迈向再无病毒性肝炎威胁的2030

吴晓宁 尤红 贾继东

作者单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，国家消化系统疾病临床医学研究中心

慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎可导致肝硬化和肝细胞癌，是严重的全球公共卫生问题。2016年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出了“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，即病毒性肝炎新发感染率减少90%、死亡率降低65%、诊断率达到90%和治疗率达到80%[1]。2022年2月，欧洲肝病学会召开专题研讨会，展示全球进展并探讨数据评估的方法学问题[2]。我国是全球病毒性肝炎疾病负担最重的国家，因此有必要从实现WHO 2030目标的角度梳理国内外现状，本文简要综述如下。

一、我国乙型肝炎和丙型肝炎预防取得巨大成就

我国从1992年开始实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划管理，2002年纳入国家免疫规划疫苗免费，2005年实施新生儿完全免费接种，2017年更新乙型肝炎免疫规划。经过30年的不懈努力，实现了15岁以下青少年及儿童HBsAg阳性率低于1%，5岁以下儿童低于0.5%[3]，在新生儿感染率方面已经提前实现了WHO 2030目标。为进一步降低乙型肝炎母婴传播率，国内学者自2014年开始搭建了全国乙型肝炎母婴阻断协作网，探索医院-社区一体化管理模式，证实了在新生儿注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白基础上，对高病毒载量孕妇妊娠晚期加用抗病毒药物干预的新策略可进一步降低HBV母婴传播率[4]。

我国1993年开始对献血员进行丙型肝炎病毒抗体(hepatitis C antibody , 抗-HCV)筛查；1998年颁发《中华人民共和国献血法》；2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCV RNA，经输血和血制品传播已很少发生。近年来在形成丙型肝炎主动检测与病例报道体系、普及核酸检测技术、进行大众宣传教育、加强医疗机构感染控制工作，落实标准预防概念，开展静脉注射毒品人员的危害降低计划等方面有显著进步[5]。据估算，我国一般人群抗-HCV阳性率已经下降为0.6%左右。2021年，国家卫生健康委等部门联合印发《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案(2021—2030年)》，提出全面落实丙型肝炎防治措施和保障措施。

二、目前我国及全球乙型肝炎、丙型肝炎相关疾病负担仍重

全球新增慢性乙型肝炎、丙型肝炎感染人数减少，但慢性感染现存总人数仍居高位。全球疾病负担(global burden of disease, GBD)乙型肝炎协作组利用综合数据库，采用混合效应meta-回归模型计算得出，2019年世界全人群慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染率为4.1%，较1990年下降了31.3%，5岁以下人群中下降更显著，为76.8%[6]；但全球仍有约2.96亿HBV感染者，年新发病例150万[7]。美国疾病分析中心(the Center for Disease Analysis，CDA)基金会通过文献综述、德尔菲法和数学建模方法估计得出，在2020年110个国家(或地区)中慢性HCV流行率为0.7%，患病人数为5 680万，较2015年减少了680万，但这样的进展幅度仍不足以支撑实现WHO 2030目标[8]。

在所统计的194个WHO成员国家中，有4个国家实现了死亡率下降10%，15个国家实现了新增病例减少30%，147个国家实现了5岁以下人群中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)率低于1%，68个国家实现了全人群乙型肝炎相关死亡率低于4/10万人的目标。其中，东南亚和西太平洋地区乙型肝炎相关死亡人数占全球的67.5%，中国和印度等10个国家伤残调整寿命年占全球的70%[6]。国内学者利用GBD 2019数据库分析显示，在1990—2019年间，我国乙型肝炎相关疾病(包括急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌)发病率每年净下降2.3%；丙型肝炎相关疾病发病率每年净下降1.8%；乙型肝炎相关疾病的死亡率每年净下降5.6%，丙型肝炎相关疾病的病死率每年净下降4.8%[9]。

尽管全球全人群年龄标准化乙型肝炎和丙型肝炎相关死亡率降低，但相关死亡人数仍在增加，2019年乙型肝炎相关疾病死亡人数为55.5万，较1990年增加了5.9%，较2015年增加了2.9%[6]。

三、迈向再无病毒性肝炎威胁的2030：机遇与挑战

我国在病毒性肝炎预防领域取得了举世瞩目的成绩，在治疗领域也取得了长足的进步。自2004年以来发布并更新了4版慢性乙型肝炎和丙型肝炎防治指南，通过基层巡讲等形式推广指南规范临床诊疗行为。基于中国消除乙型肝炎临床研究平台的数据显示，与2015年版中国指南相比，2022年发表的《扩大乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》，符合抗病毒治疗适应证的患者比例将从17.9%增加至79.4%[10-11]。

2010年乙型肝炎抗药物陆续进入医保目录，政府谈判药品集中采购政策扫清了药物可及性及可支付性障碍，极大推动了一线抗病毒药物可及性[12]。北京地区职工医疗保险数据纵向分析显示，医保报销政策实施后乙型肝炎治疗率从2010年的3.92%增至2018年的30.88%[13]。在2019年国家药品集中采购政策之后，抗病毒药物费用显著降低，而一线药物使用率从72.51%提高到94.97%[14]。北京地区住院患者资料显示，抗病毒药纳入医保后显著降低了非肝硬化及代偿期肝硬化患者的肝脏相关死亡率[15]。2017年在国家卫生健康委等部门及WHO支持下正式成立中国清除丙型肝炎联盟；2018年修订《丙型肝炎诊断(WS213-2018)》；2019年丙型肝炎直接抗病毒药纳入国家医保目录并大幅降价，有的省市还设立了丙型肝炎治疗专项报销政策，为患者提供了有效、安全、可负担的治疗。

但诊断率和治疗率仍低是实现2030消除病毒性肝炎目标的最大障碍。2020年全国乙型肝炎血清流行病学调查显示，15～69岁HBsAg阳性者对自身感染状态的总体知晓率仅为43.1%[16]；Polaris Observatory估计中国大陆地区乙型肝炎年诊断率约19%，年治疗率约11%[17]。对于慢性丙型肝炎，DAAs的治愈率接近100%。但是，据推算国内HCV感染者仍有约70%尚未被诊断[18]，Polaris Observatory估计中国大陆地区丙型肝炎年诊断率约25%，年治疗率约低于1%[17]。

因此，通过大规模筛查、大规模治疗是降低病毒性肝炎相关死亡率的关键。埃及的经验证明，对于HCV感染，提供负担得起的全国筛查运动和泛基因型药物治疗，可以实现丙型肝炎消除[19]。2017年发布《中国病毒性肝炎防治规划(2017—2020年)》，促进了各类病毒性肝炎的防治。我国专家制定发布了《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行)》[18]，《丙型肝炎防治指南2019》正在更新中，以促进慢性丙型肝炎患者获得及时诊断和治疗。可喜的是，我国福建省和海南省多部门联合出台了关于在社区人群中大规模检测和治疗慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的行动计划，并提供了政策、经费、组织实施等方面的保障措施[20-21]。

总之，2030年已近在咫尺，为实现WHO 2030目标中设定的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎诊断率90%、治疗率80%及死亡率降低65%的目标，亟需政府主导、社会动员、公众参与的大规模筛检及大规模治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。