三维超声容积成像诊断宫腔粘连的临床价值

尹旭丹,戴菲玲,杨雁芬

(金华市妇幼保健院 超声医学科,浙江 金华 321000)

宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是妇科常见病、多发病,临床表现包括腹痛、继发性闭经、不孕、反复流产等[1]。宫腔镜检查是诊断IUA的金标准,能直观、准确地显示粘连的程度、范围及受累性部位[2]。但宫腔镜检查作为一种侵入性检查方式,操作复杂,技术要求高,且成本高,在临床实践中应用受限。经阴道二维超声检查作为非侵入性的检查方式,相对经济,但其诊断IUA的敏感性和特异性不佳[3]。随着超声设备技术的发展,经阴道三维超声(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)容积成像在妇产科领域应用越来越广泛[4-5],然而目前关于3D-TVS对不同严重程度IUA的诊断价值尚未有统一结论。本研究评估3D-TVS在不同严重程度IUA诊断中的准确性,以期为其临床应用提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年9月—2021年11月我院收治的疑似IUA患者为研究对象。纳入标准:①临床诊断怀疑IUA;②年龄22～45岁;③接受宫腔镜诊治手术;④宫腔镜手术前行3D-TVS检查。排除标准:①严重子宫内膜异位症;②先天性子宫畸形;③既往有盆腔肿瘤或放疗史;④临床资料不完整。研究共纳入77例患者,年龄23～41岁,平均(34.81±4.71)岁;体质量指数21～24 kg/m2,平均(22.16±2.81)kg/m2;月经正常18例,月经减少46例,闭经13例。患者知情同意,本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 3D-TVS检查 检查前排空膀胱,取截石位平躺。采用Mindray Resona 7T型超声诊断仪,配备经阴道探头DE10-3U,频率为5～9 MHz,进行多切面、多向扫描检查,以子宫长轴矢状面为起始面,清晰显示子宫及子宫内膜轮廓,观察宫腔位置、大小、形态,分析内膜厚度、基底层及内膜血流变化。固定探头的频率为0.6 kHz,调整3D采样体积。固定探头并调节三维取样容积框,范围涵盖整个内膜,将探头的扫描角度设置为60°。采样子宫内膜三维成像,获得显示平面(A、B、C),根据三维数据库容积模式,将相邻切面旋转角度调整为30°。选取A平面,沿子宫内膜边缘进行勾画,勾画完成后通过三维能量直方图分析软件分析。

1.3 IUA严重程度评价标准

1.3.1 超声评价标准 参照March分类法[6]。轻度:少于1/4宫腔受累,粘连菲薄或纤细,输卵管开口及宫腔上端病变轻或清晰可见;中度:1/4～3/4宫腔受累,仅粘连形成,无宫壁粘连,输卵管开口和宫腔上部闭锁;重度:3/4以上宫腔受累,宫壁粘连或粘连带肥厚,输卵管开口及宫腔上部闭锁。

1.3.2 宫腔镜评价标准 参照美国生育协会(AFS)宫腔粘连分类[7]:评分1～4分为Ⅰ级(轻度);5～8分为Ⅱ级(中度)评分;9～12分为Ⅲ级(重度)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析;使用Kappa一致性检验分析3D-TVS诊断IUA的诊断效能,以Kappa≥0.75表示两者一致性较好,0.75>Kappa≥0.4表示两者一致性一般,Kappa<0.4表示两者一致性较差。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果 77例疑似IUA患者经宫腔镜检查,其中70例(90.91%)确诊为IUA,5例(6.49%)确诊为内膜息肉,2例(2.60%)确诊为黏膜下肌瘤。

2.2 3D-TVS对IUA的诊断结果效能 术前3D-TVS诊断IUA的影像见封三图4。Kappa一致性检验显示:3D-TVS对IUA的诊断与宫腔镜检查一致性较好(Kappa值=0.779),其诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为97.14%(68/70)、85.71%(6/7)和96.10%(74/77)。

2.3 两种检查对IUA严重程度的诊断结果比较 3D-TVS与宫腔镜均诊断为IUA的68例患者中,宫腔镜诊断轻度IUA 42例、中度18例、重度8例;3D-TVS诊断轻度IUA 41例、中度19例、重度8例。以宫腔镜检查结果作为金标准,3D-TVS与宫腔镜检查诊断不同严重程度IUA的一致性较好(Kappa值=0.809)。其诊断不同程度IUA的灵敏度、特异度和准确度见表1。

3 讨论

IUA又称Asherman综合征,会引起月经量减少、闭经、周期性腹痛、反复流产、继发性不孕等一系列临床症状,严重影响育龄妇女的月经功能和生育能力,威胁女性生殖健康。IUA患者通常有子宫手术史、子宫感染、子宫动脉栓塞或盆腔放疗史,其病理机制主要是损伤子宫内膜基底层及非血管性纤维组织与子宫各壁的连接,导致子宫内膜阻塞、闭经、不孕和其他症状[8]。IUA的诊断主要基于病史、临床表现和辅助检查;宫腔镜检查被认为是诊断IUA的金标准[9]。然而,宫腔镜由于其侵入性特点,可重复次数有限。

由于便捷、经济等特点,超声检查对IUA的诊断价值已获得越来越多研究者的肯定[10]。2015年中华医学会妇产科分会中国专家关于IUA的共识中,超声检查是筛查IUA的推荐方法[11]。本研究以宫腔镜检查的结果作为金标准,发现3D-TVS诊断IUA与宫腔镜检查结果的Kappa值为0.779,说明3D-TVS能为IUA诊断提供有价值的参考信息。然而,本研究亦发现3D-TVS在诊断轻度、周围型宫腔粘连时存在一定的局限性,与宫腔镜检查结果比较,漏诊的2例患者,其中轻度粘连1例,周围型宫腔粘连1例。因此临床怀疑IUA诊断时,在3D-TVS检查过程中要仔细、全面地观察子宫内膜及宫腔形态,减少漏诊率。

由于不同程度的宫腔粘连治疗原则不同,因此对宫腔粘连进行准确分级有助于为临床提供有效信息。经阴道三维超声能立体全方位观察宫腔具体情况,包括内膜的厚度、内膜回声、粘连的部位、粘连的范围、与周围肌层的界限等,在观察的切面范围及细节的清晰方面明显优于二维超声[12-13]。本研究发现3D-TVS在对IUA分级时有7例与宫腔镜检查不一致,其中高估4例,低估3例。低估的3例在宫腔镜下表现为粘连带较细、薄、少,2例粘连带发生在右侧宫角,1例发生在宫底部,低估原因可能与粘连带少且薄、位置隐蔽有关。因此在扫查时对容易忽视的地方如宫角、宫底等应细致行多切面扫查。此外,3D-TVS高估的4例患者,宫腔镜下子宫内膜形成瘢痕明显,纤维化较为严重,3D-TVS探查内膜回声强度增加,建议进一步结合内膜血流情况综合判断以提高3D-TVS分级的准确性。本研究经Kappa一致性分析发现3D-TVS与宫腔镜诊断不同严重程度IUA的Kappa值为0.809,提示其分级准确性较好。

综上所述,3D-TVS是诊断IUA的有效影像学手段,与宫腔镜检查一致性好,对IUA筛查及分级具有较好的应用价值。本研究不足在于样本量较少,仍有必要通过扩大样本量的研究进一步验证3D-TVS在IUA诊断及分级中的应用价值。