朱广旗教授从营卫失和论治青少年失眠的临证经验

廖婉玲，刘亚林，王珊珊，李德仙，吴远华

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

失眠症指以频繁而持续的入睡困难和( 或) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]。青少年时期是儿童转变成人角色的过渡时期，分为14 ～17 岁和18 ～25 岁两个阶段，是个人心理和生理成长的关键时期。研究表明，青少年的最佳睡眠时间应不少于9 小时。而在最近发表的41 项全球青少年睡眠模式和问题调查的分析结果表明：53% 的青少年在学校晚上的睡眠时间少于8 小时，36% 的该人群难以入睡，青少年患者失眠的比例逐年上升。研究表明：睡眠不足会增加患者的消极情绪，减少积极情绪，并改变青少年理解、表达和调整情绪的方式，甚至会损害中枢神经系统，影响大脑功能，对不同精神疾病的发展和病程产生关键影响。但是目前对于青少年失眠的病因及机制尚未完全明确。美国睡眠医学会发表了一份共识声明，建议需要进行更多的研究来确定青少年失眠药物干预的适当使用、剂量、安全性、耐受性和有效性，如褪黑激素、抗抑郁药、抗组胺药等药物（由于其依赖性使其应用受限）。中医学在治疗青少年失眠方面有着独特的优势。失眠属于祖国医学“不寐”的范畴，又名 “目不暝”“不得卧”。朱广旗教授从医30 余载，主要从事中医内科方面的研究，是贵州省第一批名中医，在治疗不寐方面有其独到见解，尤其在应用中药治疗青少年失眠方面，经验独到。现将朱广旗教授从营卫失和论治青少年失眠的临床经验介绍如下：

1 审证求因，明辨病机

1.1 营卫失和，阴阳失调为致病之本

营在脉中，卫在脉外，营卫相偕而行。人体营卫之气随自然环境昼夜变化而变化[2]，日间卫气流行于阳分，阳气盛则醒，夜间卫气入于阴分，阴气盛则寐。《黄帝内经》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。朱广旗教授认为，青少年处于生长发育期，其生理特点为“阳常有余，阴常不足”，卫阳相对亢奋，则卫气夜间难以入阴, 停留太久则阳气盛，阳跷脉气盛实，阴阳失和，阴不制阳，阳气外浮，则不寐。相对而言，老年人脏腑功能衰弱，营阴不足，卫气无法随营气入脏腑，阳气外越，即“夜不瞑”。因此，营卫协调，则使人安眠，反之若营卫不和，致阳不入于阴则不寐。不寐深层次的核心病机是阳不入阴，阴阳不调为其发病之根本。

1.2 肝郁气结或化火扰乱心神为致病之标

肝脏是失眠主要累及之脏器。肝喜条达，主升主动，在志为怒，属风而善行多变。《血证论》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”青少年处于生长发育期，如同春天万物复苏，生机勃勃，具有生长、升发的特性，故其易发肝病，出现不寐。 朱广旗教授认为，学业压力过大是导致青少年失眠的原因之一，动荡性和不平衡性是青少年的主要心理特点，因此其情绪易出现波动，容易暴怒、敏感，若身心得不到释放则易出现失眠。其一是由于肝的疏泄功能失调，使肝郁气结，横逆犯脾，致情绪抑郁，思虑过度，茶饭不思，寐少梦多；二者，肝气郁久化火于内，肝气逆乱，扰乱心神，在外表现为急躁易怒、性格冲动、性情偏执、心慌胸闷、入睡困难、噩梦连连、多动多语。肝主决断，若肝之功能失调，则其谋虑决断功能失司，则表现为注意力不集中，精神萎靡，甚至性格乖张。因此，朱广旗教授认为，情志不畅，肝气郁结化火为青少年发病之标。

2 谨守病机，辨证用药

2.1 主抓核心病机，强调阴阳、调和营卫

朱广旗教授认为青少年不寐的核心病机为阳不入阴，阴阳不调、营卫不和，因此用药时常主抓病机，善以经方桂枝汤调和阴阳，调和营卫。朱广旗教授认为失眠的基本病机在于卫气被郁，营阴外泄之“营卫失谐”，临床应用桂枝汤治疗。方中桂枝为君，向外解肌发表，宣散通达，向内温煦经脉，振奋机能；白芍为臣，敛阴和营，桂枝合用一散一收，汗中寓补；佐以姜枣，补脾和胃，调和营卫；炙甘草调和诸药。诸药合用，共行通卫阳、益营阴、调阴阳、护脾胃之功，阴阳和则不寐愈。朱广旗教授在临床治疗失眠时常佐以龙骨、牡蛎等镇静安神之品。研究[3]发现，桂枝汤中桂枝和芍药都具有显著的镇静、镇痛、抗惊厥解痉的作用。桂枝汤的药理研究证明其具有调节人体免疫系统、抑制脑皮质兴奋的作用[4]。

2.2 巧用风药，以疏肝理气，清热泻火

朱广旗教授认为，肝气郁滞是失眠的关键因素，郁而易化火生风，扰乱心神，治疗上当遵从风药之特性，用祛风药以展布气机，给邪气以出路，将郁于体内之火邪排出。风药非独祛除风邪之品，常含顺达肝木之药，其重点在于调节表里三焦气机升降，使周身气血流通，升降复常，阴阳平衡。方中多用柴胡、川芎、薄荷入药。柴胡可疏肝解郁、升举阳气，现代药理研究发现其主要成分为柴胡多糖、柴胡皂苷、黄酮类，其镇静、抗抑郁效果显著[5]。川芎行气开郁、祛风燥湿，其性善散，又走肝经，可引药入脑；当归可补血和血，其气轻而辛，又能行血。《医方集解》言“风之为患，肝木受之，川芎、归、芍和血补肝”，二药合用，共奏调畅表里，行气和血之功。川芎的应用主要可抑制大脑活动，具有镇静作用[6]。当归挥发油治疗失眠的活性主要涉及G- 蛋白偶联受体信号通路，其对治疗失眠有显著作用。

2.3 结合青少年特点，妙用清心除烦之品

七情郁结,五志化火均可致心火亢盛。心火亢盛,心神被扰则心阳浮动,阳不入阴,神不守舍则引起失眠。朱广旗教授临证多用黄连、黄芩、栀子之品，用栀子取其泻火除烦、清热解毒之功效。如《本草备要》记载：“治心烦懊恼不眠……生用泻火。黄芩清上焦实热，黄连大苦大寒，黄连苦以降火，寒以胜热，尤善泻心经实火，可治疗心火亢盛扰及心神之烦躁不寐”。

2.4 分因论治，随证加减

朱广旗教授认为青少年失眠的病机根本在于阴阳失衡，但是考虑到每一个患者身上，治疗时应随证加减。若有肝郁化火，需疏肝泄热，可加用黄芩、柴胡、薄荷等；若有脾胃虚弱，需补益心脾，可用太子参、白术等药；若心火亢盛，应清心除烦，可用黄连、栀子、黄柏等药物。朱广旗教授常常强调，失眠的治疗，重在使用药物和日常调护，应精辨证、调阴阳、理气血、辨脏腑、调营卫，结合日常调护，方无复发之虞。

3 验案举隅

患者崔某，女，12 岁。2021 年11 月6 日初诊。诉失眠3+ 年，入睡困难，早醒，口臭，平素脾气暴躁，纳可，大便溏、不成形，约3 ～4 次/ 天，小便可。患者家属未予重视及治疗，患者升至初中后，近半年，入睡困难加重，每日睡眠时间2 ～3 小时，舌尖红、苔薄黄，脉滑，舌边有齿痕。辅查：鼻咽镜：未见明显异常。睡眠监测：未见明显异常。西医诊断:失眠。中医诊断: 不寐病，心肝火旺证。拟用养心潜阳、清热舒肝法治疗。以酸枣仁汤合桂枝汤化裁。方药: 柴胡12g，桂枝12g，白芍15g，龙骨20g，牡蛎20g，川芎12g，当归10g，大枣3 枚，生姜3g，酸枣仁30g，茯神30g，黄芩9g，黄连3g，炙甘草6g。5 剂，水煎，早晚分服。2021 年11 月11 日复诊，诉入睡困难明显好转，每日睡眠时间4 ～5 小时，口苦较前减轻，纳可，小便可，大便可成形，舌淡红、苔薄白，脉滑。在前方基础上加减用药: 患者情绪较前好转，舌淡红，考虑患者心火已清，去黄连，龙骨、牡蛎减至10g，7 剂，水煎，早晚分服。月余后随访患者入睡困难明显改善，余症状悉除。患者状态良好，未再复发。

按语: 本例青少年患者，失眠时间长，因小学时期不与父母同住，与父母沟通不畅，父母未予重视及治疗，导致病情绵长，通过完善相关检查排除器质性病变导致失眠。患者久郁化火，内火上逆，心神受上炎之火所扰，冲扰神魂，魂不归舍，心神不安，故致不寐，证见夜间烦躁，入睡困难，梦多，兼有急躁易怒，中医诊断: 不寐病，心肝火旺证。拟用养心潜阳、清热舒肝法治疗。以酸枣仁汤合桂枝汤化裁。方中桂枝向外解肌发表，宣散通达，向内温煦经脉，振奋机能；白芍为臣，敛阴和营，桂枝合用一散一收，汗中寓补；佐以姜枣，补脾和胃，调和营卫；炙甘草调和诸药。同时加用当归、川芎调和营卫，柴胡疏肝解郁，酸枣仁归心、肝二经, 具有养心安神之功效，因有烦躁则以龙骨、牡蛎重镇安神二药相配以达疏肝气，泄郁火，定肝魂，镇心神之功，实热甚，则加重黄连、黄芩等清热除烦。诸药相配，一方面，调阴阳，和营卫，辛甘化阳，阴阳出入归于平衡以治其本。另一方面疏肝理气，清热泻火以治其标。

4 小结

朱广旗教授基于“五脏坚固、血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行，不失其常”理论，认为营卫失和引起阴阳失调是不寐的核心病机之一，营卫循行的任意一个环节出现问题，都会导致失眠的出现。随着现代生活压力的增加，临床上失眠的发病率逐年上升，发病年龄也在逐渐下移，相当一部分青少年往往查体无明显异常体征却苦于失眠，患者家属亦未予重视，常延误就诊，日久则致患者情绪失控，引起抑郁等症发生。而运用镇静类药物治疗又会有较大副作用，影响青少年健康成长。因此，临床上应加强对青少年失眠的重视，注重心理疏导，并配合中医药治疗（副作用小，依赖性低）。朱广旗教授在临证治疗中主抓核心病机，结合青少年年龄特点，强调阴阳平衡、调和营卫，巧用风药，以疏肝理气，清热泻火，并根据患者症状随证加减，在临床中取得了理想的疗效，值得临床借鉴应用。