马大正教授运用胞宫“水血学说”治疗妇科病的临证经验

钱艳清，马大正

（温州市中医院中医妇科，浙江 温州 325000）

在祖国传统医学中，“胞宫”亦可称之为“女子胞”，位于下焦，与心、肾、冲、任的关系比较密切，属于奇恒之腑，其源流最早可追溯至《黄帝内经》，历代医家对于胞宫的认识与相关疾病的诊治经验均较为丰富[1]。而在现代西医学中，从生理位置与功能分析，一般将“胞宫”等同于“子宫”，乃女性的内生殖器官之一，属于空腔器官，位于骨盆腔中央，其主要功能是形成月经，以及在妊娠期孕育胚胎和胎儿[2]。“水血学说”是一门研究女性体内水与血关系的学说，主要围绕两者的生成、代谢、转换、致病、治疗等多个方面进行，并运用其特色的利水活血法治疗妇科领域的经、带、胎、产、杂等诸多疾病[3]。马大正教授为中医妇科主任医师，全国老中医药专家，全国中医妇科名师，全国中医药学会妇科分会常委，享受国务院特殊津贴，出版医学著作7 部，发表医学文章97 篇，完成科研成果并获奖多项，擅长不孕症、子宫内膜异位症、先兆流产等妇科疑难杂症的治疗。马大正教授认为原本在传统的中医妇科领域并没有独立且成系统的“水血学说”，但在历代的妇产科医籍之中均散落着与“水血学说”相关的内容，将其整理、分析、融会贯通，能够形成一门完整的“水血学说”，既能填补中医妇科领域的理论空白，又可运用该理论解决临床上诸多妇科疑难杂症。马大正教授通过多年的临床诊疗实践，对妇科疾病的诊治有着较为丰富的思路与经验，且普遍疗效满意，笔者有幸侍诊师侧，获益良多。兹将马师运用胞宫“水血学说”治疗妇科疾病的思路与经验结合实际临床病例分述于下。

1 病案举隅

1.1 闭经

患者，蒋某，女，16 岁。主诉：停经近3 年。初诊：2019 年10 月4 日。患者于2017 年1 月12 日月经初潮后，至今月经未行，乳房、腋毛、阴毛已发育，面色少华，纳可，夜寐安，二便调，舌淡，苔薄白，脉细软。B 超检查：子宫三径之和9.6 cm，子宫内膜厚度6 mm。中医诊断：闭经（气血虚弱）。西医诊断：继发性闭经。治法：补气养血。方药：十全大补汤加味，组方：炙黄芪12 g、肉桂3 g、党参12 g、炒白术10 g、茯苓10 g、当归6 g、川芎5 g、炒白芍10 g、熟地黄12 g、炙甘草6 g、大枣5 枚、菟丝子20 g、枸杞子15 g，7 剂。二诊：2019 年10 月11 日。患者无不适，舌脉如上。中药守上方，7 剂。三诊：2019年10 月18 日。患者无不适，舌脉如上。中药守上方，加阿胶（冲服）10 g，7 剂。四诊：2019 年10 月25 日。患者月经未至，无不适，舌脉如上。治法：凉血清热，活血通经。方药：葛根黑苏汤（自拟方）加味，组方：葛根30 g、黑大豆60 g、苏梗20 g、菟丝子30 g、当归9 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g、首乌15 g、淫羊藿12 g，7 剂。五诊：2019 年11 月2 日。B 超检查：子宫内膜厚度7 mm。患者无不适，舌脉如上。治法：凉血清热，活血通经。方药：金平汤（自拟方），组方：金钱草30 g、平地木30 g、益母草30 g、川牛膝30 g、连翘15 g、茜草15 g、珠儿参15 g、桃仁10 g、牡丹皮9 g、菝葜30 g，7 剂。六诊：2019 年11 月9日。患者月经未至，无不适，舌脉如上。治法：利水活血通经。方药：车萹通瞿汤（自拟方），组方：车前子20 g、萹蓄20 g、木通10 g、瞿麦12 g、白茅根20 g、滑石30 g、赤芍20 g、牡丹皮12 g、川牛膝30 g、琥珀5 g，7 剂。七诊：2019 年11 月16 日。患者于2012 年11 月9 日月经来潮，量中等，一周净，舌脉如上。方药：十全大补汤，14 剂。

按语：本例患者营血亏虚，冲任气血衰少，血海不能满溢，故月经停闭；气血虚弱则不能外达于肌肤，使其失于滋荣，故见皮肤不润，面色少华。舌淡，苔薄白，脉细软，亦是气血虚弱之表现。基础经方选用十全大补汤[4]加味以补气养血。21 剂后患者面色改善，但月经未至，舌脉未变，遂改为葛根黑苏汤（自拟方）与金平汤（自拟方），用以凉血清热、活血通经，各服7 剂后，月经仍未至，舌脉仍未变，考虑患者气血亏虚之证可能只是外在之表现，内里为瘀水互结之实情，遂改为车萹通瞿汤（自拟方）。方中车前子、萹蓄、木通、瞿麦四药相伍共奏清热利尿、渗湿止泻之效；赤芍与牡丹皮相伍，可发挥活血祛瘀之功；白茅根与滑石相合，既可增强诸药利水清热之功，又可防诸药活血之力太强而造成崩漏；最后配伍牛膝与琥珀，起到引药下行、逐瘀通经之效[5]。7 剂则愈，诸症皆消，经行来潮，遂以十全大补汤益气养血，巩固冲任。

1.2 妊娠癥瘕

患者，郑某某，女，28 岁。主诉：妊娠腹胀5 d。初诊：2019 年2 月11 日。妊娠50 d，下腹胀，矢气多，舌淡红，苔薄白，脉细。经B 超检查提示：子宫前方存在囊性暗区，范围为106 mm×46 mm×84 mm，宫内显示存在原始血管搏动。中医诊断：癥瘕（水血交结）。西医诊断：盆腔囊性包块。治法：和血调气利水。方药：赤小豆当归散合当归芍药散、五皮散加减，组方：当归9 g、炒白术10 g、炒白芍15 g、川芎5 g、茯苓皮30 g、泽泻10 g、陈皮10 g、大腹皮12 g、桑白皮10 g、冬瓜皮30 g、赤小豆20 g、猪苓10 g、天仙藤10 g，12 剂。二诊：2019 年2 月23 日。经B 超检查提示：原存在于子宫前方的囊性暗区已完全消失。患者左侧少腹隐痛，舌脉如上。方药：当归芍药散，加赤小豆20 g、葱白4 条、天仙藤10 g，4 剂。

按语：本例患者妊娠后，其存于内的阴血下聚以养胎，因孕而虚，脾虚而运化失常，气逆而乱，故下腹胀，矢气多；经B 超检查提示子宫前方存在囊性暗区，范围为106 mm×46 mm×84 mm，考虑炎性积液可能；舌脉均呈痰瘀互结之象。基础经方选用赤小豆当归散合当归芍药散、五皮散[4]加味，以养血调肝、健脾利湿、行气活血。方中以赤小豆为君药，能消热毒，散恶血，除烦排脓，补血脉；以当归、白芍、白术、泽泻为臣药，发挥其补血养肝、健脾祛湿之能；以茯苓皮、陈皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮、猪苓为佐药，以增强诸药健脾祛湿之力；以川芎与天仙藤为使药，发挥其行气活血之功。上述中药配合使用，以达养血调肝、健脾利湿、行气活血之效[5]。12 剂而渐愈，诸症渐平，仅余左侧少腹隐痛，舌脉如上。基础方仅余当归芍药散[4]用以养血调肝健脾利湿，再增加赤小豆、葱白、天仙藤，用以增强活血、发散之力[5]。4 剂而渐愈，诸症皆消。

1.3 水肿不孕

患者，麻某，女，31 岁。主诉：未采取避孕措施，2 年未孕，平素经量较少，经色较浅呈咖啡色7 d。初诊：2020 年8 月22 日。患者月经周期一般为20 d ～5 个多月不等，经量较多，经色鲜红，无痛经或经前期不适。末次月经为8 月1 日来潮，距上次月经来潮相隔近5个月。下肢的脚踝部位存在凹陷性水肿，已有3 年病史，小便短频，尿常规检查正常，白带较少，大便溏，日解3 ～4 次，纳可，舌淡红，苔薄白，脉细。生育史：0-0-2-0（足月产0 次，无早产，流产2 次，现存子女0 人），2016 年下半年怀孕，妊娠3 个月左右发生自然流产，流产后进行清宫术。2018 年5 月怀孕，妊娠2 个月左右经检查发现胚胎停止发育，检查后进行清宫术。经B 超检查提示，子宫的三径之和10.6 cm。妇科检查：外阴无明显异常，阴道通畅情况良好，宫颈光滑，宫体后位，略小，活动与质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。中医诊断：不孕（水血停留，胞脉闭塞）。西医诊断：1）功能性水肿。2）继发不孕。3）子宫偏小。4）月经稀发。5）反复自然流产。治法：通阳清热，健脾利水。方药：越婢加术汤加味，组方：炙麻黄6 g、石膏10 g、生姜6 片、甘草5 g、炒白术10 g、大枣6 枚、当归9 g、杏仁10 g、薏苡仁30 g、赤小豆30 g，5 剂。二诊：2020 年8 月28 日。患者行性激素检测结果提示：雌二醇、睾酮、泌乳素均在正常参考值的范围，孕酮为0.6 nmol/L（黄体期正常值为10.62 ～81.28 nmol/L）。经B 超检查提示：子宫内膜厚度为5 mm。舌脉如上。治法：通阳清热，健脾利水。方药：越婢加术汤合五苓散加味，组方：炙麻黄6 g、石膏10 g、生姜6 片、甘草5 g、炒白术10 g、大枣6 枚、茯苓皮30 g、猪苓12 g、泽泻10 g、桂枝5 g、赤小豆30 g、薏苡仁30 g，7 剂。口服河车大造丸，每次3 粒，一日3 次吞服。三诊：2020 年9 月4 日。患者双下肢局部区域水肿减退，月经未潮，舌脉如上。中药守上方加益母草30 g，7 剂。四诊：2020 年9 月25 日。患者经水未转，双下肢局部区域水肿已完全消退，尿妊娠试验阳性。舌淡红，苔薄白，脉细。建议住院行保胎治疗。

按语：本例患者素体脾虚，脾气以载胎，气虚益甚，健运失司，水湿内结成痰，痰湿内阻，中阳不振，故小便短频，下肢脚踝处凹陷性水肿多年；肝郁日久，郁久化热，热迫血行，故经量较多，经色鲜红；且因多次流产，胞宫内血行瘀阻，胞脉闭塞，故不孕；舌脉均呈湿热内结之象。基础经方选用越婢加术汤[4]加味，以达疏风泄热、发汗利水之目的；再辅以当归、杏仁、薏苡仁、赤小豆诸药，以达养血活血、健脾祛湿、利水通便之效[5]。5 剂诸症渐平，性激素恢复至正常范围，素体内环境亦可再次受孕，余下肢水肿未除，舌脉如上。基础方增加五苓散[4]用以消除下肢水肿，以达利水渗湿、温阳化气之效；再以河车大造丸来补益2 次流产所造成的素体亏虚之根本，以达滋阴填精、补养肺肾之效。7 剂诸症渐平，仅余少量下肢水肿。再以益母草的活血调经、利尿消肿、清热解毒之功效，调节素体之气血运行[5]。7 剂则愈，诸症皆消，且素体受孕成功。

2 讨论

在祖国传统妇科理论中，并没有“水血学说”的具体且独立的内容表述，然而在历代医家的典籍中均有所体现，诸如在《金匮要略》《证治准绳》《医宗金鉴》等医学典籍中均有所记载。“水血学说”中的“水”是指以汗、泪、涎、乳、带、胞衣水等形式出现的透明液体；其中所谓的“血”是指由摄入的水谷精微所化生而循行于脉管中的血液。“水血学说”是专门探寻女性体内水与血的生成、代谢、转换、致病、治疗的一门系统性的完整学说。马师凭借多年的临床研究将妇人水与血的关系进行系统且深入的阐述，将其归结为以下五点：一则为水血同源，由于血生成于水谷精微，水为水谷精微的重要组成部分，故血既源于食，亦源于水，水组成了血，血中有水，水血同源，不可分而论之；二则为水血代谢，在正常的情况下，素体水血的化生均需要依赖水谷精微的摄取与转化，机体在这一正常的生理过程中会损耗水与血，尤其在经血、恶露的排泄、分娩等特殊时期尤为严重，因此亦导致水血生化与消耗失衡，最终导致水病、血病、水血同病的发生；三则为水血转化，由于水血同源，两者密不可分，无论是在生理状况下，抑或是病理状况下，水血之间均可以相互转化；四则为水血致病，由于水血同源，女性在病理状态下，其血的过分流失势必损伤水而致水病，同理水的过多损耗亦会影响血，导致素体罹患血病；五则为水血互治，水病应该同时治血，血病应该同时治水，治水亦即治血，治血亦即治水。马师认为对于临床上一些常见或复杂的妇科病，应该以“水血学说”为核心，进行辨证论治，常获良效。