运动损伤性髌前滑囊炎防治方法的研究

李 艺，付志彬，朱宇晨，宋 宁

（1.成都体育学院运动医学与健康学院，四川 成都 610000；2.成都体育学院附属体育医院，四川 成都610000；3.四川省绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000）

在膝关节的周围如骨突与肌肉、肌腱与皮肤或肌肉与肌肉之间有许多滑囊，滑囊在解剖和生理结构上与腱鞘和关节滑膜相似。正常情况下，滑囊内存在有少许滑液，以适应膝关节活动。当髌前皮下滑囊发生外伤或受到慢性刺激而出现滑液增多、滑囊肿大但不伴膝关节活动受限时，我们称之为髌前滑囊炎[1]。髌前滑囊炎急性期通常是损伤初期或慢性劳损后突然的急性发作，在此期间会出现关节滑膜疼痛、肿胀、充血等一系列表现，而慢性期则不会出现此类特征性表现，但滑囊的生理结构会出现囊壁增厚钙化、绒毛样增生以及滑囊中囊液呈淡黄、棕黑、变稀等改变。髌前滑囊位于髌骨与皮肤之间，不与关节囊相通，是膝部易患病的滑囊之一。髌前滑囊炎患者多有膝前受撞击或长期膝关节前方跪地工作史，多为工作原因造成，又称“女仆膝”“牧师膝”。同时，此病也是一种常见的运动损伤，多系运动员跪地或髌前被顶撞所致。Mysnyk[2]在一项回顾性研究中总结了洛瓦大学摔跤队队员6 年来所有的膝盖损伤，发现髌前滑囊炎是该项运动中最常见的膝关节损伤。除了好发于摔跤外，髌前滑囊炎在足球、排球、冰球等职业运动员身上亦常见。根据髌前滑囊炎的临床表现和滑囊内容物的特点，一般将本病分为感染性和非感染性两类；根据临床症状进行分类，可分为急性和慢性两类。溃疡引起髌前滑囊炎伴脓肿病例十分少见，近年来Sachin 等[3]报道了1 例。但对于本例患者的病因仍有争议。本文根据目前国内外相关研究的情况，针对运动损伤中的非感染性髌前滑囊炎主要从预防和治疗两个方面综述如下。

1 运动损伤性髌前滑囊炎的预防

参与体育活动和娱乐对整个生命周期的公共健康具有重要、积极的意义。然而，与运动相关的肌肉骨骼损伤的负担是巨大的，最大的风险群体为青少年。预防运动损伤对减少肌肉骨骼损伤（包括早期创伤后骨关节炎）具有重要的意义。预防运动中肌肉骨骼损伤的主要措施包括神经肌肉训练（NMT）、规则修改和设备推荐。目前，有大量高质量的证据支持在团队和青少年运动中广泛使用NMT 热身计划，预计能将肌肉骨骼损伤的发生风险降低35%以上。在各种运动中，球类运动较易造成肌肉骨骼损伤。协调缺陷以及过度需求和基本技能水平不足似乎是造成肌肉骨骼损伤的主要原因。学习基本的专项运动技能，将注重本体感觉的协调训练与初级预防措施相结合，可能会降低运动中受伤的频率。运动前热身、运动中佩戴护具以及运动后充分的放松和保养都是对膝关节滑囊很好的保护措施。

2 运动损伤性髌前滑囊炎的治疗

2.1 非手术治疗

2.1.1 中药 髌前滑囊炎在中医学中属于“痹证”的范畴，在治疗上讲求辨证施治。髌前滑囊炎的中医辨证分型包括外伤致病型、气虚湿阻型、热毒壅盛型、气滞血瘀型。外伤致病型髌前滑囊炎应以消肿散瘀止痛为治则，可选用郑氏一号新伤药[4]治疗，若症状较重可酌加蒲黄、红花、赤芍、茯苓等。脾虚不能运化水湿，湿流肌腠而发为痹证，此乃气虚湿阻证，治宜渗湿利水、祛风散寒，可选用健脾除湿汤加减，重用白术、茯苓以健脾，辅以渗湿利水之品，佐以疏散风寒之药，共奏健脾胜湿、祛风散寒之效；辨证可佐以二活（独活和羌活）、威灵仙、木瓜等祛风除湿、舒筋活络而止痹痛，配伍寄生、牛膝以强筋健骨、引血下行，配合滑囊炎散外用疗效更佳。若局部出现红肿热痛，则考虑为热毒壅盛证，治宜清热解毒，佐以活血之药，外用金黄散、内服仙方活命饮或黄连解毒汤疗效颇佳。气滞血瘀证患者可坚持外用郑氏舒活町[4]治疗，以舒筋活络、行气止痛。久病多虚，治疗时当以扶正为先或扶正与祛邪并用。内湿停留可阻碍外湿的宣散，使痹证加重或病程延长，加之脾虚气血生化乏源，筋脉失于濡养或不能达于四肢，亦可发为本证（气滞血瘀）[5]。王勇[6]研究发现，采用健脾除湿汤结合局部封闭较单纯采用局部封闭对于气虚湿阻型髌前滑囊炎的疗效更佳；其团队通过4 周、共2 个疗程的观察，发现实验组的总有效率高达92.3%，而对照组的总有效率仅为69.2%，由此数据可以看出，健脾除湿汤对于髌前滑囊炎具有较好的疗效。湿邪侵袭，常留滞于脏腑经络，使经络气机阻滞不畅。湿邪中经络则阳气不荣，可见肌肤不仁、关节疼痛、屈伸不利。风湿在表，则肿胀。在治疗上若单行解表除湿则效易不达，故应将益气固表与祛风行水并施。健脾除湿汤一方中，防己可祛风行水止痛，黄芪可益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不留邪，使风湿俱去，表虚得固；炒白术、炒苍术可补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力；独活、羌活可祛风湿止痛；薏苡仁、茯苓、陈皮可理气健脾渗湿；川牛膝引药下行；姜、枣调和营卫；甘草和中，兼调和诸药。诸药合用，共奏补气健脾、祛湿止痛之功[6]。治疗髌前滑囊炎除了需早期卧床休息制动外，中药治疗的疗效亦值得肯定，不仅能从根本上将病根拔除，且使用的中药均为常见药物，易得且价廉，极大程度地降低了患者的心理及经济负担。

2.1.2 针刺配合中药 髌前滑囊炎表现为膝部肿胀、疼痛，伴活动不利，属于中医学中“筋伤”的范畴。针刺治疗髌前滑囊炎的推荐穴位：合谷穴、脾俞穴、环跳穴、足三里穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、犊鼻穴、血海穴、梁丘穴、膝眼穴，以得气为度（酸麻胀感）。赵思涵等[7]研究指出，针刺治疗急性膝关节滑囊炎应以疏通经络、祛风寒湿为主，选取患侧内外膝眼穴、血海穴、梁丘穴、鹤顶穴、膝阳关穴，双侧阳陵泉穴、阴陵泉穴、足三里穴、三阴交穴、委中穴、风市穴、膝关穴，同时予肿胀关节囊围刺，疗效颇佳。焦秉奎[8]通过对28 例髌前滑囊炎患者针刺配合中药熏洗治疗1 ～3 个疗程，证明了针刺配合中药熏洗对于本病有较好的疗效，患者的预后较好，1 年随访提示病情无复发。从中医辨证角度来看，髌前滑囊炎的病因以湿邪为主，湿为重浊之邪，其性黏滞趋下，同时湿邪属阴邪，易伤阳气，阻遏气机，故常见疼痛伴重浊感，治疗当以除湿通络为要。《黄帝内经·素问》中说：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”脾主运化水液，足三里为胃之合穴，阴陵泉为脾之合穴，前者属阳土，后者属阴水，故二者均有健脾胃、制水湿之功。再以筋会阳陵泉辅佐之，配用足太阳膀胱经、足少阳胆经之会穴环跳穴，可达舒筋通络止痛之功；佐以鹤顶穴与内外膝眼穴可从局部疏通经络，调理气血。诸穴合用，可祛寒湿、通经络。针对气滞血瘀型髌前滑囊炎，可外用郑氏一号熏洗药[4]治疗，以达活血化瘀、通络止痛之功。方中当归与赤芍为君药，可活血散瘀；红花、桂枝、香附为臣药，可助君药活血通络、温经祛湿，增加患处的血液循环；配合丝瓜络、松节，可使通络止痛之功更上一层楼；威灵仙可祛湿邪、舒筋脉，以利积液的吸收；天南星、竹七对关节镇痛有较好的效果。外用药与针刺配合，针药并举，相辅施治，相得益彰，故获良效。综上，针刺配合中药治疗能有效缓解髌前滑囊炎患者的症状，标本兼治，使其尽快恢复正常的生活工作，减小其心理及经济负担。

2.1.3 灸法 中医外治法在临床上广泛应用于各种慢性疾病的治疗中。用灸法治疗髌前滑囊炎具有疗效显著、操作简单、价格低廉等优势[9-10]，有利于患膝消肿和功能的恢复，且不易复发。姜盐灸在创伤性髌前滑囊炎的治疗中被证明有非常好的疗效。朱勇等[11]对38例符合纳入标准的创伤性髌前滑囊炎病人施以姜盐灸治疗，每日2 次，7 d 为1 个疗程，共治疗2 个疗程，治疗结束后观察患膝肿胀消退及膝关节功能的恢复情况，并统计治愈率，结果显示，治疗后患者的患膝肿胀明显消退，膝关节功能明显恢复，治愈率达84%，且在长达312 个月的随访时间里，均未见患膝肿胀复发。灸法与针法、中药治疗的原理相类似，能达到标本兼治的目的。但对于大部分患者来说，现代快节奏的生活使其很难每天抽出固定时间去进行艾灸治疗，除非住院进行系统性治疗，否则疗效堪忧，同时艾灸治疗在生活中易产生安全隐患。

2.2 手术治疗

2.2.1 传统外科手术 髌前滑囊炎的传统手术方案是在膝关节前方做正中切口，直视下切除瘢痕组织，病灶清除比较彻底。但由于膝关节正中部位的皮肤张力过大，故易导致术后伤口皮瓣不愈合[12]。塔长喜等[13]采用奎格氏介绍的仅切除滑囊的手术方法，收到了良好的效果。与传统手术方式不同，该手术的切口位于膝关节两侧，可避免内侧切口较深伤及下面的隐神经下支，随后直接将滑囊后壁切除，这样做虽然视觉上并没有完整地暴露滑囊，但仍可将病变完整切除，且有利于切口愈合。Parker 等[14]将超声引导法氏囊吸气后注入强直剂泊洛齐醇，用于治疗复发性非无菌性髌前炎，结果显示治疗后患者的膝关节肿胀和积水明显减慢，证明采用该方法治疗复发性非无菌性髌前炎有一定的临床疗效。该研究团队通过术后2 周的随访发现，患者的膝关节腔无液体积聚，恢复正常活动，无症状限制。切开手术对于清理病灶无疑是让人放心的，但手术切口的后期愈合以及后续的治疗费用是广大患者普遍担心的问题，而医生则更多考虑的是术后切口感染的问题。因此，现阶段多数医院均采用关节镜手术治疗髌前滑囊炎。若患者经长期保守治疗无效，且医院没有引进关节镜设备，可考虑采用传统外科手术治疗。

2.2.2 关节镜手术 关节镜手术现已普遍应用于关节疾病的治疗中，其中膝关节关节镜手术技术已较为成熟。将关节镜和刨刀从滑囊的两侧插入，建立起两条观察通道和工作通道（最好是两条通道可以交替，避免出现视觉死角导致炎性物质残留而再次诱发滑囊炎），用刨刀将滑囊中的液体以及一些炎性组织清除，最后对切口进行缝合及加压包扎处理。朱绍阳等[15]通过回顾性分析得出结论：关节镜下清理治疗髌前滑囊炎，创伤小、并发症少，复发率低，且膝关节功能的恢复效果满意。刘金标等[16]提出，采用关节镜下囊内改良清理术治疗创伤性髌前滑囊炎时，可对滑囊内壁进行地毯式刮除，以这种方法清理滑囊内壁更加安全有效，能最大程度地减少周围组织损伤。若条件允许，手术后可在局部伤口安装一个负压引流装置，这样可以有效减少伤口的渗血渗液，预防细菌滋生，加速伤口的愈合。蔡彬等[17]在关节镜手术后于手术部位放置负压引流管并固定（未加压包扎），复查均未见患者病情复发，预后较好。近年来关节镜技术的发展十分迅速，关节镜的放大性、精准性等能为临床诊治提供更有利的条件。将关节镜手术应用于髌前滑囊炎的治疗中，可通过皮肤表面的微小切口进行手术操作，大大降低了皮肤损伤、切口感染、血管神经损伤以及各种并发症的发生风险，同时手术操作相对简单，患者的预后较好。该手术尤其适用于对切口美观要求较高的年轻患者。近年来随着国家医保政策的普惠，关节镜手术的价格也已经能被大众所接受。但对于基层医院，除了医疗人员以及医院条件的限制以外，患者的认知水平和经济条件也是限制关节镜进入基层医院的重要原因。

2.2.3 膝关节穿刺抽液术 局部抽取关节滑囊内的积液后向囊内注射激素，对于短时间内缓解髌前滑囊炎患者疼痛症状、满足其短期诉求的效果是值得肯定的，但从长远来看不是可行之法，患者的病情容易复发，甚者可引起顽固性滑囊炎，不利于后期治疗。

3 讨论

尽管现阶段运动损伤性髌前滑囊炎的发病率较高，但临床上对于本病的最佳治疗方案尚未达成共识。从现有的研究文献来看，大部分文献都是将髌前和尺骨鹰嘴滑囊炎合并研究的。目前国内外单独针对髌前滑囊炎的研究较少。由上文可知，临床上治疗运动损伤性髌前滑囊炎的方法有中药治疗、针刺配合中药治疗、艾灸治疗、传统外科手术、关节镜手术以及膝关节穿刺抽液术等。不同治疗方法的适应证、禁忌证及疗效不同，需要根据患者的具体情况来选择，且不同个体的疗效不尽相同。为此，仍需各位学者提出更好的建议，以便于临床上更好地治疗本病，有效解除患者的病痛。