柴胡桂枝干姜汤治疗肺寒胆热证验案1则分析

杨文宏，李亚娜，刘厚颖，陈堆明，李三道，李美洁，曹玉君

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.黔南布依族苗族自治州中医医院，贵州 都匀 558000；3.广东省中医院，广东 广州 510120)

“阴阳不可见，寒热见之，阴胜则寒，阳胜则热，阳虚则外寒，阴虚则内热”，肺寒者，有实寒、虚寒之分，虚寒多因久病喘咳，其病累及，实寒多因外邪侵袭、痰饮停聚而成。虚寒者可见咳嗽气短，咯痰清晰，苔白脉弱等症，实寒者可见咳嗽气喘，喉间痰鸣，苔腻脉弦、滑等症，临床以虚实夹杂者为多见，故治疗时多以标本兼治。胆热者，多指实热，有胆经热证及胆腑热证之分，胆经热证为少阳在外之证，胆腑热证为少阳在内之证，因少阳涉及手少阳三焦，故少阳之疾多寒热相兼，水热同见。胆经热证多见于半表半里，多以柴胡类治之，胆腑热证多见于春温初发，热在气分，需苦寒清泄与透邪外出同用，治以黄芩汤加减。肺寒胆热者，多寒热错杂，或伴正虚，或标实为主，故临证时需寒热同用，辨证施治。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，多用于治疗寒热错杂的消化内科疾病，当代许多医家将其拓展应用于治疗其他内科及外科疾病，现本文提供肺寒胆热验案1则进行分析，为临床拓展性使用柴胡桂枝干姜汤提供临床经验。

1 临床资料

患者，女，25岁，因“反复两胁肋部疼痛1+年，复发伴咳嗽1+周”于2018年3月24日于黔南布依族苗族自治州中医医院就诊；现病史：患者1+年前因频繁进食辛辣等刺激食物后感两胁部及胃脘部疼痛，就诊当地医院，完善相关检查(具体不详)后，诊断为“急性胃炎”，予以抗感染、补液、中药内服(大柴胡加石膏汤)等治疗后症状缓解。后患者于月经经期进食辛辣食物并受寒，两胁肋部疼痛复发，伴月经不调，经量减少，痛经，经当地中医医师诊治后，予以内服中药(具体不详)平肝和胃调经，患者症状明显缓解，但偶有胁肋部隐痛，自觉尚能忍受，故未再予以系统治疗。1+周前患者因受凉后感上症复发加重，伴咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，故前来就诊。症见：阵发性两侧胁肋部疼痛，咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，幻听，耳鸣，口渴心烦，月经先期，量少，色紫红，痛经，夜间感往来寒热、头汗出，胁肋部疼痛及幻听在夜间明显加重，小便稍黄，大便干，舌红，苔黄腻，脉浮弦细数，按则无力。既往史：有2+年的“精神障碍”病史，现未服用药物，现感幻听，夜间明显加重，耳鸣，无暴力及抑郁倾向。查体：体温36.7 ℃，血压112/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，生命体征平稳，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及干啰音，余无特殊。辅助检查：随机血糖6.8 mmol/L，心电图检查结果：1.窦性心律(平均心室率78次/分)；2.电轴不偏。考虑患者为寒热错杂，寒湿阻肺，胆热内郁之证，予以柴胡桂枝干姜汤加减治疗，方药如下：柴胡18 g，桂枝15 g，干姜15 g，黄芩15 g，牡蛎25 g，党参15 g，天花粉20 g，法半夏12 g，炙甘草5 g。

服药第1天患者感两胁肋部疼痛稍缓解，咳嗽依旧，夜间感心悸，幻听依旧；患者坚持继续服药，第2天夜间无心悸发生；服药4付后夜间战汗，后已无明显往来寒热，头汗出症状则较前缓解，大便可；持续服药6付后患者月经来潮，提前3 d，月经期间继续服药，感月经灼热，色鲜红，痛经缓解，月经经期延长至4 d，量较前稍增多，同时咳嗽较前缓解，痰量明显减少，舌红，苔薄黄，脉细数，按则无力；嘱患者原方不变，继续服药6付，患者服药后感已无明显咳嗽咯痰，无头汗出，两胁肋部疼痛较前进一步缓解，但夜间01:00-03:00两胁肋部疼痛，幻听较前缓解，睡觉安稳，睡眠质量提升，舌红，苔薄白，脉细数；去法半夏，并嘱患者夜间23:00-24:00加服1次，20付药后，患者月经来潮，无明显灼热感，色鲜红，经期4 d，经量明显增多，两胁肋部疼痛明显缓解，幻听同前，舌红，苔薄白，脉细；嘱患者继续服药10付，巩固疗效，后患者未继续就诊，电话随访，患者自述按原方自行于药店抓药煎服1个月，月经已经正常，无胁肋部疼痛，幻听较前变化不大，嘱患者于专科医院行进一步诊治。

2 讨 论

2.1病案分析之确定病机 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《灵枢·缪刺论篇》：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出”。患者两胁肋部疼痛，为肝胆经脉走行之处，有受凉病史，往来寒热，半表半里，故属少阳。但头汗出者，解释有三[1]：一是表邪未解，阳气不降，不得静汗；二是胆火上冲，热邪上犯；三是汗下伤阳，阳虚于上[1]。肺者，阳中之太阴，又为娇脏，故《灵枢·邪气脏腑病形篇》有云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”《四圣心源》又云：“咳证缘土湿胃逆，肺金不降，气滞痰生，……，稍感风寒，闭其皮毛，肺气愈郁，咳嗽必作。”结合本病史，患者病情反复发作，加之受凉，病情复发加重，现咳嗽，咯白色稀痰，量多易咯，往来寒热，但头汗出，两胁肋部疼痛，口渴心烦，多为表邪未解，寒湿阻肺，胆热内郁不得宣泄；又据《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”患者于经期受凉至月经不调，结合患者症状，不可单用发汗及攻下进行治疗，和解最佳，故适用柴胡类。精神分裂症是以思维、感觉、认知和情感异常为特点的重性精神障碍[2]。幻听是精神分裂症最常见症状之一，可见于50%～70%的精神分裂症患者[2]。幻听起源的发生机制尚不明确[3]，属中医神志病学癫、狂病范畴[4]。在柴胡类方中，多采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神分裂症[5-8]，该患者虽有幻听，但现阶段病机不属柴胡加龙骨牡蛎汤证，故结合病机，选用柴胡桂枝干姜汤加减进行治疗。

方中以柴胡、黄芩、桂枝、干姜为君药。柴胡性辛苦微寒，归肝胆胃经，可辛凉解表，疏肝解郁；黄芩性苦寒，归肺胆脾大肠小肠经，可清热燥湿，泻火解毒；桂枝性辛甘温，归心肺膀胱经，可发汗解表，助阳化气；干姜性辛热，归脾胃肾心肺经，可温肺化饮。柴胡与黄芩相配可清疏胆经郁热，柴胡与桂枝相配，辛以发散解表，桂枝与干姜相配，温以温肺化饮，四药合用以解半表半里之邪。法半夏、天花粉、牡蛎、党参为臣药，法半夏性辛温，归脾胃肺经，可燥湿化痰；天花粉性甘微苦微寒，归肺胃经，可清热生津止渴；牡蛎性咸微寒，归肝胆肾经，可潜阳补阴，软坚散结，制酸止痛；党参性甘平，可补脾益肺。牡蛎、天花粉辅助柴胡、黄芩以清潜胆经郁热，法半夏、党参辅助桂枝、干姜以益气温肺化痰。炙甘草为佐使。诸药配伍，共凑解表温肺化痰，清除胆经郁热之功。

2.2病案分析之病情变化 患者服药第1夜有心悸发生，据病史，患者病程较长，反复发作，脉重按无力，加之肺太阴脏腑寒湿阻滞，故心阳振奋，正邪交争，见心悸，结合患者后出现战汗，因此此处心悸多为正气不足，正邪交争引起。据《伤寒论》94条所言，患者误治，太阳病不解，脉见浮弱，可发汗而解，但误治后，津液被伤，故发汗则是振栗汗出。《医经原旨·卷四疾病第九》中也有表明，战汗者，其人本虚；《瘟疫论·上卷/原病篇》则提出半表半里之邪，当先俟其伏邪渐退，表气潜行于内，战汗而解[9]；战汗多见于正邪交争转机之象，战汗后脉静身凉是顺象，战汗后脉逆身热是逆象。现患者已服药4付，战汗，后已无明显往来寒热，头汗出症状则较前缓解，说明正气胜，邪气退，津液来复，表邪解，病情好转。

又据《伤寒论》144条所言经期受凉，热入血室，可导致月经紊乱，寒热往来；4付药后患者表邪已解，但胆热尚在，血室之热未去，故患者服药6付后感月经灼热，经期提前；嘱患者原方不变，继续服药6付后，两胁肋部疼痛虽有缓解，但患者夜间01：00—03:00时两胁肋部疼痛，据子午流注理论，将各经分配十二时顺次流注，即子时注胆，丑时注肝……亥时注三焦，据子午流注学者解释，子时注胆经之原因，一是干支相合[10]；一是子时一阳生，而胆经亦少阳也，正合天地之阴阳[10]。因此，患者在继续服药6付后夜间01：00—03:00时两胁肋部疼痛，乃是胆经郁热未得全解，结合患者反复发作病史，可见新患表邪易解，旧有胆经郁热难治；虽是难治，并非不能治，辨证施治，规律服药，胆热也可解。

针对患者幻听及睡眠方面，有实验研究通过对60例因肝气虚弱而导致的惊恐障碍的患者进行临床疗效对照观察，认为帕罗西汀对改善焦虑、抑郁、善惊易恐方面疗效更加显著，而在改善失眠、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状、自主神经系统症状及肢体困重、食少纳呆方面，柴胡桂枝干姜汤的疗效则更加显著[11]。故患者服用柴胡桂枝干姜汤后睡眠质量得到提升，幻听得到些许改善，但确未见显效。中医见癫狂痫者，多有风痰阻滞脑络，怪病多痰，无形之痰最是难治，故至于使用柴胡桂枝干姜汤治愈幻听还有待研究。

2.3病案分析之少许争议点注解 患者往来寒热发生在夜间，据柴胡桂枝干姜汤条文，未明显区分白日与夜间，故见往来寒热，适用小柴胡汤者，不论白日及夜间皆可适用，不必拘泥白日与夜间阴阳行经的不同。

胡希恕老师认为，《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》148条“头汗出，微恶寒，……，大便硬，脉细者，此为阳微结，……。”是为解释第147条的“微结”而设[12]。该患者有大便硬，是有表有里之证。薛生白曾言：“中气实病在阳明，虚则在太阴。”然而，刘渡舟老师认为六经皆有阴阳，半表半里之位的少阳也不例外，柴胡桂枝干姜汤应用于少阳兼里虚寒证[12]。临证时需抓住胁痛、口渴、便溏三大主症[12]。现患者大便干，无明显阳明腑实证候，亦无明显脾虚现象，但患者脉按则无力，故除了结合几位医家所述，临床尚需脉症结合，明确柴胡桂枝干姜汤证者，便溏或大便微结均可用之。

2.4病案分析小结 柴胡桂枝干姜汤多用于寒热错杂性疾病的治疗，根据本案分析，结合患者反复发作病史，考虑患者疾病反复发作主要原因为依从性不佳，因此患者停止治疗后病情反复可能性很大，本病案涉及精神方面疾病，相关临床经验较少，暂予辨证施治，故疗效较差，尚需进一步学习，故本病例柴胡桂枝干姜汤加减的治疗疗效为有效，并非痊愈。因此本篇病例作为一则经验性治疗医案，暂供各位医家参考。除此以外，本文于文章结尾处附上当代柴胡桂枝干姜汤部分临床应用，希望能对各位医家的临床治疗提供少许帮助。

2.5当代柴胡桂枝干姜汤部分临床应用 肺系疾病：(邪踞少阳、饮热互结)渗出性胸膜炎、胸膜炎胸水吸收后右侧膈肌粘连[13]，浸润型肺结核(痨热夹饮、枢机不利)[13]，右上肺腺癌引起的发热(毒犯少阳，水饮内停)[14]，直肠癌肝肺转移引发的低热(少阳郁热、中焦虚寒)[15]，慢性肾功能不全尿毒症期合并肺部感染引起的发热(半表半里、胆热脾虚)[16]等。

消化系疾病：(寒热错杂，脾寒胆热)慢性肝炎之腹胀[17]、胆汁反流性胃炎之吐酸[17]、慢性胆囊炎[18]、胆囊切除术后肠功能紊乱[19]、慢性结肠炎之泄泻(上热下寒)[17]、(寒热错杂、肝郁脾虚)功能性消化不良[20-21]、腹泻型肠易激综合征(肝郁脾虚、寒热错杂)[22]、溃疡性结肠炎(少阳太阴寒热痢)[23]、肝硬化腹水(少阴少阳合病，或少阳病有阴证机转)[24]等。

其他疾病：高脂血症(肥胖患者，痰浊血瘀)[25]，原发性高血压(寒热错杂)[26]，复发性口腔溃疡(胆热脾虚)[27]，惊恐障碍(肝气虚型)[11]，(肝郁脾虚)慢性疲劳综合征[28]、乳癖[29]，(肝火内蕴，太阴脾寒)头部脂溢性湿疹、甲沟炎，胆热脾寒型痤疮、过敏性皮炎、粉刺、瘾疹、酒糟鼻、复发性多形红斑[1]等。