基于CIPP模型的伤口造口失禁专科护士临床实践基地评价指标体系的构建

王龙龙，高玉芳*，申旭倩，纪姿彤，杨 瑞

1.青岛大学附属医院，山东 266100；2.青岛大学

随着人口老龄化，慢性伤口、造口、失禁性皮炎等问题的增多，伤口造口失禁专科护士(wound,ostomy and continence nurse,WOCN)在促进伤口愈合、减少住院费用、缩短住院周期等方面起到卓越效果[1-2]。《全国护理事业发展规划(2021年—2025年)》提出，以满足重大疾病、重点人群的临床护理需求为导向，以学科建设带动专科护理人才培养和护理服务能力提升[3]。目前,我国承接WOCN培训的机构众多，但国家并没有对其实行统一全面的质量管理及长期追踪评价机制[4-5]。近年来，大量学者针对国内外WOCN的培养模式及认证做出了研究，但对临床实践基地的质量控制评价相关研究甚少，且中华护理学会及各省市护理学会制定的《伤口造口失禁专科护士培训临床教学基地评审标准》侧重点在于基地是否可以成为临床实践基地的总结性或诊断性评价。CIPP模型[6]也称作决策导向评价模型，是1967年美国斯塔弗尔比姆(Stuffiebeam)倡导的一种全过程性课程评价模式，其包括背景评价(context evaluation,C)、输入评价(input evaluation,I)、过程评价(process evaluation,P)和结果评价(product evaluation,P)4种评价要素。该评价模型在兼顾评价的总结性和诊断性功能上又突出了评价的形成性、发展性功能,注重以教学决策为指导，强调问题的解决和培养教育工作的改进。运用该模型有助于通过有效信息的反馈，查找出基地中存在的问题，及时修正，并为下一轮评价工作提供参考依据，使基地质量改进工作形成循环，持续有效地进行下去。这也符合我国政策对临床教学基地不断改进、不断完善的要求。因此，本研究以CIPP模型为理论基础，通过总结国内外WOCN临床实践基地的现状和待解决的问题，从背景评价、输入评价、过程评价、结果评价4个维度，对WOCN临床实践基地的硬件设备、培训师资、培养模式、管理体系、考评机制等多个方面进行细致规范的研究，制定适用于我国的WOCN临床实践基地的评价指标体系，为我国WOCN临床实践基地的同质化发展提供质控工具，为切实改进临床实践基地提供有益帮助。

1 方法

1.1 文献回顾

课题组通过查阅国内外相关文献，了解了国内外WOCN临床实践基地认证发展情况及待解决问题，并参考《中华护理学会专科护士培训临床教学基地评审标准(初审)》《中华护理学会专科护士临床教学基地督导评价表》《Wound,ostomy,and continence nursing:scope and standards of woc practice,2nd edition:an executive summary》[7]即《伤口、造口和失禁护理实践范围与标准：第2版》等资料。依据CIPP评价模型设计访谈提纲：①背景评价，WOCN培养目标应包括哪些内容？②输入评价，您认为WOCN临床实践基地应配备哪些软硬件教学设备？您认为WOCN带教师资有哪些具体要求? 您认为针对目前WOCN临床实践基地有哪些待改善的问题?③过程评价，您认为WOCN应进行哪些临床实践内容及具体实施频次？您认为WOCN培训考核方式可以有哪些？为保障WOCN培养质量，可以通过哪些指标进行教学质量控制？④结果评价，您认为可以通过哪些方面评价WOCN培养质量？⑤补充提问，您认为评价WOCN临床实践基地还可以通过哪些指标？

1.2 半结构式访谈

本研究于2021年9月—2021年11月对8名专家进行半结构式访谈，其中1名护理分管院长，1名护理部主任，1名国际伤口治疗师，3名造口治疗师，1名泌尿外科医生、1名胃肠外科医生。年龄41～64(52.25±6.96)岁；相关领域工作年限12～35(20.88±8.97)年；学历：博士2名，硕士3名，本科3名。访谈结束后，采用Colaizzi分析法[8]对结果进行分析，形成初步指标体系问卷。通过对6名专家预函询，最终形成第1轮专家函询问卷，包括6项一级指标、19项二级指标、65项三级指标。

1.3 专家函询

1.3.1 遴选专家

纳入标准：①三级甲等医院的护理部主任或副主任；②从事临床护理工作15年以上且取得WOCN资格证书3年及以上；③从事伤口、造口、失禁(wound,ostomy and continence,WOC)专科相关医疗工作10年及以上；④护理硕士/博士研究生导师且有2年及以上研究生培养经验；⑤本科及以上学历；⑥副高级及以上职称；⑦对本研究有足够的了解和积极性，可以完成访谈和(或)2轮专家函询[9]。①～④至少符合1条。选取全国14个省、自治区和直辖市的19所三级甲等医院的24名专家参与函询，最终19名专家连续参与完成2轮咨询。专家年龄41～61(53.00±5.43)岁；相关领域工作年限11～32(19.5±5.94)年；学历：博士3名，硕士10名，本科6名；研究生导师11名；伤口、造口治疗师11名。

1.3.2 实施专家函询

本研究采用德尔菲法，以电子邮件、邮寄、现场发放问卷的形式，于2021年11月—2022年1月向全国WOC专科医疗、护理、护理研究生教育和护理管理领域的专家发放2轮专家函询问卷。专家函询问卷包括2个部分:①WOCN临床实践基地评价指标专家咨询表；②专家基本情况及咨询可靠性调查表。函询问卷中各指标的重要性采用Likert 5级评分法[10]：很不重要、一般、不重要、重要、非常重要分别赋值1分、2分、3分、4分、5分。并设有专家意见栏，专家可以对不合理的指标提出增删及修改意见。第1轮专家函询结束后，为方便专家全面了解整个研究的情况和节省专家的时间，第2轮函询问卷中标注了第1轮部分专家的修改意见。回收第2轮问卷并整理分析，专家意见基本达成一致，函询结束。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 专家积极系数

专家积极系数一般反映专家参与的积极程度，以问卷回收率表示。美国社会学家Earl认为回收率>70%则表明专家积极程度较高[14]。本研究第1轮发放问卷30份，收回有效问卷24份，问卷回收率为80%；第2轮发放问卷24份，收回有效问卷19份，问卷回收率79%，说明专家对本研究积极性较高。

2.2 专家权威系数

本研究2轮函询专家的Cs分别为0.918,0.925，Cr分别为0.937，0.942。若Cr≥0.7，表明专家权威性和可靠性较高。

2.3 专家意见协调程度

专家意见的协调程度用变异系数和Kendall′s W表示，其中变异系数反映所有专家对某一指标重要性意见的协调程度,其值越低,说明专家意见越趋于一致；2轮函询各指标的变异系数均<0.25，说明专家意见趋于一致。Kendall′s W值反映所有专家对一组或全部指标重要性意见的协调程度,取值范围为0～1，Kendall′s W值越高表示专家之间的协调程度越高[9]。本研究2轮专家函询各指标的Kendall′s W值分别为0.149(P<0.001)，0.189(P<0.001)，说明专家的协调程度较好。

2.4 指标筛选及权重的确定

第1轮函询指标纳入标准为重要性评分>3分，第2轮重要性评分>3.5分且变异系数<0.25[15]。对于专家提出质疑、增加或删除的条目,再次查阅文献并经小组讨论。最终增加1项二级指标，拆分2项三级指标，增加2项三级指标，删除2项三级指标。计算出一级、二级、三级指标权重。最终构建WOCN临床实践基地评价指标体系，包括4个维度、6个一级指标、20个二级指标、67个三级指标，见表1。

表1 WOCN临床实践基地评价指标体系函询结果

(续表)

3 讨论

3.1 WOCN临床实践基地评价指标体系的可靠性

本研究有19名专家完成了2轮函询，分别来自全国14个省、自治区、直辖市，覆盖了华北、华西、华中、华南、华东等不同区域，具有广泛性和代表性。所有专家来自WOC专科医疗、护理、护理研究生教育和护理管理4个领域，均为副高级及以上职称，其中11名专家在各高校担任研究生导师，11名专家为伤口/造口治疗师，有5名专家同时兼具二职。2轮专家对该领域知识Cs分别为0.918，0.925；Cr分别为0.937，0.942，表明本研究专家对WOC专科领域相关工作均熟悉，权威性较好。2轮函询问卷回收率分别为80%、79%，表明专家对本研究的积极性和认可度较高。2轮专家函询Kendall′s W值分别为0.149，0.189，对其进行χ2检验，P<0.001，说明专家评估预测协调性好。2轮函询结果显示，所有指标重要性评分均>4分，变异系数<0.25，说明专家对于指标构建意见较为一致，体现了指标构建的可靠性。

3.2 CIPP模型运用于构建WOCN临床实践基地的优势

有研究表明，为提高教育项目的质量，推荐使用CIPP评价模式来评价一个教育项目从开发到实施的所有阶段[16]。该评价模式注重以教育决策为导向，强调问题的解决和教育的改进。本研究运用CIPP模型中的4种评价模式对WOCN临床教学基地进行全面评价。通过背景评价，审视基地培养目标及基地发展规划的合理性，通过输入评价检测培养WOCN所需的软硬件设备及人力资源配备；通过过程评价对临床实践教学活动的实施及教学管理进行检测，及时反馈、及时调整；通过结果评价，不仅得出教学成果和培养效果的评价报告，还反馈性地对培养计划实施进行了阶段性总结，发现问题并及时解决[17-18]。CIPP模型不同于传统的评价方式注重评价活动的结果，而是将诊断性、形成性、终结性评价三者有机结合，将整个评价活动贯穿于教育培养的全过程，可以长期有效地进行WOCN临床实践基地的质量监控。

3.3 WOCN临床实践基地评价指标体系内容分析

3.3.1 背景评价

该维度主要对基地培养定位及规划进行评价，基地培养定位及规划明确了基地培养人才的标准及基地发展目标，为基地今后的发展指明了方向。该维度又分为3个二级指标，按权重由大到小排序分别为：WOC专科定位、WOCN培养目标定位、基地发展规划。WOC专科定位是WOCN临床实践基地开展培养工作的基础，学科的进步决定了培养学员的高度。作为培养WOCN临床实践基地，其WOC学科应为国家级或省、市级重点学科或优势学科，WOC学科在业界应具有一定影响力，医院应支持基地及WOC学科的发展。本研究“WOCN培养目标定位”权重位居第2，WOCN培养目标定位决定了基地要培养出怎样的WOCN。目前，国外WOCN角色定位有临床专家、咨询者、管理者及创新者等角色，有明确的WOCN专科护理范围、实践内容、认证资质等要求，而我国针对WOCN培养模式、角色定位目前还处在探索阶段[5]。美国是WOC学科发展最早的国家，从1952年起，美国、英国、加拿大等国家开始将专科认证培训课程纳入研究生学位教育的一部分，并通过护理研究生教育项目培养高级实践护士(advance practice nurse,APN)[19-20]。Doughty[21]认为WOC专科护理培训项目和研究生学位教育相结合的趋势将继续培养具有硕士或博士学位的高级实践护士。李雪珠等[22]建议，我国应明确专科护士与护理专业学位研究生的培养目标和角色定位,为专科护士与护理专业学位研究生的衔接构建切实可行的方案。本研究认为，WOCN临床实践基地应明确WOCN培养目标定位，建议基地制定详细的分层级、有针对性的WOCN培养方案，根据WOCN不同角色定位,设计不同的理论实践课程。

3.3.2 输入评价

该维度主要对基地教学条件和基地教学能力进行评价，基地教学条件分了4个二级指标，按权重由大到小排序分别为教学支持保障、教学设备、基地建设、医院等级标准。教学支持保障包含4个三级指标：带教人员及时间保障、WOCN待遇、WOC专科经费保障、食宿条件。本研究认为，教学支持保障是必要的。WOCN临床实践基地为保障带教质量应设有固定的带教老师，带教期间尽量选择全职专科护士负责培训。各实习科室带教老师能够实现弹性排班，保证带教老师的带教时间。如何通过一些机制来调动基层护士参加WOCN临床实践培训的积极性，是决策者在做决策时需要考虑的问题。建议在基地WOCN管理规定中明文标出或体现WOCN有额外津贴/职称晋升优势/优先培训机会等优势待遇，提高护士成为WOCN的积极主动性，与丁炎明等[23]的研究结果一致。基地教学能力为该评价指标体系中权重最大的一项指标，包括2个二级指标，按权重由大到小排序分别为带教师资情况、基地承担教学项目情况。本研究结果表明，基地的环境设施及人员的配备作为培养工作的支持系统，决定了教学工作开展的质量和水平。与基地教学条件相比，基地教学能力更为重要。怎样在有限的WOCN临床实践基地教学设施和条件配置下，提高教学质量，带教师资情况中带教专科实践能力是WOCN培训的关键。建议应规范带教师资准入标准，并加强对带教师资的考核和监管。这也在本研究过程评价中“带教师资管理”中有所体现。

3.3.3 过程评价

该维度主要对基地教学实施和基地教学管理进行评价，是整个评价体系的重点。基地教学实施分为5个二级指标，按权重由大到小排序分别为临床实践教学实施、临床理论教学实施、教学活动设计、科研能力培养、综合素质培养。WOCN必须掌握扎实的专业理论知识和娴熟的临床专业实践能力，也是WOCN应当具备的最基本、最重要的能力[24]。本研究认为，WOCN还应具备科研思维、心理调适能力及有效沟通能力。基地也应侧重以上能力的培养，对于法律法规及职业道德，也是WOCN应具备的基本素养，但这两点素质的培养不在临床实践基地的培养范围内，故未纳入指标体系。科学实用的教学计划及落实是开展教学工作的保证，也是教学评价工作的关键。本研究专家一致认为，WOCN临床专业实践能力的掌握取决于临床教学实施。基地教学管理分为4个二级指标，按权重由大到小排序分别为教学质量控制、带教师资管理、教学管理制度、基地组织管理情况。本研究认为选择合适的质量控制工具及方法，可以科学高效地进行教学监督及评价，实施动态监控，及时有效地发现教学过程中出现的问题，并根据教学质量反馈，基地教学管理机构及时采取有效的整改措施。李小红等[25]也指出完善的教学质量控制管理体系可提高护理管理者的教学意识和护理教学的竞争力，保障护理人才培养质量。国外护理临床学习环境评估(CLER)项目认为评估最主要的作用是为了给管理者做决策提供信息服务，对基地进行定期评估就是为了总结基地的优势和不足，保持优势、纠正不足，从而提高基地的建设水平[26]。对于基地评估的结果，应及时反馈给医院领导、基地负责人、带教师资、培训学员、管理人员以及其他相关人员，以便在以后的工作中能够有针对性地进行改进和完善。“教学质量评价”建议针对不同评价对象进行针对性的个体化评价：针对学员，建议基地要有详细的学员考核方案，每个轮转科室不少于1次的理论和临床实践考核，采用过程性评价和结果性评价相结合的方式，在带教过程中对学员进行教学阶段性成果评价和临床护理实践能力评价；针对带教师资的教学能力评价，每批学员结业时征询学员对带教师资的教学能力评价，基地教学管理人员进行分析，提出整改建议，每次反馈除口头反馈外，建议形成正式书面报告留存。

3.3.4 结果评价

该维度主要对基地教学成果进行评价。基地教学成果分为2个二级指标，按权重由大到小排序分别为培养效果、教学成果。针对WOCN临床实践基地教学成果评价，本研究更侧重于基地WOC专科教学成果，即基地有WOC专科相关的课题立项、教材、专利、论文、著作等，能形成本基地专科护理常规或体系。其次为年WOCN结业率，本研究还侧重于通过及时了解WOCN临床实践基地带教及学员反馈，重视对学员学习结果的评价，通过学员、基地、社会三方面的反响和认可，检验培养WOCN的教学质量，以便及时发现教学中存在的问题，督促基地围绕教学工作展开改革，把人才培养和WOC学科发展作为培养工作的重中之重，树立质量意识，真正提高WOCN临床实践基地的教学水平。

4 小结

本研究通过查阅文献、半结构式访谈和专家函询的基础上，构建了以CIPP为理论模型的科学、可靠的WOCN临床实践基地评价指标体系。该评价指标体系可为WOCN临床实践基地的评价质控工作提供参考标准。下一步研究将明确指标测评方法，进行临床试用，以检验评价指标的实用性及合理性。