV病毒)，功能性治愈问题仍未解决。虽然抗HBV药物的普及，肝硬化患者明显减少，然而慢性HBV感染者即使不存在肝硬化，也有发生HCC的风险。尽管血清HBsAg消失，但HBV仍持续整合到宿主基因组中，加上先前肝细胞损伤导致的纤维化负担，可能是HCC残留风险的原因[9]。因此，获得HBsAg血清清除的个体亦有发生HCC的风险。

三、慢性乙型肝炎相关性肝癌的危险因素

慢性乙型肝炎进展至肝癌的危险因素包括遗传和环境因素、宿主方面、病毒因素、肝脏因素等。

(一)遗传因素和环境因素 在HBV感染的各个阶段，HCC家族史增加了HCC的风险，具有协同相关作用，有HCC阳性家族史和HBsAg阳性家族史者的风险最高。

黄曲霉菌和寄生曲霉菌的呋喃香豆素衍生物(简称AFs, aflatoxin)作用的靶器官主要为肝脏，AFs暴露是重庆地区HCC发生的独立危险因素[10]，且与HBV、饮酒、糖尿病存在正交互作用。通过对肿瘤基因组突变特征的分析[11]，黄曲霉素相关的HCC组织含有高水平的潜在突变相关新抗原，以及许多表达PD-L1的浸润性淋巴细胞和肿瘤细胞，我国肝癌人群中9.8%包含黄曲霉素相关的遗传特征，远高于其他国家和地区的HCC患者中0.4%～3.5%包含这些遗传特征。

(二)宿主方面

1.性别和年龄：在全球范围内肝癌在男性中更为常见，42名男性中有1人患肝癌，而118名女性中有1人患肝癌[12]。男性肝癌的发病率和病死率均远高于女性，2020年全球男性和女性肝癌的世界人口标化发病率为14.1/10万和5.2/10万，标化死亡率为12.9/10万和4.8/10万；除了性别差异，肝癌的发病率在不同国家、地区间差异较大[4]。据估计全球男性新发肝癌49万例，其中27万例因HBV感染导致；女性新发肝癌17万例，其中9万例因HBV感染导致[7]。

2. 吸烟和饮酒等生活方式：吸烟与HBV感染间存在正向交互作用，与HBsAg阴性不吸烟者相比，HBsAg阳性不吸烟者的肝癌发病风险为7.66、HBsAg阳性吸烟者为15.68[13]。在男性中，首次吸烟年龄、每日吸烟量、吸烟年限(年)和包年与肝癌呈显著正相关，并有剂量-反应关系。饮酒与肝炎之间亦存在交互作用，且饮酒与肝癌风险之间存在显著剂量反应关系[14]。

3.代谢性因素：近年来的研究显示，代谢因素在CHB患者进展至肝癌中的作用。有研究显示糖尿病和无糖尿病者的高血糖水平与肝癌的高风险相关[15]，糖尿病患者肝癌的校正HRs为1.49；在先前未诊断为糖尿病的患者中，随机血糖与肝癌呈正相关，随机血糖每高1 mmol/L，肝癌的HR=1.04，高血糖水平患者肝癌的矫正HRs为1.07。高BMI增加了肝癌病死率和原发性肝癌的发生率，肥胖是原发性肝癌发生和死亡的独立危险因素[16]，BMI的增加与HBV患者原发性肝癌的发生相关(HR：1.69)；BMI>25、>30和>35 kg/m2时，HR分别为1.36、1.77和3.08。此外，BMI增加导致肝癌相关病死率增加(HR分别为1.25、1.37和2.82)。一项中位随访19年的大型队列研究[17]，40～65岁的HBV携带者中9.3%发生HCC，这些携带者具有不同的代谢危险因素，与同一年龄段无HBV或HCV感染的受试者进行基于代谢因素和胰岛素抵抗的比较，显示伴有不同代谢危险因素的HBV携带者发生HCC的累积发生率存在显著差异。有3个或3个以上代谢危险因素的患者发生HCC的风险(10年累积发病率13.60%)明显高于代谢风险水平较低的患者(10年累积发病率4.83%)。肥胖、糖尿病、NASH的HBV携带者的肝癌风险增加，表明代谢因素和肝炎的协同作用。

4. 饮食和营养：膳食来源的锰对肝癌具有保护作用[18](HR=0.51)，进一步调整乙肝病毒感染产生了类似的结果(OR=0.38)，可见在慢性乙肝患者中，膳食来源的锰对肝癌亦有保护作用。

(三)病毒因素

1. HBV基因型：不同基因型之间在病毒的传染性、致病力等方面存在一定的差异。感染HBV C基因型患者罹患肝癌风险较A、B及D基因型高，而感染A、B及D基因型的患者发生肝癌风险差异无统计学意义；这可能归因于C基因型发生危险突变的频率更高。我国HBV基因型分布主要为C型和B型。乙肝病毒变异是导致肝癌的独立危险因素。

2. HBV DNA病毒载量：基线HBV DNA水平与HCC发生有关，持续血清HBV DNA 高载量人群发生肝癌的风险较基线低载量人群显著增高。抗病毒治疗可显著降低肝癌的发生率和病死率。抗病毒治疗可以降低肝硬化、失代偿肝硬化、HCC发生和患者死亡的风险，有充分证据支持抗病毒药物治疗免疫活跃期CHB患者[19]。

3.获得完全病毒学应答：慢乙肝患者治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV复制，防止疾病进展。缺乏病毒完全抑制的患者发生HCC的风险是病毒完全抑制(HBV DNA<20 mL)患者的1.69倍[20]。获得完全病毒学应答(HBV DNA<12 IU/mL)显著降低HCC风险[21]，发生LLV(低水平病毒血症，HBV DNA<2 000 IU/mL)的患者发生HCC的频率高于MVR(持续病毒学应答，HBV DNA<12 IU/mL)患者(14.3%，5年时为7.5%，P=0.015)；比较LLV与MVR的风险比为1.98(P=0.002，根据年龄、性别、乙型肝炎e抗原、基线HBV DNA水平和肝硬化进行调整)；在肝硬化患者中，LLV患者的HCC风险明显高于MVR患者(5年HCC发病率为23.4%，而MVR患者为10.3%，校正危险比=2.20；P=0.002)；对于无肝硬化的患者，LLV和MVR之间的HCC风险没有显著差异。ETV单药治疗期间观察到的LLV与肝癌的高风险相关，尤其是对于肝硬化患者，表明有效抗病毒治疗期间的LLV是重要的。在抗病毒治疗过程中，获得持续病毒学应答可显著控制肝硬化进展和降低HCC发生风险。一项韩国的队列研究[22]，纳入HBeAg阳性且HBV DNA≥2.0×105IU/mL的非肝硬化初治慢乙肝患者，比较IT组(免疫耐受期，ATL 正常，未治，n=434)和IA 组(免疫清除期，ALT ≥ 80 IU/mL，接受治疗，n=1497)10年时HCC累积发生率，IT组12.7%，IC组6.1%，P=0.001；多因素 Cox 分析显示，IT相对IA组HCC发生的aHR为2.54。可见，如何更有效地抗病毒治疗，减少和延缓肝脏炎症病变，从而减少肝细胞癌的发生是非常重要的。

4. HBsAg阳性增加HCC发生的风险：在HBsAg血清学清除后亦有HCC发生的风险。一项回顾性队列研究[23]显示，获得功能性治愈(HBsAg血清学清除)的患者8年时发生肝细胞癌的风险为0.6%，低于未获得功能性治愈患者(5.6%)。一项Meta分析显示[24]，105 411例CHB患者随访期间，自发HBsAg转阴患者7 656例，使用干扰素或核苷(酸)类似物(nucleostide analogues，NAs)治疗后发生HBsAg转阴患者1 248例，HBsAg阴转率为6.77%；HBsAg转阴患者HCC发生率为1.86%，HBsAg阳性患者HCC发生率为6.56%，HBsAg转阴患者HCC发生率明显低于HBsAg阳性患者；进一步分析显示血清HBsAg转阴后发生HCC与肝硬化(OR=6.43)、男性(OR=2.72)和HBsAg 转阴时年龄≥50岁(OR=3.71)相关。可见对于CHB患者积极使HBsAg转阴对于降低肝癌的发生还是获益的，但在HBsAg转阴后仍需监测肝癌的发生。HBsAg需在肝硬化前清除，避免年龄大时清除，可以降低肝癌的发生。非活动性HBsAg携带者仍有发生HCC肝脏相关死亡的风险。

(四)肝脏因素 肝纤维化是HCC的独立预测因素。肝硬化、性别、清除时年龄和清除方式是HBsAg清除后发生HCC的主要因素；清除HBsAg的患者其HCC发病率显著低于未清除者[25]。2021 EASL公布了一项来自台湾地区的长期随访研究，这项研究中HBsAg清除的中位年龄55.3岁，HBsAg清除后中位随访17.5年，共有29例患者被诊断为肝癌；结果显示获得自发HBsAg清除的CHB患者5年、10年、15年和20年肝癌累积发生率为1%、3%、4%和5%，单因素分析中年龄大、肝硬化是肝癌发生的显著相关因素，多因素分析中肝硬化是唯一的独立预测因素；HBsAg清除前有肝硬化可预测肝癌的发生，而HBsAg清除时年龄较大是无肝硬化患者肝癌发生的唯一危险因素。

(五)治疗因素 慢性乙型肝炎可导致肝细胞癌，核苷(酸)类似物可有效降低肝癌发生风险已得到大量研究的证实，但不同核苷(酸)类药物降低HCC的风险不同，在未经调整的荟萃分析中ETV和TDF之间的HCC风险没有统计学差异；当使用可用的调整数据(多变量或倾向匹配数据)时，与TDF相比，ETV治疗的患者发生肝癌的风险高27%[26]。在香港CHB患者中得了相似的结果[27]，纳入了接受ETV或TDF治疗至少6个月的CHB成人患者，在治疗开始后3.6年的中位随访时间，8名TDF治疗患者(0.6%)和1 386名ETV治疗患者(4.9%)发生肝癌；倾向评分加权后，与ETV相比，TDF组的肝癌发生风险显著降低(64%)，肝癌风险更低。在失代偿期肝硬化患者中，TDF组发生肝癌的风险低于ETV组(HR 0.54，P=0.043，PSM模型)[28]。大部分临床研究显示核苷(酸)类似物包括LAM、ETV、TDF等对CHB患者进展至HCC无差异，但在失代偿肝硬化患者中TDF治疗较ETV治疗发生HCC的风险低。

除了核苷(酸)类似物，干扰素治疗在长期抗病毒治疗中可减少CHB患者发生HCC的风险。无论是否有肝硬化，干扰素治疗均较NAs显著降低HCC发生率；年龄匹配后，干扰素降低慢乙肝患者HCC风险显著优于NA[29]。干扰素在预防慢性乙型肝炎肝细胞癌方面亦有优于核苷类似物的效果。一项大型回顾性队列研究[30]显示，中位随访5.41年期间，总共31例患者发生HCC，10年时，IFN组(接受过或正在接受IFN治疗的患者)的累积HCC发生率显著低于NA组(只接受NA治疗的患者)，分别为2.7%和8%，P<0.001；对倾向性评分匹配的队列进行分析，得到相似结果。与NA治疗患者相比，基于干扰素治疗的患者发生HCC的风险显著降低(风险比0.15)。亚组分析表明，在HCC高风险组患者中，干扰素降低HCC发生风险的优势明显；在HCC低风险组患者中，干扰素降低HCC发生风险的优势并不明显。

四、问题与展望

CHB患者是肝细胞癌的高危人群，降低肝癌发生风险是CHB治疗的主要目标之一。但目前还没有一个能达到临床治愈的新药，还是要通过很多的方案的优化，联合治疗可能是未来慢乙肝临床治愈所必须的。中医药在临床使用中不管是与抗病毒药物联合应用，还是单独使用，对HBeAg血清转化率、降低血清HBsAg水平、降低HBV-DNA载量都有良好的治疗效果，中药联合治疗可以提高疗效和安全性。一项双盲、安慰剂对照、随机、多中心临床研究[31]，在108周时ETV加中药配方调肝益脾颗粒(TGYP)和调肝健脾解毒颗粒(TGJPJD)的HBeAg转化率(37.54%)较对照组(27.21%)有10.33%的统计学差异。在ALT正常的HBeAg阳性患者中，中药补肾清热解毒方治疗可以减少HBV复制，提高HBeAg清除率和血清转化率，显著改善肝组织学，且安全有效[32]。有效的抗病毒治疗，延缓了CHB的进程，从而间接地降低HCC风险。

晚期肝癌的预后通常较差，而在肝癌早期阶段进行更优化的治疗，有利于改善患者的预后，故应积极监测肝癌的发生，因此了解慢乙肝患者发生肝癌的风险，具有重要的意义。对于肝癌的防治，早筛早诊是主要途径。目前根据乙肝相关性肝癌的危险因素进行多因素整合，建立了多种适合不同慢乙肝人群的肝癌风险预测模型，但预测准确度是有差异的。随着临床检测技术的提高，包括基因检测技术、血清标志物检测、影像学检查等都将成为临床上肝癌早筛早诊的强有力方法，但其准确度尚有待提高。

五、小结

综上所述，慢性乙型肝炎患者发生肝细胞癌的危险因素包括HCC家族史、AFs暴露、男性、老龄化、吸烟、饮酒、糖尿病、高血糖水平、肥胖、NASH、HBV C基因型、乙肝病毒变异、HBV DNA病毒高载量、肝纤维化等。在抗病毒治疗后获得完全病毒学应答、HBeAg转阴、HBsAg转阴可以降低HCC的发生风险，但在HBsAg阴转后仍有发生肝癌的风险。不同核苷(酸)类药物降低HCC的风险不同，干扰素治疗亦可减少CHB患者发生HCC的风险。因此，慢性乙型肝炎相关性肝癌的防治在于CHB的有效治疗、具有高危因素患者的早期筛查监测。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。