基于数据标准化的医院常态绩效考核体系建设实践探索*

苟 敬，胡学渝，刘 军，周 彬，吴 莉，顾 强，张 昶，冉 倩，刘淑芸

(成都市温江区人民医院：1.质量管理部；2.医院办公室；3.质病案统计室；4.科教部，四川 成都 611130)

绩效考核是推动医院质量管理持续改进的重要抓手[1-2]。国家相继出台文件要求，在确保绩效考核数据客观真实可比的前提下[3]，健全绩效考核制度和指标体系[4]，开展自查自评工作，形成绩效考核常态工作机制[5-6]。院内绩效考核通过以考促发展，可引导医院不断提高医疗服务质量和效率，推动医院高质量发展[7]。本研究以本院常态绩效考核体系建设为例，详细介绍了基于数据标准化的医院常态绩效考核体系建设的举措和成效。以“信任使用、精准评价、决策支撑”为数据标准化目标，建立了“常态化、制度化、精细化、信息化、科学化”常态绩效考核体系，实现了从粗放的经验式管理向精准化质量控制(质控)转变，助力医院质量和运行效率双提升。

1 建设诉求

本院管理体系尤其是质量管理体系不健全，制度执行形同虚设，院科质控活动流于形式甚至部分科室未开展，结果指标不良，医疗安全事件时有发生，管理人员思路不清晰、信心不足，人员数量和素质均相形见绌。原因分析发现，(1)管理体系的问题：本院存在重医学专业队伍、轻管理专业队伍尤其是信息化队伍的现象，专业数据分析人员严重不足；质量控制缺少整体性、连贯性，存在国家标准与实际日常工作脱节，突击迎检后管理滑坡等问题；科室重视程度不够，科室负责人督查不足，管理部门监管指导不到位。(2)数据质量问题：本院卫生统计数据存在多源性、异构性等特征，部分数据受业务规范性影响在产出时就存在问题，数据管理制度不完善、不健全等诸多因素直接导致数据统计结果不准确、不唯一、不可信，且数据集成分析不足，统计数据仅能满足卫生统计报表要求，缺乏数据深度加工和评价模型，不能用于精准质控和决策支撑。希望借助常态绩效考核体系的建设，将标准化数据评价内置于绩效考核体系，通过标准化的数据支撑，支持本院实现质控的常态化、精准化，推动医院质控转型。

2 建设举措

为有机结合标准化数据评价与常态化质控工作，本院于2018年开始试行大部制管理模式，整合质控办、评审办、信息管理科、病案室等成立质量管理部，并在部内设立数据管理分析组，探索建立基于数据标准化的医院常态绩效考核体系。

2.1组建人才体系 人才是医院持续创新发展的源动力[8]，人才体系组建是常态绩效考核体系建设的重中之重。本院结合常态绩效考核体系建设实践需求，开展了专职数据分析人才培养和兼职数据管理人才培养相结合的人才体系构建模式。首先以现实条件为基础，从质量管理部选拔数名专职数据分析员，组成数据管理分析组，定期外送参加相关培训。然后在各数据录入科室设立兼职数据管理员，以完成工作为需求，填报标准为尺度，由专职数据分析员定期对兼职数据管理员进行培训，并针对各科室数据录入中存在的问题反复统一标准、开展系统上报数据的填报分解培训，并邀请数据统计等方向专家来院指导工作。最终组建了一支以科室兼职数据管理人才为主导、质量管理部专职数据分析人才为辅助的数据管理分析人才队伍。

2.2构建常态绩效评价指标体系 国务院《关于建立现代医院管理制度的指导意见》[4]明确绩效考核要落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。本院以自身发展和实际情况为基础，以突出医院目标管控工作重点为目标，结合国家和四川省三级公立医院绩效考核导向，形成了定性指标体系为辅、定量指标体系为主的常态绩效评价指标库。根据医疗质量相关指标、运营效率相关指标和社会效益相关指标进行指标归类并对指标数量进行整合精简，同时根据三级公立医院绩效考核结果，每年对常态绩效考核指标进行动态调整和查漏补缺，建立了针对不同科室(临床、护理、医技)和职级医务人员的常态绩效考核指标体系。

2.3数据标准化 针对常态绩效考核指标体系实践需求，强化指标的数据质量，通过标准化数据保证绩效考核指标的数据评价结果客观可靠。(1)信息系统数据标准化。医院信息系统由管理信息系统(HIS)、疾病诊断相关分组(DRGs)综合评价管理系统和病案统计管理系统等构成，各业务系统有各自的编码和命名方式，在进行数据汇总时往往需要额外沟通并重新定义。因此对住院和门诊诊疗基本数据集标准、个人信息基本数据集标准等数据集进行了系统内标准化，并统一和规范系统操作流程，保证数据录入的及时性、准确性、完整性和规范性。(2)指标归口和统计方法标准化。对多统计来源的问题指标进行唯一归口，由归口部门兼职数据管理员进行统计方法标准化，制定指标数据收集和录入标准，归口部门拥有该指标的唯一解释权。(3)形成反馈调节机制。各指标归口部门的兼职数据管理员对递交到质量管理部的指标数据进行核查并对数据的准确性负责。质量管理部及时将数据集成分析时发现的问题数据反馈给兼职数据管理员，由其查找错误原因并将整改结果反馈给质量管理部，形成良性反馈调节环，并在本院制度文件《数据管理办法》中明确数据录入、核查和分析人员的奖惩制度，通过与绩效奖励挂钩促进该项工作持续稳定开展。(4)形成标准操作程序(SOP)。由数据分析员和数据管理员对各指标形成数据录入至分析的全流程SOP，将操作要点和方法纸质化，保证数据质量长期稳定性。

2.4夯实应用 (1)健全奖惩制度。形成制度文件《效益绩效运行方案(试行)》，在文件中明确绩效评价结果与个人收入、晋职、评先评优的关系，更加调动相关人员的积极能动性。(2)形成简报机制。基于Excel、SPSS等统计分析软件对绩效评价扣分指标进行逐层细化、深化分析，找到扣分问题产生的原因并落实整改，同时建立相应的集成分析模型，每月在院内简报中通过可视化图表对集成分析结果进行标准化、形象化、直观化、具体化展示，为院科两级运营管理决策提供实时有效的数据支撑。(3)持续开展质量教育活动。以问题为导向，开展多种形式的培训活动，如为期2 d以实操为主的品管圈培训班，涵盖所有部门、科室的质量改进案例报告会等，进而提升质量管理人员职业能力和信心，在院科两级建立质量持续改进PDSA(计划、实施、研究、行动)循环。

3 实施效果

(1)绩效评价常态化。在常态绩效评价每月开展、负责人监管与考核挂钩、质量管理部督查常态化基础上实现了全面质控常态化。各业务科室每月每科从指标数据角度分析解决问题，从2018-2021年，各科室记录质量与安全事项784项，提出需改进的工作647条，完成需改进的工作601条。(2)绩效评价制度化。参照ISO9000标准制定管理文件和体系建设标准，结合三级公立医院绩效考核导向及质控重难点问题整章建制并持续改进。截至2020年底，全院常态绩效评价相关SOP类文件共计12个，常态绩效考核标准体系日趋健全。(3)绩效评价精细化。通过对绩效进行全方位量化评价，院科质控精细化，将结果与个人晋职、评先评优有机结合，从“要我改”变成“我要改”，充分调动了医护人员的主观能动性。(4)绩效评价信息化。建立了次均费用等指标的实时数据监测模型，从2019-2021年，次均费用等指标均控制在合理范围。(5)绩效评价科学化。绩效自评体系的实践使本院的自查自评工作具备了科学性、可操作性和可持续发展的能力。在2018年后的国考中，本院总体名次呈上升趋势，患者满意度逐年提高，医院运营效率指标呈良性态势，2019年国家三级公立医院绩效考核中，本院运营效率得分率为97.4%。

4 小 结

本院常态绩效考核体系包括三大科室(临床、护理、医技)的三大组指标(医疗质量、运营效率、社会效益)，覆盖本院日常质量控制核心要点，实现了不同科室的标准化和结构化质控，为本院常态化质控提供有力支撑。

数据质量问题是当前影响绩效考核工作有效实施的瓶颈之一[9]。本院通过标准化信息系统数据、唯一数据归口等方式有效控制绩效考核指标的数据质量，确保绩效考核结果真实可靠。将标准化数据评价内置于绩效考核体系建设能够为精准化质控提供有力保障。

院内绩效考核是政府层面绩效考核的内化执行方式之一，2种考核导向一致才能保证医院长远发展[10-12]。在院内绩效考核工作中，基层医院须以自身发展和实际情况为基础，避免制定的评价指标与实际日常工作脱节，形成的自评指标体系也须符合三级公立医院绩效考核导向，同时须结合国家绩效考核结果对绩效自评指标进行动态调整和查漏补缺，才能逐步形成全面、全程、全员的现代化院内绩效考核体系。