胃印戒细胞癌与胃混合印戒细胞癌患者临床病理资料及预后对比分析

刘圣文，张红雨，王华南，王蕾，王启阳，赵春临

1 郑州大学第一附属医院胃肠外科，郑州 450000；2 郑州大学第一附属医院病理科

胃癌是全球恶性肿瘤相关死亡的主要原因之一［1］。近年来，随着幽门螺杆菌根除治疗观念的普及及胃癌早期诊断率的提高，胃癌总体发病率有所下降，但胃印戒细胞癌（SRCC）在亚洲和欧美地区的发病率呈上升趋势［2］。2010 年WHO 根据病理分型将含印戒细胞成分超过50%的胃癌定义为SRCC，其余类型为非SRCC（NSRCC）。临床实际中，还有一些NSRCC 患者肿瘤含有少量印戒细胞，因印戒细胞比例小于50%，又称为混合印戒细胞癌（mixed-SRCC）［3］。既 往 认 为胃SRCC 恶性 程 度 高 且 预 后差［4-5］，但随着研究进一步深入，学者们发现SRCC 与NSRCC 在不同分期预后也有所差异。与胃NSRCC相比，进展期胃SRCC 预后较差，而早期患者预后优于NSRCC［6-7］。关于胃SRCC 与胃mixed-SRCC 患者的临床病理资料及预后差异目前尚无定论。因此，本研究对比分析了胃SRCC与胃mixed-SRCC患者的临床病理资料及预后情况，以期为胃癌的个体化、精准化治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011 年1 月—2018 年12 月在郑州大学第一附属医院行手术治疗的、具有完整随访资料、肿瘤组织含印戒细胞成分的胃癌患者481例，其中胃SRCC 患者161 例、胃mixed-SRCC 患者320 例。纳入标准：病理诊断为原发胃癌；根治性胃切除+D2淋巴结清扫。排除术前接受新辅助化疗或放疗者、胃多发原发癌患者、腺癌合并其他病理类型（如黏液腺癌、神经内分泌癌、鳞癌等）的患者。本研究方案获患者知情同意，本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理批件号2022-KY-1296-002）。

1.2 资料收集及分析方法 收集并比较胃SRCC与胃mixed-SRCC 患者的性别、年龄、手术方式、肿瘤直径、原发部位、浸润深度、淋巴结转移、淋巴结分期、病理分期、神经侵犯、脉管侵犯等资料；根据CT检查、胃镜检查、术后病理等结果将胃癌患者分为早期和进展期，分别比较早期和进展期胃SRCC 与胃mixed-SRCC 患者的临床资料。采用SPSS21.0 统计软件，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。随访至2022 年4月1 日，采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，比较两种类型胃癌患者的总生存期。分别采用单因素分析（Log-Rank 检验）和多因素分析（Cox 回归模型）对两种类型胃癌患者预后影响因素进行分析。

2 结果

2.1 胃SRCC 与胃mixed-SRCC 患者临床病理资料比较 胃SRCC 肿瘤直径＞5 cm、原发部位为胃下1/3、淋巴结转移阴性、浸润深度T1a者比例高于胃mixed-SRCC（P均＜0.05，见OSID 码表1）；早期胃SRCC 45例、早期胃mixed-SRCC 68例，早期胃SRCC远端胃切除术、肿瘤直径＞5 cm、浸润深度T1a、病理分期ⅠA期者比例高于早期胃mixed-SRCC（P均＜0.05，见OSID 码表2）；进展期胃SRCC 116 例、进展期胃mixed-SRCC 252 例，进展期胃SRCC 淋巴结转移阴性、脉管侵犯阴性者比例高于胃mixed-SRCC（P均＜0.05，见OSID码表3）。

表1 胃SRCC与胃mixed-SRCC预后影响因素的单因素分析结果

2.2 胃SRCC 与胃mixed-SRCC 患者预后比较 胃SRCC 与胃mixed-SRCC 患者总体3 年生存率分别为46.6%、36.8%，其中早期患者3 年生存率分别为84.6%、83.6%，进展期患者3 年生存率分别39.7%、29.5%。胃SRCC患者总体3年生存率及进展期患者3年生存率高于胃mixed-SRCC患者（P均＜0.05）。生存曲线见图1。

图1 胃SRCC与胃mixed-SRCC患者的生存曲线

2.3 胃SRCC 与胃mixed-SRCC 预后影响因素分析结果 单因素分析结果显示，性别、年龄、手术方式、肿瘤原发部位、淋巴结转移、浸润深度、淋巴结分期、病理分期是胃SRCC 预后影响因素（P均＜0.05），手术方式、肿瘤直径、淋巴结转移、浸润深度、淋巴结分期、病理分期、脉管侵犯是胃mixed-SRCC 预后影响因素（P均＜0.05）。见表1。多因素分析结果显示，淋巴结转移（HR=0.407，95%CI0.177 ～ 0.937，P=0.035）、浸 润 深 度（HR=4.409，95%CI1.269 ～ 15.322，P=0.020）、病理分期（HR=4.365，95%CI1.546 ～ 12.324，P=0.005）是胃SRCC 预后的独立影响因素；淋巴结转移（HR=0.241，95%CI0.137 ～ 0.424，P＜0.001）、病 理分 期（HR=3.496，95%CI1.311 ～ 9.321，P=0.012）是胃mixed-SRCC 预后的独立影响因素。

3 讨论

既往关于胃SRCC与NSRCC对比分析的研究较多，而关于含不同比例印戒细胞的胃癌对比研究相对较少。本研究通过回顾性分析胃SRCC 和胃mixed-SRCC 的临床病理资料及预后情况，探讨含不同比例印戒细胞胃癌的临床特征及预后差异，更好地指导胃癌的临床治疗。

本研究发现，胃SRCC 与胃mixed-SRCC 在临床病理特征、预后等方面都存在显著差异。在临床病理特征方面，早期胃SRCC 处于黏膜层的比例高于胃mixed-SRCC。JIANG 等［8］回顾性分析了SRCC 患者与NSRCC 患者的资料，发现早期SRCC 多局限于黏膜层，与本研究一致。既往研究认为，胃癌好发于男性，男女比例约为2∶1［9］，而目前多数研究认为SRCC 发病呈年轻化趋势，女性患者较多。关于SRCC 好发于年轻女性的原因，学者认为可能与性激素相关，尤其与雌激素受体（ER）和孕激素受体表达变化有关［10］。雌激素除了参与女性生殖系统的发育与第二性征的调节，同时还参与乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤的发生发展［11］。部分学者进一步研究认为，雌激素在胃癌中的作用主要由ERβ 介导，不同组织学亚型的胃癌组织中ER 表达水平不同［12］，ER在SRCC 中高表达可能与胃SRCC 好发于年轻女性及易转移至卵巢、子宫有关［11］。本研究胃SRCC 肿瘤最大直径＞5 cm 者比例高于胃mixed-SRCC。ZHAO 等［13］认为，胃SRCC 的肿瘤大小相比与其他类型的胃癌更大，本研究结果与之一致。关于胃癌的原发部位，有研究显示胃SRCC 多位于胃下1/3处［14］，但也有学者认为胃SRCC 与NSRCC 的肿瘤位置分布差异无统计学意义［15］。本研究结果显示，胃SRCC 多位于胃下1/3 处，胃mixed-SRCC 多位于胃上1/3 处。在淋巴结转移与淋巴结分期方面，多数研究认为胃SRCC 无论在黏膜层内还是浸透浆膜层都表现出更强的侵袭性，并且胃SRCC 的淋巴结转移率明显高于NSRCC［3，16］，这可能与SRCC 自身的生物学特征有关，即单细胞、散在游离、阿米巴样全方位运动可能会加速其弥漫浸润、穿透浆膜、累及周围组织。而HUH 等［17］通过回顾性分析发现，胃mixed-SRCC 患者相比胃腺癌和胃SRCC，表现出更高的淋巴结转移特性，且胃mixed-SRCC 是淋巴结转移的独立危险因素。本研究结果显示，与胃SRCC 相比，mixed-SRCC 淋巴结转移阳性、N3期者比例更高，提示mixed-SRCC的侵袭性可能较SRCC更强。

既往研究认为，SRCC 患者预后更差，而随着对SRCC 研究不断深入，许多学者得出了与传统观点不同的结论［18］。近期研究表明，早期胃SRCC 预后优于NSRCC，而进展期胃SRCC 预后更差［6-7］。本研究结果显示，胃SRCC患者总体3年生存率和进展期患者3 年生存率高于胃mixed-SRCC 患者，表明进展期胃SRCC 的预后要优于mixed-SRCC。有部分学者认为，含有混合成分的胃癌表现出更强的淋巴结转移特性，而该因素是导致患者预后不良的独立危险因素［3，19-20］。本研究也发现，淋巴结转移是影响胃mixed-SRCC 患者预后的独立危险因素。上述结果表明，简单认为胃SRCC 患者总体预后更差的结论可能并不全面，在预测患者预后时必须对患者病理类型、临床分期进行详细分析，才能得出准确、客观的判断。MARANO 等［21］在一项回顾性研究中，根据印戒细胞百分比将胃癌患者分为三组，印戒细胞≤10%为组1、＞10% ～ 90%为组2、＞90%为组3，观察结果显示，组2 的5 年总生存率高于组1（分别为73.8%、35.4%），因此认为高比例印戒细胞与更好的生存结果有关。在胃SRCC与胃mixed-SRCC预后影响因素分析结果中，单因素分析结果大致相同，包括手术方式、淋巴结转移、浸润深度、淋巴结分期、病理分期；多因素分析结果显示，胃mixed-SRCC 预后独立影响因素为淋巴结转移、病理分期，而胃SRCC预后独立影响因素包括淋巴结转移、浸润深度、病理分期。TIAN 等［22］发现，SRCC 患者的预后与年龄、种族、肿瘤大小、AJCC 分期、T 分期和术后辅助治疗有关。该研究所使用SEER 数据库虽样本量大，但其中亚洲人口数据较少，且该数据库缺少胃癌患者术后切缘状态及术后具体的治疗方案等重要内容，因此并不能全面、客观地反映影响我国胃癌患者预后的因素，这也可能导致与本研究结果有部分差异。韩国学者LEE 等［23］对2 709 例胃癌患者的资料进行回顾性分析，认为年龄、性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移是胃癌预后的独立影响因素。由于该研究并未进一步对胃SRCC 亚组进行分析，且纳入的胃癌患者具体手术方式与术后治疗方案不详，因此也可能导致与本研究结果出现差异。同时也说明，对于我国胃癌患者的预后分析，应借助我国现有的流行病学数据及更具体、精确的临床资料，才能得出更有价值的结论，为我国胃癌患者提供更精准的治疗方案。

以上对比分析表明，胃SRCC 与胃mixed-SRCC在临床病理资料、预后等方面都存在较大差异，尤其是预后方面，相比于进展期胃mixed-SRCC，进展期胃SRCC 患者表现出更好的预后，这为临床工作中针对不同印戒细胞成分的胃癌患者制订治疗方案提供了参考，同时也说明我们应根据患者的肿瘤病理学类型、肿瘤细胞成分及分子生物学特性制订更精准、个体化的综合治疗策略。本研究为单中心、回顾性分析，有一定的局限性。本研究入选病例数有限，未能进行更长时间的随访，缺乏单纯胃腺癌组患者的临床资料，今后将通过多中心、大样本数据进一步分析三种类型胃癌的预后差异，为不同类型胃癌患者提供更精准的治疗方案。