基于多脏腑理论论治小儿功能性便秘

赵文华

（成都中医药大学，四川 成都 610072）

便秘既可单独为病，也可作为其他疾病中的一个伴随症状而出现[1]。此病发病无明显的年龄和季节特点，患者的主要症状为大便干燥、排便间隔时间延长、排便频次减少、排便时疼痛或大便不干但仍难排出等[2]，严重时可造成肛裂、痔疮、大便失禁、记忆力减退、反应迟缓等不良后果[3]。随着人们生活质量的提高，家长“以补为主”的过度喂养及电子产品风靡所致户外活动的减少，使便秘患儿越来越多。有研究[4]显示，我国儿童便秘的发病率为3.1% ～25.92%。罗马Ⅳ标准[5]中提到儿童功能性便秘平均和中位患病率分别是14% 和12%。在儿童便秘中，功能性便秘约占90% ～95%[6]。目前西医对功能性便秘的发病机制尚未完全阐明，多认为本病的发生与脑- 肠轴异常、排便动力学异常、胃肠动力障碍、神经递质异常等密切相关[7]。国内外公认的治疗功能性便秘的方法有：药物治疗、生物反馈训练、外科治疗、指导与心理暗示等[8]，其中药物治疗主要包括：使用缓泻剂、润滑剂、微生态制剂、胃肠动力药等。虽然西药治疗会使小儿便秘的情况在短期内好转，但其长期疗效不佳，且还存在停药后易复发、易产生耐药性等缺点。而中医经过长期的临床实践，在治疗便秘方面有其独特的优势，所以用中医手段来治疗小儿功能性便秘受到更多家长的认可。

古医籍中最初并无“便秘”二字，各医家对便秘的描述多以“临床症状”的形式出现。与便秘有关的论述最早出自《黄帝内经》。自巢元方提出了“大便病候”，后世医家才开始视大便相关疾病为单独的疾病。而真正提出以“便秘”为病名的是清代沈芊绿。众医家皆认为被称为“监仓之官”的大肠是便秘的主要病位，其病机为大肠失于传导，谷道不通，糟粕不行。然无论是从中医“整体观念”“五脏一体”理论来看，还是从人体解剖结构来看，粪便的形成及传导并非大肠一腑独自完成，其仍离不开余脏腑相互协作，共济达成。《素问·五脏别论篇》提及：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏焉”，说明五脏之气的支配使魄门启闭正常，糟粕不能久留于肠道。当参与粪便形成、传导的任一脏腑或环节出现异常，均可使大便排出障碍。正如《巢氏病源·大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”。便秘的发生除了涉及大肠，与肺、脾胃、肝胆、肾、心、小肠等脏腑及其寒热虚实变化亦有关联。

1 从肺与大肠论治

肺与大肠生理相关。肺与大肠以经络相连，两者脏腑相合，气机相通，上下表里互应。大肠居腹中，其在传导糟粕过程中吸收津液，并通过脾气将津液上输心肺；肺居人体脏腑最高位，可调控一身水液，其将水液下输大肠，使大肠无津亏之害，利于糟粕传导。正如《素灵微蕴》中言：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”。唐容川在《医经精义》中云：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。肺主气，其通过肺气宣降调畅全身气机，大肠气机雍降及大便排出正常与否均有赖于肺的治节之令，肺气肃降顺，则大肠通路畅，糟粕可传导。

肺与大肠病理相通：肺本娇脏，肺体清虚，小儿又为“稚阴稚阳”之体，其肺尤为稚嫩，难御诸邪的侵袭。外邪侵犯肺金，肺脏功能失职，肺气不利，则肠道气机壅塞，糟粕郁滞不行，大便难解，发为便秘。秦景明在《症因脉治》中曰:“诸气拂郁, 则气奎大肠，而大便乃结；若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣”，其认为便秘发病与气机相关，若气机虚弱或壅滞使肺肃降不顺，则气不下行，大便传送不利。另外肺气不利，津液布散障碍，上源之水无以转输至大肠，津不下运，则肠道滋润乏源，大便干燥，排出困难。肺脏受邪，主气功能受限，宣降不畅，气郁致热，肺热移于肠道，灼伤阴津；又因小儿“阴常不足”，津液更易耗伤，致肠中糟粕干燥难下。鲁伯嗣在《婴童百问》中曰：“小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠，以致秘结不通，乃实热也”。同样认为便秘与肺热有关的还有清代的夏鼎，其明确提出：“肺与大肠有热，热灼津液，津亏大便难”。费伯雄曰：“肺与大肠相表里，补其藏必疏其腑”。其认为当肠道出现传导障碍时，可从肺论治，此亦是“提壶揭盖”“上焦开则下焦通”理论的体现。当肺脏宣肃、主水功能恢复，与之相通的大肠之传导功能亦可恢复。唐容川曰：“肺与大肠相表里，肺热遗于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”，此句总结了肺病致便秘的所有原因，即肺气不利、肺热下移、肺津不足皆可致便秘。

2 从脾胃论治

脾土属阴，以阳为用，主运化水液精微；胃土属阳，以阴为用，主接纳谷物；两者共司水谷，为气血津液化生之源。五方位中脾胃居中央，为沟通上下之枢纽，是五脏气机升降之关键，若纳运得、升降和，则可营养四傍，保持五脏六腑、四肢百骸康健。食物入口后的传导路径是：“先入胃充分磨化和腐熟，后传至小肠分清泌浊，精微部分由脾转输周身，残余部分下注大肠，通过魄门送出体外”。此过程顺利进行的前提是脾胃纳化功能正常，若中枢气机运转失职或不及，可使整个传导过程异常，正如李东垣所言：“脾不及，则令人九窍不通”。钱乙认为：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”，儿童初长成，虽已具备脏腑之形，但各功能尚未完善。万全基于前人经验在其临床实践中总结出“三有余，四不足”，即小儿脾常不足，肠胃软脆易伤，加之认知缺乏、难辨饥饱，易饮食过量，加重运化负担，致脾虚更甚。脾虚失运，气血化生不足，则肠道失养干涩；脾阳、脾气虚弱，则无力推动肠腑传导。脾阴亦在胃肠道传化过程中发挥重要作用，白晓红等[9]基于“脾阴亏虚”理论论治小儿功能性便秘，得出脾阴是脾气和脾阳的物质基础，小儿便秘伤津，日久累及脾阴，是便秘反复发作的主要原因，应以“运脾滋脾清热”为原则治疗便秘。小儿为“纯阳之体”，外感内伤皆易化热，现代家长多盲目溺爱，恣意投其所好，使其易多食甘肥炙煿味厚之物，此类食物皆易令人中满生内热，热盛津伤，糟粕干结难排出。《素问》云：“饮入于胃……五经并行”，此句指出了水液代谢的路径，也明确提及了中焦脾胃在津液运行过程中发挥的重要作用。若脾脏被困，不能制衡津液，水液难布大肠，燥屎内结难解。也有医家[10]认为脾失揆度，脾的衡量功能失调，可致过度吸收、转运津液及水谷精微，进而引起便秘。

3 从肝胆论治

肝者属木通于春，具有升发生长之性，主调畅疏泄和情志变化。钱乙认为，“其（儿童）骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常”。儿童身心发育尚未健全，情绪变化多端，易表现出紧张、焦虑等，所欲不遂时亦易生气恼怒。小儿“肝常有余”，此一般为促进生长之生理之余，若肝脏出现病理之余，肝气升发过度，五脏之气受害，不得宣通，易致诸疾。小儿便秘与肝脏关系密切。肝病可致全身气机失畅。小儿神志怯弱，情绪不能自控，最易损肝，肝气失疏，郁而不达，腑气难降，肠道传送不行，糟粕滞留，秘结难下。唐宗海在《金匮要略浅注补正》中曰:“肝主疏泄大便, 肝气既逆, 则不疏泄, 故大便难”，可见肝气逆可致大肠机枢失调，糟粕排出失度。其又在《医经精义》中曰:“肝与大肠通，肝病，宜疏通大肠，大肠病，宜平肝为主”，可见肝脏与大肠生理、病理均相关，肠道气机通利有助于肝脏疏泄正常，大肠传导顺利有赖于肝气调达，若肝脏受害，可通过畅达大肠之气以平肝；若便秘是由肝火所致，应在润肠通便基础上，加用清肝泻火之品。《血证论·脏腑病机论》曰:“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”，其指出脾胃能够正常纳化饮食水谷，需依赖肝脏之冲和调达功能；若肝失疏泄，气郁于内，木壅土郁，可影响中焦气机之升降和食物的化生，致排便障碍；故有医家[11]认为，肝脾二脏相辅相成，共主水谷代谢，行相关治疗时应“肝脾同调”“抑木”以助疏泄畅达，“扶土”以助转输运化，并提出治疗肝病，需善用风药。肝气失疏日久，气机郁结化热，小儿又体质偏热，二阳相合，热甚伤津耗阴，加重便秘，此为肝脏对津液的调控失常所致。水液调控多责之于肺、脾、肾，但深究机理，全身水液运行亦与肝相关。肝脏可调节三焦气化功能，协肺散布水液，协脾运化水精，助肾蒸腾津液，使体内津液稳定，运转周身。若肝疏泄失常，气机升降失宜，气不行津，津液输布障碍，肠道失润，水少舟停，则引发便秘。王庆其[12]认为肝为“调节之本”，可调控溺窍开合，若调节大便功能异常，可用槟榔、木香、枳实、生白术、生白芍等疏肝理气行水，以复肝之调节功能。

4 从肾论治

《内经》中就有肾病致便秘的相关记录，如：“大便难，其本在肾”。肾主先天，主五液，司开合二便，通过蒸腾气化维持全身体液平衡，正如李东垣所云：“肾为水火之脏，阴阳之根，主五液，司二便开合”。肾为气之根，肾气在脏腑之气中居首位，可调节其他脏腑的气机，若小儿肾气不足，推动无力，影响脾胃、大肠、心肝等脏腑的生理机能，可致气机不畅，糟粕排出受阻。肾阳为温煦形体官窍之首阳，是推动机体功能运行的主要动力。若肾阳不足，阴阳失衡，阴气偏亢，寒滞胃肠，易致肠道输导失职，糟粕排出困难。人体之阴皆聚于肾阴，五脏之阴气得肾阴滋养方能守内，小儿生长旺盛，精微物质消耗多，其又为阴易虚之体，若病程较久，损及肾阴，肾精亏耗，易致便结；另阴虚不能制火，火旺又伤津伤阴，阴液得不到迅速恢复，内热不能快速清除，循环往复，加重津液耗伤，可致便秘更甚。

5 从心与小肠论治

儿童便秘的病位虽属脾胃系统, 但不可忽视心在其中的主宰作用。心主通明，心气充沛，统帅有力，则胃肠蠕动有序，粪便可顺利排出；反之，若心失通明，失于调控，肠道输导、肛门开闭无序，则见大便排出异常。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官，神明出焉，主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通”，可见心为脏腑之主，对保障人体各脏腑功能运行颇为重要。颜红等[13]对“心主神明”理论进行了概括，“形态上，心为神之舍；功能上，心为神之主；生理上，心得神则生；病理上，心失神则死”，人体一切活动均需在心神支配下才能完成。心阳充盛，君火可温煦他脏，助力脏腑功能，调畅三焦，促进全身水液代谢，津液下输大肠，水足舟行，则大便通畅。吕艳[14]认为心阳充沛、心脉通畅可助肺通调水道、助肾蒸腾气化，可调控人体水液代谢；若心气、心阳不足，坐镇无权，可使水液代谢障碍，故在临床中认识并理解心与水液代谢的关系有重要意义。“小肠者，受盛之官，化物出焉”，其上接幽门，下续大肠，主秘别清浊，将胃腐熟的食糜进一步吸收，传糟粕于大肠，助便排出。心和小肠以经脉相连，表里互通，小儿心火偏亢，见闻易动，热邪易移于小肠，火旺伤津，不能润下，则大便干燥难排。《类经·藏象类》曰:“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后”，此句总结了小肠的生理功能并说明了其在粪便形成过程中的重要作用。若小肠秘别功能失常，水液流至膀胱过多，可致糟粕干结，艰涩难下。

6 小结

在中医药治疗小儿便秘中，口服中药仍占主要地位，但儿童体质娇嫩，脏腑易伤，治疗时用药宜甘缓平和，不可用峻药下之，否则只能治标，不可治本，反使小儿体质更虚，不利于疾病的恢复。另外，作为中医特色疗法的推拿、耳针、穴位贴敷等外治法因其疗效确切，且较口服中药更易被小儿接受，其在临床中常被用于治疗小儿便秘。家长对小儿排便习惯的训练，饮食习惯、生活方式的改变，紧张情绪的缓解等对治疗小儿功能性便秘也有极大的帮助。

小儿便秘的病位多归于脾胃及大肠，但从历代医家对便秘的认识来看，便秘的病位远不拘此。魄门启闭、粪便排出亦受到肺气宣肃，肾之开阖、肾阴滋润及肾阳温煦，肝气调畅，心神支配，小肠秘别等多种因素的影响。故临床治疗小儿功能性便秘时，应深谙小儿生理病理特点，摒弃单从脾胃系统论治的观点，根据具体症状体征，详辨病机，并立足于此，明确致病脏腑及寒热虚实，结合多种中医手段综合治疗，调整小儿体质的偏性，使其达到“中、平”之态，以期“正存内，邪不生”之果。