中医药治疗缺血性中风恢复期的研究进展

刘 博，黎明全

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春 130117）

缺血性中风属于祖国医学中“中风”的范畴，本病起势较为急骤，病证复杂多变、致死率高。近年来的流行病学显示，我国每年约有182 万人死于脑血管疾病，位居联合国192 个成员国之首[1]。近年来随着我国逐渐进入人口老龄化社会，中风的患病率也逐渐增高，中风恢复期的治疗也成为了本病的治疗关键。临床上对于中风恢复期患者的西药治疗效果并不明显，且副作用较大[2]。祖国医学在治疗缺血性中风恢复期上主要以补气活血、祛痰通络为主[3]。本文将近几年来中医药治疗缺血性中风恢复期的相关研究进展进行综述。

1 缺血性中风及缺血性中风恢复期的病因病机

缺血性中风的根本病因无外乎两种：以唐宋为分界线分为外风和内风，且不同流派相继出现，例如“心火暴甚”“湿痰生热”论等。《黄帝内经· 素问· 生气通天论》中曰：“阳气者……使人薄厥。”阳气在人情绪波动很大时会上犯于脑，血随气走而拥聚于上，故而发生薄厥。《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》中又提及：“虚邪……发为偏枯。”正虚而邪凑，止于人体一侧，若邪盛深入体内，侵犯荣卫，则邪留而正气离去，就会发为半身不遂。《黄帝内经· 素问·通评虚实论篇》中还有论述：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”可见偏嗜肉食油腻之品也是本病的致病因素。由此可见，缺血性中风的主要病因是内虚邪盛、情志失调、过食肥甘厚味等。古人有云：“大凡中风之人……非中风之要也[4]。”中风恢复期患者，或由内因，或由外因，气血之运行最先受到影响，气机阻滞，经气运行不畅，升降出入失司，上不达于头面而见口舌喎斜，下不至四肢而发肌肉萎软无力，周身运行不畅而见半身不遂。

气机的调理在缺血性中风中起着至关重要的作用，《难经》就曾阐述过气乃人脏腑功能运行的根本[5]。又因“气为血之帅，血为气之母”，故而气行则营道畅，血脉通调，脑络充营，四肢脏腑无往而不达。《金匮要略》中曰：“夫风之为病……脉微而数，中风使然。”更揭示了外邪侵入机体内，正气虚损，无力抵御，邪不外泄，内聚而痹阻经脉，气滞血瘀，发为中风的病机。《杂病源流犀烛》中言：“曰火、曰痰，总由乎虚，虚固为中风之根也”[6]。中风进入恢复期则滞而致虚，邪气内蕴，从而进一步影响脏腑之气运行，故中风恢复期应重视补益气虚。现代医家对此也有详细的阐述。李长生教授认为缺血性中风恢复期的主要病因病机是气虚而无力推动、血瘀而致生化无源，当以治气虚为首，治血瘀为次[7]。王净净教授认为中风病程较长，恢复期大多滞而致虚，其主要病机应为气血亏虚，脏腑失调[8]。

瘀血始终贯穿于缺血性中风恢复期。古人云：“气绝则脉不通，脉不通则血不流。”此言发病日久其气必虚，虚则无力推动血液运行，血液流速缓慢，甚则停滞瘀留，继而发生血瘀。唐容川也在《血证论》提出了“血溢离经脉，虽为新鲜血液，但也是瘀血”的理论[9]。认为不论血之新鲜与否，脱离经脉即可认定为瘀血，应当祛之，以通脉络。清代王清任在《医林改错》中明确说道：“中风半身不遂，偏身感觉麻木，皆是由气虚血瘀造成[10]。”直接说明了中风的根本病因病机为本虚标实，气虚血瘀为本，痰、瘀、毒等邪实为标。内外之邪侵及人体，正气虚损，无力抵御，邪不外泄，内聚而痹阻经脉，又因气滞血瘀，累及人体脏腑，发为中风。传统医学中的壮医对此也有类似的看法，认为中风恢复期是由“虚、毒”致病，本虚而邪毒侵犯为中风恢复期的主要病机。现代医家对此也有自身的见解，如陈改花主任认为中风患者进入恢复期，往往余邪未尽，正虚邪凑，痰瘀互结[11]。故由此可以得出中风日久滞而致虚，邪气内蕴，津血同源，血瘀滞而津化无力，聚积成痰，上扰清窍，下凝筋脉，而痰瘀互结，更加重气虚之势，从而使中风患者转入恢复期后病情缠绵反复，且预后不佳。因此，调理气血成为了整个中风恢复期治疗的关键。

朱丹溪提出痰湿之邪在体内久不化而易变热痰，痰生热，继而热生风。且《本草新编》中亦言“中风未有不成痰瘀者也”。近年来，有研究人员发现，中风恢复期患者的根本病机枢纽在于痰。陈茂玲等[12]学者认为中风恢复期痰湿交阻，凝滞脉管，聚久而成瘀，痰瘀互结，联合致病；痰气瘀阻，血行不畅，气血津液输布失常，而又加瘀血阻碍，互为病因，加重病情。因而中风恢复期患者的主要临床表现为半身不遂、口舌喎斜、舌强语塞[13]。随着中风患者逐渐进入恢复期，邪气久留，以致脏腑功能减退，津聚而成痰，痰瘀而化热，灼伤血脉，热痰瘀血互结。故而“痰瘀同治”的理论也成为了中风恢复期的重要治法。此阶段正气亏损，痰瘀存内，治疗当以攻邪为主，佐以扶正药物。何群芳[14]认为现代人饮食偏嗜肥甘厚味，且由于多种因素导致运动量偏少，身体代谢率偏低，故而体内邪气多易夹湿，治疗上应当以祛湿化痰为主；临床上常用导痰汤加减治疗，治疗后患者的中医证候积分及神经功能缺损指标均较治疗前显著改善，故而认为治法应当以祛痰化湿为主。马大勇等[15]同样指出中风恢复期的病机属于本虚标实，夙痰不除，津化无力，血瘀于脉道以致气血津液代谢紊乱。

2 缺血性中风恢复期的治法治则

辨证论治是中医治疗疾病的主要理论体系之一，体现了中医诊治疾病的思路与方法，具有深远的意义[16]。临床上应采用“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则治疗缺血性中风恢复期患者。根据不同的病因病机，辨证论治，依证下药。本病在临床上常用的治法主要包括：1）平肝潜阳，熄风清热；2）益气活血，化瘀通络；3）祛风涤痰，养血祛瘀。

2.1 平肝潜阳，熄风清热

自古以来对于中风就存在着“外风”与“内风”两种不同的学说争论。《扁鹊心书》中曰：“真气虚，为风邪所乘……则为中风偏枯等证。”言明了外风在中风致病中的重要性。到唐宋时期，内风致病理论兴起，认为中风的病理因素无外乎气、火、痰、虚、瘀五点。到明清以后，张锡纯首言中风的病位在于“脑”，并由此确立了内中风“脑充血”与“脑贫血”两种类型，张师结合《黄帝内经》中的理论，提出了“肝中所寄之相火……以致昏厥”的观点[17]。故而有学者认为内风始终贯穿于缺血性中风恢复期，后世也有医家据此提出了平肝潜阳、熄风清热的治法治则[18]。《医经溯洄集·中风辨》中曰：“中风者……凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾。”阐述了中风恢复期多由于肝气不畅、气郁化火所致。李天明等[19]学者在西医常规治疗的基础上，采用温胆汤联合天麻钩藤饮治疗缺血性中风恢复期患者，发现此方对于缺血性中风恢复期患者临床指征的改善程度远高于单纯使用西医治疗者。孙良等[20]研究发现，运用天麻钩藤饮治疗风火痰阻证中风可有效改善患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等血脂指标，从而增加脑部血流量，提高脑部耐缺氧缺血能力。蒋华忠等[21]运用自拟方剂熄风化痰汤治疗缺血性中风恢复期患者，发现能够标本兼治，熄风化痰通络，治疗效果显著。戚刚[22]从“灌溉”“清洁”“开道”等六个方面自制补脑通脑汤用于治疗中风恢复期，起到了疏肝熄风、开窍化浊的作用，患者预后甚佳。

2.2 益气活血，化瘀通络

《黄帝内经· 素问· 调经论》中说：“血之与气，并走于上，则为大厥。”五脏六腑之气血运行决定了人体的正常生理功能。《黄帝内经· 素问· 调经论》中曰：“血气不和，百病乃变化而生。”气不仅具有化生血液的作用，还具有运行血液的功能，即气能生血、行血。同样，血的作用也不是单一的，血对于气来说，不仅可以养气，还可以运载人的气在体内循环，即血能养气、载气。气血调和则脏腑功能运动正常，气虚则血行无力，瘀阻脉络；津血同源，血瘀则津滞，故而痰气交阻于脉络。王清任认为中风属“正气自虚”，中风恢复期属元气亏损，气血不能充盈脉道，脉管瘀滞，进一步说明了其气虚血瘀的机制，补阳还五汤即据此创立[23]。中风患者的发病人群多为老年人，老年人本就体虚血滞，故而治疗时应重视益气活血、化瘀通络。王新等[24]研究发现，应用补阳还五汤治疗气虚血瘀型中风恢复期患者可有效改善其神经功能缺损和脑细胞供氧模式，且治疗后其各项生活指标均得到显著的提高。临床上治疗恢复期气虚血瘀型中风除应用补阳还五汤外，也常采用自拟方进行治疗，并取得了一定的疗效。如李长生教授认为中风恢复期的治疗当以活血化瘀、补脾益肾为主，并独创化瘀克塞方加减，全方以通为顺，以补为用，通补结合，调畅脏腑之阴阳[25]。刘春柳[26]给予气虚血瘀型缺血性中风恢复期患者益气活血补偏汤免煎颗粒以益气活血化瘀，患者的治疗总有效率为86.8%，疗效较满意，且治疗后患者的日常生活活动能力量表（ADL）评分、Fugl-Meyer 运动功能评定表（FMA）评分以及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均有不同程度的改善。由此可见，调补气血之中药可不同程度地改善气虚血瘀型缺血性中风恢复期患者的临床指标。鲁国志[27]研究发现，补气脉通汤联合西药治疗中风恢复期的效果明显优于单纯西药治疗，此方对于改善患者的预后具有积极的意义。气机失常在缺血性中风恢复期的病机中占据着重要地位，气机之变化引动自身脏腑之运行，而邪之出入也有赖于气的调控。气行则血自调，脏腑运行无碍，从而达到治本的目的。

2.3 涤痰祛瘀，养血和营

《仁斋直指方》中说：“气结则生痰，痰盛则气愈结[28]。”因缺血性中风恢复期气血生化无力，邪聚而易成痰浊，痰浊阻于脉络，影响气机升降及血液运行，致使脑络失养，精气无法上达于脑。熊继柏教授认为针对缺血性中风恢复期患者应以化浊祛湿为重，且应当兼顾正气，祛邪与扶正并用，其临证时在根据患者的不同证型选方用药的同时，亦在原方的基础上重用化痰理气类药物[29]。中风恢复期与肝、脾、肾三脏密切相关，恢复期患者病久不愈，精气受损；肝肾精血同源，精能生髓，脑为髓海，肝气不调则精无以为通，肾气不用则脉络痹阻，脑窍不开；脾为生痰之源[30]，脾气不行则营不畅，直接影响精微输布，从而使脑络无法充营，营阴不及充沛，四肢百骸不能条达，故而功能衰退。据此致病原理，很多学者在缺血性中风恢复期的治疗中运用祛痰化湿药物。如杨明等[31]通过对痰湿体质中风恢复期患者进行中药治疗发现，在对照组（行常规药物治疗和康复训练）治疗的基础上，加入半夏、白术、茯苓等化痰祛湿的药物对观察组进行治疗后，其血清中脑源性神经营养因子（BDNF）及神经生长因子（NGF）的含量均高于对照组，且血清中CD62p 及PAC-1 的含量均低于治疗前，故认为祛痰化湿中药能够促进痰湿体质中风恢复期患者神经细胞因子的释放，抑制血小板聚集。李力[32]研究发现，运用黄芪丹参汤对缺血性中风恢复期患者进行治疗，能有效降低患者体内的超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）等血清炎性因子水平，改善血液流变学指标，从而改善患者的生活质量，提高其生活品质。范芳伟等[33]采用自拟活血祛痰通络汤治疗缺血性中风恢复期偏瘫肩痛患者，发现治疗效果明显优于常规西医治疗，能改善患者的肢体功能及神经功能缺损。

3 小结与展望

缺血性中风恢复期的病因病机复杂多变，但无外乎“虚”“瘀”“痰”“毒”四个方面。缺血性中风恢复期具有病程较长、病势较缓等特点，故而患者正易耗散，邪易留滞，标本虚实交错杂乱。因此，在选方用药上，应当重视调达气血、补泻结合，以达到更好的治疗效果。近年来，中医药在缺血性中风恢复期的治疗中应用广泛，被广大医患所认可，且临床疗效明显。然而，中医药在本病的治疗中虽具有较大的优势，但同时也存在一定的不足，如治疗方向性不明确、病因病机不够深化，且对于本病的治法治则尚未统一标准，继而无法形成更加权威与规范化的治疗准则，故今后仍需进一步的研究探讨。