吴康衡教授治疗痛风的经验采撷

徐博君，张垚昭，文 静，周莹莹★

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.筠连县中医院，四川 宜宾 645250）

随着我国人民生活水平的提高，我们逐渐从传统的以米、面等碳水化合物加蔬菜为主的饮食模式，转变为以蛋、奶、肉类等高嘌呤食物为主的饮食模式。而血尿酸作为嘌呤代谢的最终产物，其产生过多或代谢异常即可引起高尿酸血症。罹患高尿酸血症又会引起包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病、慢性肾病等一系列疾病的发生[1]。当人体内血尿酸的含量超过其在血液或组织中的饱和度后，单钠尿酸盐（MSU）结晶可在关节局部形成并沉积，继而诱发局部炎性反应和组织破坏，随即引发痛风。痛风作为心力衰竭和代谢综合征的独立危险因素，严重威胁人类健康和生命[2]。如何更有效地降低血尿酸水平，从而减少痛风及其合并症的发生是相关治疗的关键。目前治疗高尿酸血症时，大部分患者需要终身服用降尿酸药物，然而降尿酸药物的不良反应是无法避免的。因此，积极寻求更加廉价、安全、有效的防治尿酸升高的策略具有重要的临床和公共卫生意义。中医药自古以来就有“廉、简、便、效”的特点；且随着对祖国医学的不断挖掘，中医药治疗高尿酸血症及痛风的方法愈加成熟和全面[3-4]。

已故四川省十大名中医吴康衡教授，行医60 余载，医德高尚，医术精湛。他是全国著名中西医结合专家，是四川省中西医结合奠基人，曾任四川省中西医结合学会会长。吴康衡教授在治疗高尿酸血症方面独辟蹊径，效果显著。笔者有幸在吴康衡教授生前长期跟师学习，现将其治疗高尿酸血症及痛风的经验总结如下：

1 痛风的病因病机

痛风在中医古籍中多用“痹证”“脚气”“走注风”等名。痛风单独作为病名，首先由元代著名医学家朱震亨提出。他在《格致余论》一书中不仅命名了痛风，还指出了其病因病机及治法。云“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂。”他还在《丹溪心法》一书中明确指出：“四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证。”准确描述出其特点为骨节疼痛，昼轻夜重，状如虎噬，故又名白虎历节风。后世医家也逐渐认识到痛风的发生特点，譬如清代大医家叶天士在《临证指南医案》中提到：“温渐化热，灼及经络，气血交阻，而为痹痛。 阳邪主动，自为游走，阳动化风，肉腠浮肿。”同时期，陈歧在其所著的《医学传灯》中亦云：“痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨”。也详实地记载了痛风的症状。此外，不少医家认为自身痰湿体质也是痛风的特点之一。正如《张氏医通·痛风历节》所言：“肥人肢节痛。多是风湿痰饮流注。宜导痰汤。” 纵观历代医家阐述痛风的发生，主要是由于先天体质偏颇、肝脾肾的运化升降功能失调，后天长期饮食不节，又遇风寒湿邪、热毒等因素，导致痰瘀积热流注于肢体关节，出现关节红肿热痛、活动受限等症状。痛风的病因病机根本在于气血本虚，诱以风、寒、湿三邪交杂，以至遍历关节；久病伤于血脉之中，营卫涩滞不行，故不通则痛，发为痛风。

2 痛风的临床诊治思路

吴康衡教授纵览古籍后认为，痛风病机为先天气血禀赋不足，加上后天过食海鲜醇酒、膏粱厚味，以至于脾胃运化失常，从而酿生湿浊，湿浊聚而成痰，聚久化瘀，以致脉络瘀滞。气血俱虚是其致病之本，而外感风寒湿邪是其发病外因。本虚标实为其病机。寒邪收引，湿邪下注，阻下之邪，两足受之，湿滞经络，气血凝滞，不通则痛，则痛不可忍。但罹患痛风者,日久湿与热结，久病入络，易致瘀生，湿瘀互结，阻碍气血运行。且结合现代医学来看，组织中尿酸单钠晶体沉积在关节腔、尿酸结晶沉积在肾脏输尿管可引起痛风的一系列病变。这些晶体可直接刺激血液及滑液中免疫细胞产生炎症因子。炎症因子会诱导炎症细胞堆积在关节腔，加速加重炎症反应的激活过程，最终导致滑膜炎症的发生，进而引发人体的强烈疼痛[5-6]。因此，在治疗痛风时吴老同时注重清热利湿，并设法促使尿酸单钠晶体排出。基于这个思路，在处方用药时吴教授常将散寒除湿、除痹祛风“鸡鸣散”与“三金汤”合用，运用于高尿酸血症以及痛风的治疗，效果显著。

鸡鸣散处方最早见于宋代朱佐编撰的《类编朱氏集验医方》。该书在《脚气门》中记载：“鸡鸣散，治脚气第一支药，不问男女皆可服。如人感风湿，流注脚足，痛不可忍，用索悬吊，叫声不绝，筋脉肿大。”此方由“陈皮、槟榔、吴茱萸、木瓜、紫苏、生姜、桔梗”组成。建议以“共研粗末，分作八服，每服水煎二次，去渣，两次药汁相合”的方法服用。鸡鸣之时厥阴当令，阳气渐长，推动阴气出于地表——此时服用鸡鸣散，意在使邪由阴出阳。方中槟榔为君，行气化水，重坠直下，通利下焦；吴茱萸、生姜为臣，阳明主筋，吴茱萸是厥阴经药，生姜为阳明经药共奏温胃，祛湿舒筋之效。佐以陈皮开中焦之壅滞，理气和胃；木瓜收上逆涣散之气，袪肌肉筋膜之湿。诸药同用，泌浊阴以升清阳，清阳归天，则阴霾尽散。以桔梗、苏叶为使，宣达上焦，以畅气机，气化则湿化；此方主治湿脚气，病机为寒湿郁结。服药至天明，大便当下黑粪水，即是原肾家感寒湿毒之气下也。至早饭时分痛住肿消，宜吃早饭候药力起效。若湿与热结，或湿热痰瘀互结。则使用善化瘀积的鸡内金，长于消石化石的海金沙和功在清热利湿、通淋消肿的金钱草[7-8]。另有现代医学研究表明：金钱草主要成分为黄酮，具有降低自由基活性、抗氧化的作用[9]。鸡内金有抗氧化、改善血糖血脂水平及血液流变学等药理作用[10]。海金沙具有利胆、防止结石形成，抗氧化、抗菌等作用[11]。三者相互配伍组成“三金汤”，有清热利湿、排石通淋之效[12-14]。

3 病案举隅

张某，男，45 岁，因“反复右足掌及踝关节疼痛3 年，加重3 天”于2011 年5 月18 日至我院门诊就诊。症见：神清、精神可，右足第一跖趾关节处红肿疼痛，皮温升高，活动后加重，右足掌及踝关节屈伸不利，纳可，眠欠佳，小便黄，大便干结，舌红、苔黄厚腻，脉滑数。患者既往服用别嘌呤醇出现剥脱性皮炎，目前服用碳酸氢钠片碱化尿液。平素嗜食肥甘，偶饮白酒。形体偏盛。中医诊断：痹症—湿热下注证，治以：清热利湿，通络止痛。选方：三金汤合鸡鸣散加减。具体方药如下：金钱草30g、海金沙15g、鸡内金15g、厚朴15g、枳实15g、槟榔15g、桔梗10g、苏叶15g、薄荷5g、黄芩15g、木瓜30g、吴茱萸10g、陈皮15g、海桐皮15g。7 剂，水煎服，日一剂。温服，嘱服药不可过热。另以蜜调金黄散外敷，“五味消毒饮加减”浴足。具体方药：野菊花30g、忍冬藤50g、紫花地丁30g、蒲公英30g、紫背天葵子15g、冰片3g。7 剂，水煎外用，温水浴足。二诊：7剂毕。患者右足及踝关节疼痛明显减轻，皮温正常，未见红肿，小便调，大便2 ～3 次/ 日，便溏，有黏腻感，舌质红、苔黄薄，脉滑。予上方去“黄芩、厚朴、槟榔”。加“络石藤15g、萆薢15g，伸筋草15g”。其中萆薢能利水湿而分清泌浊，除痹祛风；络石藤与伸筋草均可以起到祛风通络、凉血消肿、缓急止痛的作用。患者二诊后自行继续服用该方，水煎服，日一剂。7 剂毕，患者右足行走如常，未诉不适。

按语：患者为中年男性，长期嗜食肥甘厚味，且形体偏盛。膏人中满、饮食不节，聚而为湿，蕴久必将生热，湿热稽留于筋骨关节，气血不畅则瘀血乃生。湿热瘀毒阻滞经络，“不通则痛”“热胜则肿”，故可见关节红肿热痛发为痛风。舌红、苔黄厚腻，脉滑数为湿热中阻之象。发作期当务之急为缓急止痛，则外用“金黄散”定痛消肿、“五味消毒饮”清热解毒，而口服“三金汤合鸡鸣散加减”可奏清热解毒、祛湿通络之功。在服用方法与服用时间上，该方有别于其他方剂。讲究最宜清晨服用，因为此时胃中的食物已基本消耗殆尽，胃腑为空，可以使药物有足够的空间得以运行，取所谓“药力专行”之意；随着阳气渐长，更能使阳药之气力借助自然生发之阳气，推动寒湿阴邪出于机表。古代医家都说汤药宜温服，但鸡鸣散恰需冷服。正如清代陈修园所言，谓之 “先诱之而后攻之也”。即寒邪为阴性之邪，而此方配伍之药多为温热之性，用热药以温化寒湿之邪。此乃先诱之而后攻之意。更巧妙的是，凉服此方，还可以避免由热服吴茱萸引起的头晕。此外，吴老强调，清热利湿切不可伤及中阳。故症状减轻后应去黄芩，去厚朴、枳实防清热破气太过以伤中阳。此治法标本兼治，后观患者病情好转。

4 小结

祖国医学认为痛风主要是由“温渐化热，灼及经络，气血交阻，而为痹痛”所致[15-17]。其与“湿热”和“痰瘀”密切相关，因其痹阻经脉，而引发疼痛[18-20]。吴康衡教授认为痛风的发生主要是由于先天体质偏颇、肝脾肾的运化升降功能失调，后天长期饮食不节，当遇到风寒湿邪、热毒等因素时，可导致痰瘀积热流注于肢体关节，出现关节红肿热痛、活动受限等症状。气血俱虚是此病致病之本，而外感风寒湿邪是其发病外因[21-22]。本虚标实，急则治其标，可先将“鸡鸣散”与“三金汤”合用，以清热利湿，通络止痛；并设法促使尿酸单钠晶体从体内排出。吴教授组方可谓古为今用，颇得效验。此外，吴教授还叮嘱患者注意生活的调护，禁饮酒、食肥甘厚腻之物。在痛风发作期间，浴足水温不宜过高，可适当制动，多饮水，以促进痛风的康复。