2型糖尿病患者昼夜血糖波动与脏腑之间的联系分析

李苏玺晴，王德惠

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300000 ；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300000）

随着人们生活质量的改善，2 型糖尿病发病率在近几十年飙升，现今2 型糖尿病已成为我国老年人最常患有的病种之一。本病是由于胰岛素分泌、作用失常所导致的以血糖升高为主要特征，以饮水量、食量、尿量增加，甚至消瘦等为临床表现的疾病。从中医角度而言，2 型糖尿病（消渴）的病因病机不外乎“虚”“热”“瘀”，对应到脏腑为脾虚运化水谷失常，食积于中焦郁生热，肾阴虚火上亢所致多饮、尿浊，以上主水脏腑气虚则引发了水液淤滞体内化热加重了以上阴虚的病机，或者血液因气虚难以推动留于脉内成瘀血，进而引发糖尿病周围血管、神经病变等等。

近年来，随着科技的进步与社会的发展，国民整体饮食结构产生了很大变化，长期摄入“肥甘厚味”成为消渴发病的契机，相对应的中西医疗法也日渐精益，监测昼夜动态血糖已不再是难事。经过大量血糖数据监测后发现，2 型糖尿病患者昼夜血糖呈以一定时间规律波动的特点[1]。人体因昼夜更替产生了固定节律，在褪黑素的作用下，血糖及各种激素的分泌都以固定节律进行[2]，例如糖尿病患者在清晨因皮质醇、生长激素等升糖激素的分泌，加之此时机体对胰岛素的敏感性较差，外周葡萄糖利用率降低与内源葡萄糖生成量不能平衡，从而形成黎明现象等[3]。中医作为祖国传统医学也应与现代科技相结合，用中医理论解释数据，更加深刻地理解脏腑的运行规律，与时俱进才能达到更好的诊疗效果。接下来，笔者将从中医的时辰、脏腑角度来阐述2 型糖尿病患者昼夜血糖波动的规律及相关理论。

1 中医理论之子午流注学说

“天人相应”是中医的整体观之一，人体属于自然的一部分，其生理应顺应自然规律，而起源于《黄帝内经》《难经》的“子午流注学说”便是由此发展而来。中医认为，脏腑气血的流动会随着昼夜时辰的推移所改变，各个时辰对应不同经络、脏腑，中医将一昼夜分割为十二时辰，每时辰对应2 小时，时辰的顺序为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，从北京时间23 时开始，子时对应23 时～1 时，丑时对应1 时～3 时，寅时对应3 时～5 时，卯时对应5时～7 时，辰时对应7 时～9 时，巳时对应9 时～11时，午时对应11 时～13 时，未时对应13 时～15 时，申时对应15 时～17 时，酉时对应17 时～19 时，戌时对应19 时～21 时，亥时对应21 ～23 时。气血流注从肺开始，依次流向大肠、胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、心包、三焦、胆、肝[4]，因此便有寅时气血流注于肺，卯时流于大肠，辰时流于胃，巳时行于脾，午时输于心，未时注于小肠，申时流于膀胱，酉时行于肾，戌时流于心包，亥时流于三焦，丑时流于肝，次日寅时肝将气血再次输送于肺，昼夜循环的气血流动路线。子午流注，气血会于各个时辰流动于各个脏腑是有其相应规律的。

2 时间生物学

任何生物体都有固定的时间节律，生命活动的节律是生命体对自然环境的时间适应，为此存在的一个特殊器官就是生物钟。早在1922 年，有科学家通过对大鼠昼夜节律及明暗周期的研究发现，下丘脑的受损会影响到大鼠的昼夜节律，由此得出哺乳动物的时间起搏点在下丘脑，后人通过进一步研究发现下丘脑的视交叉上核是时间起搏点的具体位置[5]。光信号通过视网膜传达至时间起搏点，通过神经元调节相应基因表达，使机体节律与外界明暗环境吻合[6]。时间生物学最开始主要是应用于血压监测，可以帮助医生诊断和发现隐性高血压；肿瘤时间治疗学即选择最合适的时间进行肿瘤治疗，通过比较正常组织和肿瘤组织生理病理活动节律的差别，将人体时间节律与药物作用相结合，很大程度上降低了治疗的毒副作用，并提高了治疗效果；但是时间治疗学的不足之处在于不同个体间的时间节律存在差异，每个机体对昼夜更替的自我调节都是不同的，统一选择同一时间治疗必定不能达到满意的疗效，因此，时间治疗需要个体化，应针对每个患者各自的时间节律制定有针对性的用药方案[7]。中医的子午流注学说阐述的是气血与时间相关的运行规律，与时间生物学殊途同归。

3 现今血糖动态监测技术

为了更好获得患者完整的血糖波动数据来制定更精确的血糖调整方案，现如今动态血糖监测技术发展迅速，CGM（动态血糖监测系统）应运而生。此系统从2001 年开始应用于我国临床。其感应探测器可将组织液间葡萄糖浓度经过数据处理转换为血糖浓度[8]，免去了多次人工测量指血糖的步骤，不仅能得到患者完整连续的血糖数据，还很大程度减少了人力浪费，更能获得自我血糖监测难以收集到的餐后高血糖和夜间低血糖数据，对于依从性较差的患者（如儿童糖尿病患者）有着很好的检测效果[9]；扫描式血糖监测系统甚至无需刺破皮肤，减少了患者的不适[10]。在进行动态血糖监测的过程中，医生应要求患者详细记录全天的饮食情况、运动情况、胰岛素注射及药物服用情况，将结果中血糖异常波动情况与其行为相对应，由此可得出其血糖控制欠佳的原由，还可总结出使不同个体血糖波动的生活事件。将以上结论介绍给患者，可使其能够更好地了解自我血糖控制情况和糖尿病治疗的相关知识，加强其对自我健康的重视，改变其错误的生活习惯，促进其自我管理，使治疗效果更佳[11]。

4 血糖波动节律研究成果

有研究表明，2 型糖尿病患者昼夜各时辰平均血糖在巳时最高，并且在此时最容易发生高血糖；在酉时血糖波动最明显；在寅时平均血糖、血糖波动幅度与高血糖发生概率都是最低的。从昼夜总体血糖水平来看，平均血糖、血糖的波动情况以及高血糖的发生概率与亥时最为相关[12]。

5 脾失运化与血糖波动节律

《素问·奇病论》中指出，消渴的发生，必因“喜食甘美而多肥”所致，“甘美而多肥”就是现在所说的糖分与脂肪，过量摄入就会增加脾运化水谷及散精的负担，久之，脾的运化、升降功能受到损害，肥甘厚味和膏粱之气郁而生内热，耗伤津液而发病[13]。李东垣的《脾胃论》中则将消谷善饥、消瘦的原因归结于脾胃因虚生热[14]。同时，脾气虚弱不能将水液上输于肺还会影响肺宣降疏布水液的功能，脏腑失于津液濡养则渴，水液失于通调而多尿[15]；水谷精气不能上升于心肺，直接下入膀胱因此尿液有甜味。子午流注学说中，巳时气血流注于脾，脾气不足，难以升清降浊，湿浊淤阻于内，反映在理化数据上就是血糖升高。更有研究认为，脾的运化与胰岛素的分泌有关；而中医临床中健脾气、化湿浊也是治疗消渴的重要原则之一，由此可见脾失运化是巳时（9 时～11 时）平均血糖最高的原因。

6 肾气亏耗与血糖波动节律

肾为先天之本，先天之本不足，消渴便发于青少年（即1 型糖尿病）[16]。《千金要方·消渴消中门》中指出消渴病机为“不自慎惜，快情欲纵，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……”；肾中阴精亏耗过多，虚火亢盛则更耗肾水，肾阴亏少而更不能制约肾中虚火，虚火上亢至上焦心肺至渴而多饮，灼中焦脾胃而见消谷善饥饿，肾气虚则固摄不能，可见“小便反多”[15]；同时，肾阳若不足则肾难化气，水液不得火便只降不升，同样可见“饮一溲二”[14]。由此可见，肾气充足与否也是影响消渴发病的关键因素之一，根据子午流注学说，酉时（17 时～19 时）气血灌注于肾，此时肾气若亏则血糖波动最为明显。故陈世铎在《石室秘录》中谓：“故治消之法，以治肾为主，不必问其上中下。”

7 肺气不足与血糖波动节律

《黄帝内经》提出“肺脆”导致消渴发生，同时提出“肺消”之概念。肺为水之上源，其宣发肃降的特点决定了其通调水道、疏布津液的功能。肺在全身水液散布运行的生理活动中起着关键性的作用。《医学纲目·消瘅门》有言：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。”上文详细阐明了肺在主水方面的重要性，肺气充盈，便将脾所运化的精微物质摄取并输送、灌溉于脏腑筋骨经脉，濡养全身，而精微之外的糟粕之物便下行小肠，经过泌别清浊后形成尿液，送至膀胱，即为溲。正所谓，“肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。”肺气受到损耗，那么摄津的功能便不能正常发挥，精微物质不能为肺所管摄、输布，而与糟粕一起下入膀胱，故尿多[17]；津液不能上行滋润就会口渴，此为肺气亏虚所致上消病机。回归到子午流注学说，寅时（3时～5 时）气血流注于肺，此时平均血糖、血糖波动幅度与高血糖发生概率都是最低的，此时肺气若虚，水谷精微失于固摄随溲下，津液不能上行而致口渴，这更好地论证了肺气管摄水谷精微即为人体自身调控血糖机制的观点。

8 三焦失调与血糖波动节律

三焦顾名思义分为上中下三焦。在消渴中分别对应上中下三消。此三焦不仅是脏腑的总称，还是指五脏六腑互相配合运作、环环相扣的水液流动代谢系统。《黄帝内经·营卫生会》有言：“余问上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”通过比喻形象阐明了三焦脏腑濡养灌溉、腐熟运化、疏通排泄的作用。上焦心主血脉，推动营血在脉中运行，肺作为水之上源通调水道，心肺互相协助宣降气血津液；中焦胃收纳腐熟水谷，脾运化精微，脾主升胃主降相互依赖散精；下焦肾、膀胱接收经过上中二焦吸收后剩余的水液，气化形成尿液排出。在消渴发病过程中，中焦脾胃失调是第一步，接受运化肥美之食而致脾胃不堪重负，升降失职，水液无力运行便滞留体内，自此心肺推动津血运行的步骤自然受到影响，五脏六腑少于心血濡养必然生虚[18]，上中二焦水液代谢失常，下焦自然会受其影响，肾虚不固而见尿量增多，久病各脏腑失养偏虚，肾阴虚生火上灼加剧了口渴与消谷善饥。三焦中任意一脏功能受损，都会使津液停滞体内，脏腑不受到津液濡养虚火内生，这便是三焦失调与消渴发生的病机。中医理论中，三焦所对应的时辰为亥时，亥时（21 ～23 时）平均血糖、血糖波动幅度与全天总体血糖数据关系最密切，这便是三焦可在整体水平上对血糖进行调控的体现。黎明现象指2 型糖尿病患者在清晨（5 时～9时）容易发生高血糖，从中医角度来看，5 时～9 时对应卯时与辰时，分别对应大肠与胃，大肠、胃分别与肺、脾相表里，此二脏均为消渴病机中的关键脏腑，若肺脾受损也能间接影响卯时、辰时的血糖水平；有研究表明，脾的生理功能与胰岛素功能相近，脾失健运会导致胰岛素抵抗[19]。目前，在亥时，即气血流注于三焦时使用胰岛素被认为是控制黎明现象的有效方法[20]；睡前注射胰岛素，夜间气血流动、津液代谢会得到改善，后续黎明时的高血糖就会有所改善。

9 总结

综上所述，昼夜各时辰血糖波动规律在脏腑气血辨证理论中都可得到合理解释，将科技所带来的理化数据相结合，为疾病的诊治拓宽了新道路。中医调控血糖可以从关键脏腑入手，消渴是本虚标实的疾病，只有排除根本上的原因，气血津液流动代谢才会回归正常，从而可使标实得除。