张谈角药运用举隅*

卢 炯张 谈（指导） 朱燕华

1 慈溪市第三人民医院医疗健康集团长河分院 浙江 慈溪 315300

2 慈溪市中西医结合医疗健康集团 浙江 慈溪 315300

角药是以中医理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、七情为配伍原则，将三味中药联合应用，发挥协同增效或减毒的功用。《素问·至真要大论》言：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”“三”成众、成体、生万物，三药组合，三足鼎立，互为犄角，犹如团队作战，作用强大。张谈主任中医师在临床中喜用角药，收效明显。笔者有幸侍诊张师，现选取其中较有代表性的三组角药，佐以医案进行介绍，整理如下。

1 乌梅炭、焦山楂、石榴皮

王某，女，80岁。2021年9月3日初诊：主诉：反复腹痛腹泻50年。患者长期腹痛腹泻，泻前常少腹作痛，需即如厕，泻后痛缓。间断性在外院就诊，行相关检查，诊断为“肠易激综合征”，服用多种药物，症状反复。近来痛泻次数增多，每天4～5次，大便质稀无黏液，时有后重感。无恶心呕吐。胃纳一般，夜寐尚可。舌红中裂、苔薄，脉左弦右缓。中医诊断：泄泻（肝郁脾虚型），治拟补脾抑肝法。方用痛泻要方合四逆散加味。处方：炒白术、炒枳实、槟榔、焦山楂、制延胡索各15g，炒白芍12g，陈皮、乌梅炭、炒鸡内金、柴胡各10g，炒防风、炒甘草各6g。7剂。

二诊（2021年9月10日）：患者泻前腹痛减轻，大便次数每日2～3次，质稀，上方改乌梅炭12g，加石榴皮15g。7剂。

三诊（2021年9月17日）：患者腹痛大减，大便成形，每日1～2次，上方加炒党参15g健脾止泻。以此方加减治疗2月余，患者痛泻愈，腹部舒适。

按：肠易激综合征是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠功能紊乱性疾病。根据症状，此病属于中医学“泄泻”范畴，多因土虚木乘，肝脾不和，脾失健运所致[1]。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”其特点是泻必腹痛，故予痛泻要方合四逆散。对于泄泻之证，张师在辨证的基础上喜加乌梅炭、焦山楂、石榴皮三药。乌梅性平，味酸、涩，归肝、脾、肺、大肠经，有敛肺、涩肠、生津、安蛔止痛之功效。《名医别录》谓其“止下痢，好唾口干”，《日华子本草》也说乌梅“除劳，治骨蒸，去烦闷，涩肠止痢”。现代研究证实，乌梅对肠道致病菌以及呼吸道多处致病菌有较强的抑菌作用。炭炒更长于涩肠止泻。石榴皮性温，味酸、涩，归大肠经，有涩肠止泻、止血、驱虫之效。《本草汇言》：“石榴皮，涩肠止痢之药也。能治久痢虚滑不禁，并妇人血崩、带下诸疾，又安蛔虫。盖取酸涩收敛下脱之意，与诃子肉、罂粟壳同义。”焦山楂性微温，味酸、甘，归脾、胃、肝经，能消食积，散瘀血，驱绦虫，收敛止痢。《本草图经》云其：“治痢疾及腰疼。”三药均有涩肠止泻之功，联用对于泄泻疗效显著，但应中病即止，不可久用。

2 青蒿、地骨皮、银柴胡

马某，女，83岁。2021年7月8日初诊：主诉：时感全身烘热5天。患者5天前自觉全身烘热，晚上6～8点为主，伴有口干、腰酸，无汗出，寐佳，二便正常，形瘦。舌红、苔薄，脉细数。中医诊断：内伤发热（阴虚热盛），治拟滋阴补肾降火。处方：山药30g，山茱萸、生地黄、茯苓、女贞子、墨旱莲、炙鳖甲（先煎）各15g，泽泻、炒知母、炒黄柏各12g，丹皮、青蒿、地骨皮、银柴胡各10g。7剂。

二诊（2021年7月15日）：患者自觉烘热感略有缓解，仍感腰酸，上方加怀牛膝15g，桑寄生20g。7剂。

三诊（2021年7月22日）：患者自觉上症均有改善，予中成药知柏地黄丸口服善后。

按：本案为内伤发热，其病机为阴虚火盛。选用知柏地黄丸加减，此病为肾阴亏损，阴虚阳亢。肾阴不足，首当滋其不足之阴，故用生地黄补肾滋阴，山药、山茱萸固精敛气。虚火内生，又宜泻其有余之阳，故用知母、黄柏泻其相火，牡丹皮凉其血热。滋阴清热，双管齐下，正合《灵枢·终始》所说“阴虚而阳盛，先补其阴后泻其阳而和之”的治则。至于茯苓、泽泻，此方中非为利水，实欲借其降泄作用引导虚热下行而已。对于退虚热角药，张师惯用青蒿、地骨皮、银柴胡。青蒿味苦、辛，性寒，归肝、胆经，有清虚热、除骨蒸、解暑热、截疟、退黄之效。《神农本草经》：“主疥瘙痂痒，恶疮，杀虱，留热在骨节间，明目。”地骨皮性寒，味甘、微苦，归肺、肝、肾经。功效为凉血除蒸，清泄肺热。《本草述》云：“主治虚劳发热，往来寒热，诸见血证，鼻衄，咳嗽血，咳嗽、喘，消瘅，中风，眩晕，痉痼，腰痛，行痹，脚气，水肿，虚烦，悸，健忘，小便不通，赤白浊。”银柴胡性微寒，味甘，归肝、胃经，有清热凉血、除虚热之功。《本草从新》言其能“治虚劳肌热骨蒸，劳疟热从髓出，小儿五疳羸热”。青蒿芳香清透，入血分，能清透邪热，退无汗骨蒸。地骨皮清热凉血，善清阴分伏热，治有汗骨蒸。银柴胡凉血除蒸，善清肝经虚热。三药合用，增加清热除蒸之力，退虚热作用显著。

3 白鲜皮、地肤子、蛇床子

傅某，女，77岁。2021年9月16日初诊：主诉：时感全身发痒2年。患者2年来时感全身瘙痒，夜间为剧，无原发性皮损，抓后常出现抓痕，无恶心呕吐，稍有口干，二便正常，寐差。舌红、苔薄黄，脉弦。中医诊断：痒证（血虚风盛），治拟养血祛风止痒。处方：赤芍、黄柏、黄芩、地肤子、蛇床子、白鲜皮各10g，生地黄15g，黄连3g，焦栀子12g，当归、川芎、生甘草、苦参各6g。7剂。

二诊（2021年9月23日）：患者自诉瘙痒改善，效不更方，改当归10g。7剂。

三诊（2021年9月30日）：患者诉瘙痒明显好转，因患者年老体虚，故加黄芪15g益卫气。

按：《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”患者血热生风，需凉血补血，取“治风先治血，血行风自灭”之义。温清饮取四物汤补血养血，黄连解毒汤泻火解毒，为治疗皮肤瘙痒的常用方。张师考虑其因血热引起，针对病机灵活调整“熟地黄”换“生地黄”，“芍药”换“赤芍”，以侧重滋阴养血。同时针对皮肤瘙痒的症状，张师习惯使用白鲜皮、地肤子、蛇床子三药。白鲜皮性寒，味苦，脾、胃、膀胱经。功效为清热燥湿，祛风解毒。《本草原始》云：“白鲜皮，入肺经，故能去风；入小肠经，故能去湿。夫风湿既除，则血气自活而热亦去。治一切疥癞、恶风、疥癣、杨梅、诸疮热毒。”蛇床子性温，味辛、苦，归肾经，有燥湿祛风、杀虫止痒、温肾壮阳的作用。《药性论》云：“治男子、女人虚，湿痹，毒风，顽痛，去男子腰疼。浴男子阴，去风冷，大益阳事。主大风身痒，煎汤浴之瘥。疗齿痛及小儿惊痫。”地肤子性寒，味辛、苦，归肾、膀胱经，有清热利湿、祛风止痒之效。《本草原始》云：“去皮肤中积热，除皮肤外湿痒。”以上三药均有祛风止痒之效，为治疗湿痒、湿疹、皮肤瘙痒之常用药，可相须为用，而且此三药不仅可以内服，还可以外洗，治疗皮肤瘙痒类疾患，内服外洗，疗效更佳。

4 讨论

角药是三种中药联合使用、系统配伍，介于中药与方剂之间。角药的应用，可以达到药物的相互辅佐或制约，起到减毒增效的作用。本文从医案入手，分析张谈临床运用角药经验，其意旨在用药更加恰当，有一定特色，值得临床借鉴学习。