回输自体胃液在肠内营养支持病人中应用效果的Meta分析

陈 旭，余雨枫，冯岑岑，秦 煜，王 梅

成都中医药大学护理学院，四川 610075

肠内营养(enteral nutrition，EN)是一种经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，这种方式不仅能保证病人在疾病康复过程中获得必需的营养物质，还可以维持病人的肠道功能[1]。早期肠内营养较肠外营养有明显优势，常被作为营养支持的首选方案[2]。但在肠内营养过程中，病人往往会出现腹胀、腹泻等不良反应，从而影响病人对营养物质的吸收[3]，最终影响病人的营养状况。胃液是胃内分泌物的总称，包含水、电解质等物质。有研究表明，胃液对促进肠内营养物质的消化、吸收，减少胃肠道功能障碍有十分重要的意义[4]。近年来，有学者对回输自体胃液在肠内营养支持病人中的有效性进行了随机对照试验(RCT)的研究，但暂无相关的系统评价报道。因此，本研究采用Meta分析回输自体胃液对肠内营养支持病人营养状况改善的效果，以期为肠内营养支持病人的营养治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)中关于回输自体胃液在肠内营养支持病人中应用的RCT。中文检索词为回输、胃液、胃潴留；英文检索词为reinfusion，gastric juice，gastric retention。检索时限为各数据库建库至2022年5月13日。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：实施肠内营养支持的病人；②干预措施：对照组实施常规肠内营养支持，试验组实施回输自体胃液措施；③结局指标：主要结局指标为血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白、电解质水平等营养指标，次要结局指标包括腹胀发生率、腹泻发生率、腹痛发生率等反映胃肠道不良反应的指标；④研究类型：RCT。

1.2.2 排除标准

①上消化道出血病人；②相关数据不完整致无法定量合成的文献；③会议摘要等无法获取全文的文献；④试验组实施胃液部分丢弃措施。

1.3 文献筛选与资料提取

将文献导入EndNoteX9软件进行剔重，由2名研究人员独立进行文献筛选、数据提取。结束后2人互相交换结果进行核对，如有任何不同意见，通过双方讨论最终达成一致意见，若两人不能达成共识，则交由第3名研究人员进行协商解决。文献筛选时，始终遵循先阅读文章标题和摘要，排除明显不符合要求的文献后，再阅读文献的全文，来确定最终是否纳入的原则进行筛选。数据提取内容包括第一作者、发表年份、研究对象、样本量、年龄、评估时间、干预方法、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员根据Cochrane随机对照试验评价工具进行评价[5]，包括随机分配方法、分配方案隐藏、研究对象及研究者盲法、结局评估盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源7个方面，文献质量分为A级、B级、C级，A级表示所有条目完全达标；B级为部分达标；C级为均不达标。

1.5 统计学方法

采用Stata 14.0软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(OR)为效应量，连续型变量采用标准化均方差(SMD)为效应量，各效应量用95%置信区间(CI)表示，P<0.05表示差异有统计学意义。采用I2和Q检验判断各研究间的异质性，若I2<50%且P>0.1，则采用固定效应模型进行分析；反之，采用随机效应模型进行分析，并进行亚组分析探讨异质性的来源，无法判断来源者，采用描述性分析。采用敏感性分析评价结果的稳定性，采用Begg′s检验及Egger′s检验评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索获得相关文献373篇，其中万方数据库117篇、CNKI 26篇、VIP 19篇、CBM 22篇、PubMed 81篇、Web of Science 32篇、EMbase 75篇、the Cochrane Library 1篇，利用EndNote X9删除重复文献75篇，通过阅读标题和摘要剔除283篇不符合要求的文献，通过阅读全文最终获得11篇文献，文献筛选流程及结果见图1。涉及771例病人，其中试验组386例，对照组385例。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果(见表2)

表2 纳入文献的质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 回输自体胃液对各项指标影响的Meta分析结果(见表3)

表3 回输自体胃液对各项指标影响的Meta分析结果

2.4.2 亚组分析

对异质性较大的结局指标14 d后血清白蛋白、7 d后血红蛋白、14 d后血红蛋白、14 d后血钠、7 d及14 d后血钾、7 d后血钙进行亚组分析。对14 d后血清白蛋白指标按照研究对象(腹部手术病人、其他)进行亚组分析，异质性未发生较大改变：腹部手术(P=0.007，I2=86.4%)、其他(P=0.078，I2=67.9%)；以总样本量<50例和≥50例进行亚组分析，结果显示，样本量是异质性的来源，总样本量≥50例(P=0.699，I2=0%)，总样本量<50例(P=0.471，I2=0%)。对7 d后血红蛋白指标按照研究对象(腹部手术病人、ICU病人、其他)、总样本量(<50例、≥50例)进行亚组分析，各亚组间的异质性并未完全消失，腹部手术病人(P=0.08，I2=60.4%)、ICU病人(P=0.057，I2=65%)、其他(P=0.05，I2=74%)；总样本量≥50例(P<0.000 1，I2=88.6%)、总样本量<50例(P=0.990，I2=0%)。因此，以上亚组分析因素不完全是异质性的来源。对14 d后血红蛋白进行逐一剔除文献法，删除王洪岩等[7]文献后，异质性有所降低(P=0.054，I2=65.8%)，这可能是由于该文献的研究对象为重型颅脑损伤病人导致。对14 d后血钠、7 d及14 d后血钾进行异质性分析，结果显示，总样本量是异质性的主要来源。对7 d后血钙进行逐一剔除文献法，结果李巧玲等[9]的研究是异质性的主要来源。

2.5 敏感性分析

本次Meta分析结果部分异质性较大，逐一剔除各项研究后Meta分析结果均无明显改变，研究总体稳定性较好。

2.6 发表偏倚

根据7 d后血清白蛋白结局指标绘制漏斗图，Begg′s检验结果显示，t=-0.09，P=0.928；Egger′s检验结果显示，t=-0.09，P=0.928，说明研究存在发表偏倚的可能性较小，见图2、图3。

图2 Begg′s检验图

图3 Egger′s检验图

3 讨论

3.1 纳入研究的质量评价

共纳入11项研究，全部为中文文献。其中试验组386例，对照组385例。11篇文献质量等级均为B级。10项[6-9,11-16]研究报告了两组的年龄情况，结果表明，两组基线资料具有可比性(P>0.05)，5项[6-7,9,12,16]研究报告了随机分配的具体方案，11项研究均未提及分配隐藏方法，且由于研究的特殊性，无法做到对研究者施盲。

3.2 实施肠内营养的必要性及现状

有研究显示，尽早对病人实施肠内营养，可提高病人机体免疫力，缩短病人住院时间，对病人的康复产生积极影响[17]，但在肠内营养期间，病人常因自身胃肠动力不足和胃肠道不耐受,导致营养支持中断，影响病人预后[18]。同时可能因为病人胃肠道不耐受发生腹泻、呕吐等不良反应，导致病人在治疗过程中不断丢失水、电解质成分。

3.3 回输自体胃液的有效性

人体胃液的主要功能是促进食物消化，促进胃肠道蠕动，其中包含的物质是任何肠内营养制剂都无法满足的[19]。本研究定量合成了血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白等指标，结果显示，除总蛋白指标外，试验组的上述指标均优于对照组(P<0.05)，这可能由于回输自体胃液能输回大部分促进消化的酶，从而促进病人体内营养物质消化与吸收，改善病人的营养状况。本研究定量合成了血钠、血钾、血钙等电解质相关指标，结果显示，对肠内营养支持病人实施自体胃液回输可以稳定水电解质酸碱平衡,有效改善肠内营养支持病人的电解质紊乱。此外，在肠内营养期间，腹胀、腹泻、呕吐等喂养不耐受情况十分常见。本研究结果显示，自体胃液回输可降低肠内营养支持病人的腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘、腹痛等胃肠道不良反应的发生率，进而提高病人肠内营养达标率。

3.4 回输自体胃液的管理

根据对纳入文献进行分析，目前回输自体胃液多采用以下流程：应用鼻胃肠管连接负压引流器或采用注射器抽吸将胃液引出，每2～4 h收集1次胃液，观察胃液的性质、颜色及量，当胃液浑浊或呈咖啡色、黑色时弃去。输注时避开病人视线，应用双层无菌纱布将胃液过滤后进行回输，每次回输胃液量为100～300 mL,回输的初始速度为20 mL/h，在病人无明显不良反应后逐渐加速至80～150 mL/h，每天6次。在自体胃液回输过程中，护理人员扮演着观察者、评估者、执行者等重要角色。在胃液回输过程中，临床护士需要全面掌握胃液回输的关键环节，如胃液收集时机、胃液观察、回输流程、结局指标评估等,在此基础上要严格遵循无菌技术，避免病人因回输胃液发生肠道感染，同时要及时评估病人情况，以预防和早期识别不良反应和并发症，提高自体胃液回输的有效率和成功率。

3.5 不足与局限

①纳入研究虽然均为RCT，但部分研究未详细说明随机抽样方法，所有文献均未提及分配方案隐藏方法，且由于干预措施的特殊性，研究中多未对研究者实施盲法，可能存在较大的实施偏倚；②结局指标的评估时间存在一定的差异，这也会对结果的判断造成一定影响；③大部分原始研究未涉及病人的反流、误吸、肠道感染等指标，因此回输自体胃液的安全性还不能得到证实；④目前的研究大部分未特别限定疾病的类型，不同疾病类型对营养物质的吸收也存在一定的差异，因此不能避免部分临床异质性的存在；⑤本研究只纳入了中文文献，存在一定的语言偏倚与地区偏倚。

4 小结

综上所述，回输自体胃液对肠内营养支持病人的有效性得到了证实，但相关安全性的报道还不全面。因此，建议在今后的临床研究中进一步对回输自体胃液的安全性进行观察，对肠道感染、误吸、反流、胃潴留、管道堵塞等指标进行评估，进行利益权衡后再决定是否推广使用。此外，大部分原始研究的样本量较少，这会导致结果存在一定的差异，未来应该进行多中心、高质量、大样本的RCT，为临床提供更有力的证据。