从肠道菌群角度探讨慢性肾脏病的中医辨治*

沈素敏 傅晓骏 熊荣兵

浙江中医药大学附属金华中医院 浙江 金华 321000

流行病学调查研究显示全球范围内慢性肾脏病（CKD）患病率约为13.4%[1]；我国CKD的患病率达10.8%,患病人数约为1.2亿[2]。近年来随着研究技术的不断进展，越来越多的研究证据表明：肠道菌群和CKD的发生发展密切相关。2011年Meijers等[3]提出了“The gutkidney axis”的肾-肠轴机制，论述了慢性肾衰竭的病情进展同肠道菌群失调之间是动态双向的关系。在CKD的进展过程中，肾小球滤过水平降低，排泄和调节代谢功能下降，体内生成的毒素在血液中蓄积，从而改变肠道上皮屏障和肠道微生态；反之，肠道的菌群数量变化、移位，黏膜上皮的损伤，导致尿毒症毒素累积，从而参与CKD的进展[4]。中医的“脾”与“肠道菌群”生理及功能上联系密切，中医“脾肾学说”与“肠-肾轴”机制不谋而合。从肠道菌群角度，立足于脾，以健脾调节肠道菌群，升清降浊，维持肠道稳态；以补脾扶助肾气，健脾益肾，固本培元。

1 CKD患者肠道菌群变化

CKD病情进展过程中，尿毒症毒素、肠源性毒素进入体循环，CKD患者频繁使用抗生素、铁剂等药物，低钾饮食导致的膳食纤维摄入减少等因素的影响，导致肠道菌群失调[5]。Vaziri等[6]对比终末期肾脏病患者与健康对照组的肠道微生物时，发现多达190个微生物操作单位的丰度有显著差异，其中短杆菌科、肠杆菌科等致病菌群显著增加，而有益菌群如乳杆菌科明显减少。国内学者袁伟杰等[7]报道，维持性血液透析患者与正常健康人群中肠道菌群的差异，血透患者肠道好氧菌数量显著增加，约为正常对照组的100倍，致病厌氧菌群（如产气荚膜梭菌）的数量也明显增加，而益生菌数量（如双歧杆菌）则明显减少。综合上述学者的核心思想，我们认为，CKD患者病程中会导致肠道微生态失衡，肠道菌群失调，肠道益生菌的种类和丰度减少，产生尿毒素的条件致病菌增多。而肠源性尿毒素和条件性致病菌发生移位转移到组织器官、血液循环中，从而导致CKD病情进展和并发症的发生。

2 立足于脾，从脾论治

李东垣于《脾胃论》中言“内伤脾胃，百病由生”，脾胃为后天之本，主运化、统血，为气血生化之源。慢性肾脏病病人，脾肾亏虚，气化不足，开阖升降失司，水液失布，湿浊瘀毒壅滞中焦，贯彻病程始终。

2.1 脾肠相关论：中医学认为，“脾”与“肠”二者在生理功能上联系紧密。《素问·藏气法时论》言：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”脾胃升清降浊，“清气在下，则生飧泄”，脾虚运化失常，水谷并走肠间，则见腹泻、便溏等肠道症状。《灵枢·五癃津液别》云：“五脏六腑……脾为之卫，肾为之主外。”脾旺则四季不受邪，“脾”的运化水谷和防病御邪的生理功能与肠道菌群对机体代谢和免疫功能的作用具有一定的相似之处[8]。治疗立足于脾，健脾以助五脏，通利水道，疏利三焦，升清降浊，调节肠道菌群，延缓慢性肾脏病的进展。

2.2 脾肾相关论：脾肾学说源于《黄帝内经》，脾肾二脏，生理上相互依存，互相滋养，共同主持体内水液代谢；病理上互为因果，脾病及肾，肾病及脾。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾土摄水，太阴脾土，虚而不运，水饮不化，聚而为湿化浊；脾为水谷精微化生之沃土，散精充养肾脏，脾虚则肾络不荣。肾病则水液失司，肾水泛溢，反侮脾土；肾阳虚衰，脾脏则失于温煦，无力运化。李中梓于《医宗必读》中指出脾肾是人体先后天之根本，独主脾肾者，二脏安和，一身皆治，百疾不生，强调脾肾同补原则，取先后天互济互助之意[9]。

2.3 肝脾相关论：肝脾一体，互制互用。脾土得肝木升发之制，使其不至于湿困、下陷；肝木生于肾水，而长于脾土，水土温和，则肝木发荣[10]。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病传脾；肝体失养，责之于脾，因此，治当肝脾同调。脾主运化，肝司疏泄，同居中焦，共司中焦气机、精微的输布，相辅相成。脾土得肝木而达，实脾即所以理肝，以肝脾建中[11]，协调肝脾，疏运其中，调畅上下，则脾运肝和。

3 以“通”立法，通利泄浊

CKD病程中，患者出现少尿无尿，胃肠功能紊乱，肠道菌群失调，如恶心呕吐、便秘、腹胀、便溏等胃肠道症状，可归属为中医学“关格”病的范畴。傅晓骏主任中医师认为关格的基本病机为：脾肾虚衰，瘀浊内生，蕴化成毒，壅塞三焦。王肯堂于《证治准绳·关格》中论治关格时认为，“治主当缓，治客当急”，急当投以通法，通利三焦，恢复气机升降；缓则补益脾肾，以治其本。腑以通为用，胃肠通降泄浊，“胃肠通降失司”是肠道菌群失调的病机[12]。从肠道菌群的角度治疗CKD患者，以“通”立法，升清降浊，使上下通利。通法不拘于下泻，《伤寒论》中叙述了“通”用之法[13]包含通解表闭、涌吐通滞、通达气机、用阳通阳、以通为补等法以达到阴阳顺接、恢复气机升降的目的。慢性肾衰竭患者因湿瘀浊毒壅塞三焦，阻滞气机升降，故以通法治之[14]，具体包括以下几方面。

3.1 宣降肺气，疏利三焦：叶天士云“三焦病，先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化”，上焦肺气不通，则下泄困难，三焦决渎不通。董志刚[15]提出以“开鬼门、洁净府”之法，宣降肺气，开通表里，升清降浊，恢复水湿浊毒的代谢，浊阴得降；肺与大肠相表里，清浊相干，肺气下达，故能传导，宣降得序，助大肠通腑泻浊。傅晓骏[16]创宣肺开郁之法治疗肾脏疾病，以清轻灵动之药宣畅肺络，理气机，畅三焦。上焦肺气得以宣降，通降太阴，则三焦气机通利。

3.2 升清降浊，正本清源：《黄帝内经太素》载“胃主水谷,胃气关闭不利,肾因聚水”，水气归于肾，肾司开阖，为胃之关也。而水道不行，三焦不泻，经络闭塞，则胃腑所化之水不能下行,故水气流溢于肌肤、四肢，所以通身肿也[17]。王琛[18]在治疗慢性肾衰竭时认为脾胃宜正,肾气宜清,正本清源，脾胃健运，则清气上升，浊阴下降。脾胃为气机升降之枢，脾以升为健，胃以降为顺，傅晓骏[19]治疗慢性肾脏病注重从脾胃入手，中央健，四旁如，升清降浊正常，水湿浊毒得化，从而使“源清流洁”。

3.3 理气畅中，化湿泄浊：《杂病证治准绳》言：“湿气入肾，肾主水，水流湿，从其类也。”张史昭[20]认为湿邪为肾系疾病的重要病理因素，肾络空虚，湿浊居下，易受侵袭。湿邪重浊黏滞，阻滞气机，困阻中焦，脾运无力；湿聚为水,积水成饮，饮凝成痰，蓄积脉络，而致脉络瘀阻。《沈氏尊生书》曰：“湿在下，宜利小便，犹欲地干，必开水沟也。”湿浊内盛，以通利小便，给邪以出路，化湿浊以护肾元[21]。因此，祛除湿邪、疏利气机为治疗慢性肾脏病基本治法。

3.4 行气活血，通腑逐瘀：脾肾亏虚则水液代谢不利，水病则累血，血病则累气。水湿浊毒失其转输，血循不利，失于布散，留滞为瘀。且肾络迂曲复杂，瘀血易成难消，“伏毒理论”[22]提出湿、瘀久伏，伏毒潜伏肾络，瘀中蕴毒，毒中含瘀，损伤肾脏，治以活血祛瘀泄浊，则伏毒得托。理气活血，恢复气机，气机通畅，以助行血利水。刘玉宁[23]以活血逐瘀法贯穿治疗始终，并予和、活、化、破，分层施治。

4 常用单味中药

4.1 大黄：泻热通便，凉血解毒，逐瘀通经。CKD患者体内浊毒蓄积，大黄走而不守，通腑泄浊，泄血闭、胃肠渣秽。现代药理研究显示[24]，大黄具有调节胃肠道功能，延缓肾小球硬化肾间质纤维化，抗炎、抑菌，降低内毒素浓度的作用。罗学文等[25]研究发现通过大黄颗粒干预后，CKD模型大鼠的肠道菌群发生改变，尤其是使用高剂量大黄颗粒后，益生菌双歧杆菌增多，致病菌肠杆菌、肠球菌减少。

4.2 黄芪：健脾益气，补元气而通三焦。补气药为治疗CKD脾肾气虚证型的主要用药，其中黄芪、党参、太子参等更为高频药物[26]。杨洁珂等[27]研究发现黄芪的主要成分黄芪多糖（APS）可降低炎症因子，APS组乳酸杆菌、双歧杆菌的表达量较模型组有所升高，改善肠道菌群环境及维持肠道微生态从而保护肾脏。

4.3 丹参：CKD病程中，湿浊瘀毒，结于肾络，肾络瘀阻，胶着难解，“血不利”的状态伴随始终，治疗重以活血化瘀通络。丹参清热凉血，活血通经，现有研究表明，丹参及其有效成分可抗氧化应激反应，改善肾脏纤维化，改善肾脏血流[28]。徐卓等[29]在其实验研究中发现丹参总酚酸干预2型糖尿病肾病小鼠后可不同程度改善肠道菌群的相对丰度，回调肠道菌群结构的紊乱，各给药组均可显著降低体内血肌酐、尿素氮，从而改善肾功能。

4.4 泽泻：利水渗湿，泄热，化浊降脂，泻有余之水湿,导过盛之物质,通壅塞之水道。有实验研究[30]显示泽泻内的活性成分Alisol B 23-醋酸酯（ABA）通过调节肠道菌群及血压从而延缓肾脏纤维化，且现代药理研究显示[31]泽泻可调节血脂，利尿降压，从而控制慢性肾脏病进展的相关危险性因素。

5 结论和展望

慢性肾脏病与肠道菌群是动态双向的关系，而现有研究认为肠道微生态与“脾”的生理功能联系紧密。中医药介入其治疗以健脾益肾、通利祛瘀泄浊防治慢性肾脏病，与“肠-肾轴”理论不谋而合。以“通”为法，促进毒素及代谢产物的排泄，调节肠道菌群，改善肾功能，延缓病情进展。但如何从根源上减少肠源性毒素的生成，促进尿毒症毒素的排泄以及中医调节肠道菌群的机制，仍待探究。通过明确其中的机制，可以进行有目的的中医干预，靶向治疗慢性肾脏病，继而延缓病情的进展。