医改新形势下公立医院全成本预算绩效管理研究

沈冬梅

［摘 要］全成本预算绩效管理并不是另创一套体系，而是在预算绩效全过程管理中更强调成本核算、成本全过程管理以及成本效益分析等内容，这为医改新形势下公立医院高质量发展提供了一条可行路径。基于此，文章结合公立医院预算绩效管理文献综述和所处时代背景，提出在医改新形势下公立医院应实施全成本预算绩效管理，对其含义进行定义，并注重介绍医改新形势下公立医院全成本预算绩效管理的实施路径。

［关键词］医改；公立医院；全成本；预算绩效管理；医保支付

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.24.008

［中图分类号］R197.322［文献标识码］A［文章编号］1673-0194（2023）24-0025-03

0     引 言

《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）颁布后，国内涌现了大量公立医院如何进行预算绩效管理的研究文献。部分学者研究制度建设、组织架构、信息化支撑，部分学者研究预算绩效管理中的全过程管理，仅有少部分学者从医院整体运营管理的角度提出公立医院预算绩效管理需要与成本管理、绩效管理进行融合［1-3］，以此解决预算和结果相分离的难题，实现预算绩效管理全面落地；与内部控制管理进行融合［4］，主要从预算管理内部控制的环节和过程提高预算绩效管理质量。医疗行业是一个特殊的行业，在公立医院中推行“成本效益”导向的预算绩效管理可能会与医生“治病救人”“以患者为中心”的原则产生冲突［5］，这与疾病治疗的个性强、产出难以标准化、涉及伦理问题等因素有关。公立医院的预算绩效管理可能还需要聚焦于推动预算绩效理念融入医学价值观，增强医生的成本效益意识等方面。医改新形势下，医保疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）的支付方式使得公立医院的运营模式发生了根本性变化，盈利模式由原来的多做项目变成优化流程、降低成本［6-7］，医院间的成本竞争更加激烈，成本管理上升至医院战略高度［8］，成本成为医院生存与发展的前提和基础［7］。因此，有必要研究并构建医改新形势下基于全成本视角的公立医院预算绩效管理体系，以期助力公立医院获得可持续发展和高质量发展。

1     公立医院全成本概述

“成本为王”的时代背景要求公立医院加强成本管理，尤其是全成本管理。国家卫生健康委员会同国家中医药局联合印发了《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号），要求规范成本核算并发挥其在成本管控和绩效管理中的作用。公立医院全成本管理是以成本核算为中心的一项活动，其不仅仅要求医院建立多层次、多维度的成本核算体系，更需要对成本进行全过程管理，利用成本核算信息进行成本预算编制、成本控制、成本反馈和绩效评价，减少医院内部的资源浪费，提高资金使用效益，推动医院高质量发展。

公立医院全成本管理需要做到全员性、全過程性、全方位性。全员性要求医院内部全体员工树立成本效益意识，而且要不断丰富全体成员成本管理知识，促使其积极参与到医院成本管理过程中来，这是提高医院成本效益和成本管理的重要途径。全过程性是指成本控制并不仅仅指成本执行控制环节，而是要注重医疗服务流程中价值链各环节的管理。医院要从成本预算编制、成本执行、成本绩效评价、成本反馈和结果应用的整个闭环管理过程中不断提升各项资源使用效益，以达到不断优化医院运营流程、降低医院整体成本的效果。全方位指的是成本管理体系应包含多层次、多维度的成本信息，以满足不同信息使用者的需求。依据核算对象的不同，医院成本管理包括科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、DRG成本，医院应根据不同管理目的使用不同的成本信息进行成本管控。

本文所指的全成本预算绩效正是基于全成本管理的全员性、全过程和全方位性，通过加强全员成本效益意识培养，开展全过程的成本管控，同时从项目全成本、病种全成本等多种成本维度将成本管理与预算绩效管理相结合，突出成本核算、标准成本设置、成本效益分析等成本管理方法的运用，提高成本效益，目的在于提高医院整体绩效，保障战略目标实现。

2     公立医院全成本预算绩效管理内涵

公立医院全成本预算绩效管理主要指医院在全面成本核算的基础上将预算绩效管理和成本管理的全过程相结合，将成本预算编制、成本执行、成本绩效评价、成本反馈和结果应用的闭环管理与预算绩效管理全过程的闭环管理进行整合，不断提升资金使用效益，以达到降低医院整体成本、提高医院整体绩效的效果。

3     医改新形势下公立医院全成本预算绩效管理实施路径

3.1   对全体员工进行培训

预算绩效管理和成本管理均要求全员性，因此公立医院需要加强对全院人员经济管理知识体系的培训，培训的内容包括但不限于全面预算管理、预算绩效管理政策、绩效目标设定、绩效指标设置、成本核算和成本管理、内部控制管理等方面的知识。尤其是要注重对临床业务科室进行全成本预算绩效管理培训，但医院也要提供一种更直接的方式与医生进行对话。这种方式就是以医疗服务项目成本、单病种成本、DRG/DIP病组成本的核算数据为沟通工具，对科室成员进行一对一指导。

3.2   开展全成本预算绩效全过程管理

按照预算绩效管理全过程的概念，全过程应该包括事前绩效评估、绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价管理和结果应用。

3.2.1   强化全成本事前绩效评估

公立医院应对重大项目开展事前绩效评估，并从全成本视角开展事前绩效评估，这就要求医院关注项目运行周期内的全成本要素。以医疗设备购置为例，不仅要关注医疗设备的购置成本，还要关注医疗设备全生命周期内全部新增相关支出，如配套不可收费性耗材、人员工时及培训投入、房屋成本、水电费、维修维护费等。相关信息由业务科室填写，由资产管理部门进行把关，计算未来使用年限内每一年的现金流入、流出净额后，采用成本效益分析工具进行决策分析。而对于不适用成本效益分析方法的项目，如医院医联体建设、对口帮扶建设等，则按照实施方案中涉及的全成本要素支出标准对项目进行审核。

3.2.2   加强全成本绩效目标管理

预算绩效目标包括整体目标、部门目标和项目目标。为了保证医院、科室绩效目标体系中成本目标和正向医疗盈余的有效实现，医院要规定项目绩效目标体系中必须同时包含成本指标，特别是与医保支付方式相关的成本控制目标，实现预算绩效管理和成本控制的相互融合。

预算绩效管理模式下的预算编制应遵循“先绩效，后预算”的原则，根据绩效目标制订行动方案和计划，再与成本要素的支出标准相结合即可得出支出预算。为了应对医保DRG/DIP支付下的全成本管理，下文重点讲解DRG/DIP病种成本核算、标准成本设定和科室业务收支测算。传统按照增量预算的收支预测模型已经不能准确预测出医院在硬性预算约束下最终能获得的实际收益［9］。医保DRG/DIP支付下的支付线成为医院病种的盈亏点，成本控制成为预算执行控制中的关键任务，需要参考DRG/DIP病种医保支付标准和病组标准成本进行收支预算，并以此设定成本预算目标。参考河南省人民医院的做法［10］，得出DRG/DIP病组历史成本后，还需要组织院内、院外临床医生对DRG/DIP病组成本进行审查，参考临床路径管理要求、对照标杆医院成本等对历史成本进行修正，进而得出DRG/DIP病组标准成本，以此作为病组成本控制预算目标。下一步则是利用DRG/DIP病组标准成本进行业务收支预算测算，可由临床业务部门上报每个病组的业务量，结合修正后的医院DRG/DIP成本构成明细、医院耗占比、药占比等绩效目标，主要对人员经费、耗材支出、药品支出、折旧和摊销进行支出预算，收入预算则按照病组业务量和上年度支付标准进行测算［10］。值得注意的是，如果经过标准临床路径测算出的病组成本远大于医保支付标准，应该考虑积极争取医保价格调整。

3.2.3   进行全成本预算绩效监控

绩效监控包括对整个目标体系完成情况的监控，下文重点介绍对成本指标的监控。对于一般项目成本信息的监控，主要是对预算管理系统中相应支出经济科目的执行数进行监控，对于部分项目成本信息的监控则需要借助相应的业务管理信息系统来实现，如设备投资中的成本信息需要固定资产系统记录设备使用过程中发生的所有成本数据，对于DRG/DIP病種成本信息的监控，则主要使用医保管理系统。

本文重点介绍DRG/DIP病种成本的监控。启用医保精细化系统中对DRG/DIP的预分组功能，可以实时监控按项目收费的医疗费用是否超过了医保支付线水平，一旦超过，系统将智能提醒医生注意用药、检查等。但医保支付水平与按项目收费水平之间的差异并非医院实际盈余，医院的实际盈余应是医保支付水平和DRG/DIP病组成本之间的差异，若系统能同时提示DRG/DIP病组成本历史数据和标准数据，那么主治医生可将相关信息作为诊疗参考，在充分保障医疗质量的情况下合理控制治疗成本，实现成本效益最大化。这样不仅能让科室和医院有部分经济效益来保持长期可持续发展，同时还能为患者、社会节约费用，有着极大的社会效益［10］。

3.2.4   做好全成本绩效评价和结果应用

绩效评价和结果应用包括整个目标体系完成情况的评价和结果应用，本文重点介绍成本指标的评价和结果应用。基于全过程成本管理，将年度DRG/DIP病组成本与标准成本进行对比分析，可以评价各病区对DRG/DIP病组成本的控制水平，进一步发现成本管理中的短板，方便下一步采取针对性措施降低成本。按照标准成本理论，成本差异可以分为数量差异和价格差异，数量差异应由主治医生及其所在科室承担，其要注意是否存在不规范医疗行为；价格差异应由医疗服务单元承担，其要注意有效控制医院的运行成本，重点关注医疗检查、检验项目单例成本、护理效率、医院流程效率等带来的成本管理问题。同时，可以对同一DRG/DIP病组收治在不同的科室、区域内不同医院的数据进行成本效益分析评价，这样可促进医院内部或医院之间良性竞争，通过加强交流、取长补短，优化临床路径。而公立医院加强成本控制的目的就是追求医院DRG/DIP成本线低于区域DRG/DIP平均成本线。医院要将DRG/DIP成本线尽可能降低，扩大医院结余区间或尽可能减少亏损，从而提升医疗质量和运行

效率。

3.3   加强临床路径管理

加强临床路径管理，提高医疗质量，加强病种成本控制，是实施全成本预算绩效管理的重要支撑。医保DIP支付下，公立医院不是直接追求低成本，而是在保障医疗质量的前提下进行成本控制，而临床路径就是“保质降费”的临床诊疗模式。公立医院要通过对病种临床路径的规范，核算病种标准成本，并以此作为成本预算目标，通过事中、事后控制方式控制不合理费用，开启全成本视角的医疗业务成本

控制。

4     结束语

全成本预算绩效管理可以很好地将预算绩效管理和全成本管理相结合，但它并不是在现有预算管理体系下另创的一套体系，只是强调加强成本核算、成本全过程管理和成本效益分析，强调在目标体系中加入成本指标，并对成本指标设定预算目标，进行成本监控、成本评价和分析、成本考核，以此加强公立医院成本管控，使医院能应对医保新形势下运行环境的变化，提高医院的核心竞争力和可持续发展动力。

主要参考文献

［1］李建军.公立医院现代经济管理体系的理论设计与探索

［J］.会计之友，2020（21）：2-8.

［2］闫晋洁，王卫红，黄园，等.三级公立医院预算管理思路探讨［J］.卫生经济研究，2020（4）：69-71.

［3］黄晓春，陈俊杰，操礼庆.公立医院预算-成本-绩效一体化：逻辑分析与实施路径［J］.卫生经济研究，2022（12）：64-66，71.

［4］王亚兰.基于内部控制的公立医院预算绩效管理探析［J］.卫生经济研究，2020（10）：69-71.

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［8］王轶，唐忻，戴小喆，等.DRG付费体系下医院成本控制思路与关键点［J］.中国卫生经济，2022（5）：74-78.

［9］张明，喻丹，李敏，等.“十四五”时期医保支付方式改革对我国公立医院经济运营的影响与思考［J］.中国医院管理，2021（3）：18-20，25.

［10］杨阳，张煜琪，李逸璞，等.DIP付费下医院绩效与成本联动管理机制的探讨［J］.会计之友，2021（24）：79-84.