脑卒中后神经源性膀胱并发尿路感染的护理进展

夏斯亚，杨明莹，王际容，王会笑，王 娅，孟庭瑞

昆明医科大学第二附属医院，云南 650000

神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是脑卒中的后遗症之一，脑卒中后神经源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder,PSNB)主要指脑卒中病人出现尿潴留或膀胱排空困难症状，主要表现为膀胱过度活动综合征(overactive bladder，OAB)或尿潴留,其中OAB包括尿频、尿急、夜尿、伴或不伴尿失禁，影响脑卒中病人的日常生活和社会活动[1-2]。PSNB发病率为37%～58%，其治疗康复过程非常困难且漫长[3]。因其排尿功能障碍，容易出现尿路感染、失禁性皮炎、尿道狭窄、尿路损伤、肾衰竭等并发症，病人甚至会反复出现病耻感、焦虑、抑郁等心理问题，危害脑卒中病人的生活质量[4-5]。有研究发现，NB是脑卒中病人死亡率增高、促进不良临床结局、延长住院时间的重要预测因子[4]。因此，PSNB病人上尿路功能的恢复、预防和管理NB并发症的发生成了首要任务，也是改善病人预后及临床结局的重要方法。

1 PSNB尿路感染的识别

PSNB发生机制复杂，脑血管意外发生后，中枢神经系统受损、中枢神经递质调节失衡等一系列神经失控情况下造成膀胱功能障碍，产生尿路症状及并发导管相关性感染[6-7]。正确恰当地识别PSNB并发尿路感染是管理病人感染的第1步，早期识别尿路感染风险并采取护理措施预防感染成为改善病人预后的重要措施[8]。国内外开发了导管相关性感染风险预警评估工具，可在临床上识别病人发生尿路感染的风险，对尿路感染病人高危人群筛选，从而采取防治措施[9-10]。国外关于尿路感染风险预测模型紧跟大数据发展步伐。Mancini等[11]建立机器学习模型，能预测病人在住院后尿路感染的风险，可作为医生治疗高风险尿路感染住院病人的有用支持工具。刘铭洁等[12]自制适合科室的导尿管相关尿路感染预警评估表并对行泌尿手术后留置尿管的病人实施量化评估预警决策护理模式后观察到其能有效降低病人尿路感染发生率，缩短尿管留置时长与住院时长。程乔等[13]构建医院获得性尿路感染风险预警模型，为了及时发现尿路感染高危病人并早期进行预防，为医院监测尿路感染提供了新的参考方法。尿路感染风险预警模型评估工具质量参差不齐，仅适合研究者本院本科室应用，能否推广使用还需进一步验证。目前，尚未有文献报道关于PSNB病人尿路感染风险预测模型，未来可根据PSNB尿路感染发生的危险因素开发风险预测模型，可为临床上筛选高危人群及制定护理策略提供参考依据。

2 PSNB并发尿路感染的危险因素

2.1 长期留置导尿管

PSNB造成的排尿功能障碍主要以尿失禁为主。临床上往往给病人采取留置尿管的辅助治疗方式，留置导尿管时会破坏尿道局部组织，医护人员在操作时需遵循无菌操作原则，避免造成感染。留置尿管后尿路失去了原本尿液的正常冲洗，造成尿道细菌聚集，引起尿路感染。留置尿管后，对于长期住院病人，若不定期更换尿袋及导尿管，也会造成尿路感染[14-15]。研究发现，长时间留置导尿管成为PSNB并发尿路感染的重要危险因素，影响病人膀胱功能的重建及恢复[3]。

2.2 合并糖尿病

脑卒中病人在高血糖状态时，中性粒细胞的吞噬作用和自卫能力下降，细菌更容易生长繁殖，高血糖浓度也为细菌提供了一个良好的生长繁殖营养基。病人体内糖化血红蛋白水平持续升高，内皮细胞功能损伤，造成炎性反应[16]。根据流行病学调查，43%以上合并糖尿病的脑卒中病人有菌尿症，其因尿路感染致死危险性增加率约是普通人死亡率的5倍[17]。因此，对脑卒中合并糖尿病病人应进行降血糖、饮食管理，保证机体营养，提高抵抗力及免疫力，减少尿路感染风险。

2.3 其他危险因素

年龄、性别、脑卒中病情严重程度、抗生素的使用、失语、康复治疗介入时间等也影响PSNB泌尿系统感染的发生[18]。Yan等[19]的研究发现，老年脑卒中病人由于机体各脏器功能减退、免疫力和组织修复能力下降，尿路感染发生率略高；女性脑卒中病人因其特殊的泌尿系统生理结构比男性更容易出现尿路感染[20]。病情严重的脑卒中病人更有可能被诊断有尿路感染，津巴布韦一所教学医院对脑卒中病人尿路感染发生率进行前瞻性研究发现，重度脑卒中是尿路感染发展的独立危险因素[21]。总之，需正确识别影响脑卒中后尿路感染的危险因素，针对危险因素制定正确的膀胱管理措施，利于早期防治PSNB并发症，从而提高病人生活质量，改善预后。

3 治疗方法

降低PSNB尿路感染发生率最主要的是积极治疗原发病，促进脑卒中病人神经恢复和保护尿道功能，尤其在脑卒中发生早期，做到早发现、早诊断、早治疗，促进疾病恢复，避免尿路感染的发生，使病人早日重返社会。

3.1 膀胱引流保守治疗法

PSNB治疗遵循早期积极治疗原发病，确定膀胱功能障碍的类型，以期达到“平衡膀胱”的目的。欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology,EAU)、国际尿失禁咨询委员会(the International Consultation on Continence,ICI)和英国国家卫生与临床优化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence ,NICE)在指南中对NB治疗建议存在差异，但均建议辅助膀胱引流是首选的保守治疗方法，NB导致下尿路功能障碍，机体无法正常排尿，辅助膀胱引流是将膀胱排空，以维持正常的肾脏功能并将并发症发生风险降到最低[22]。膀胱引流包括间歇性导尿、留置导尿管和耻骨弓上导尿等方式。国际尿控协会(International Continence Society，ICS)推荐间歇性导尿作为膀胱排空金标准，是目前比较安全有效的治疗方法[23]。但由于个体解剖学因素、膀胱特征、运动和认知功能、病人偏好和相关生活质量有差异，加拿大泌尿外科协会建议个性化选择适当的膀胱引流策略[24]。

3.2 行为疗法

行为疗法包括盆底肌功能训练(pelvic floor muscle training,PFMT)、膀胱训练(bladder training,BT)、手法辅助排尿、膈肌呼吸肌训练等[25]。有研究表明，PFMT能明显改善脑卒中病人盆底肌收缩能力和排尿频率，帮助个体管理尿失禁，且病人依从性较高[26]。膀胱功能训练对于NB病人是安全可行的，能改善其排尿功能，促进其恢复规律排尿，提高生活质量[27-28]。目前，PFMT已被证明与BT相结合是有效的[29]，但PFMT结合其他治疗方法的高质量证据有待研究，而且PFMT不良反应尚未有文献报道。未来研究可关注PFMT的积极作用和不良反应，从而提高PFMT作为PSNB病人干预方法的有效性和安全性。

3.3 其他疗法

另外，还有不易穿过血脑屏障的口服药物或膀胱内灌注药物治疗、生物反馈电刺激治疗、神经调节疗法、尿道重建术及手术治疗等方法[22]。非手术治疗避免了手术给病人带来创伤，旨在恢复神经调节功能及膀胱功能，提高病人生活质量。但仍缺乏高质量研究来改善证据基础，未来可创新治疗方式或联合多种治疗方法进行验证，最终在临床实践中投入应用，最大限度地预防PSNB并发症的发生。

4 护理对策

4.1 正确进行膀胱管理，预防尿路感染的发生

尿路感染在PSNB并发症中较为常见。护理工作者在对PSNB病人进行膀胱引流时选择合理的导管护理标准和维护封闭引流系统装置很重要。有研究表明，留置导管后，每日需监测导管位置，引流袋和管道应始终处于膀胱水平以下，避免逆行感染，同时避免管道扭结堵塞，建议2～4周更换1次尿管[30]。而对于导管类型的选择及持续的膀胱灌注尚存在争议[31]，应根据病人的性别、病情、经济成本等进行选择。

4.2 抗菌预防措施

目前，不建议对可能发生感染的PSNB病人进行口服抗菌药物预防管理，口服抗菌药物会增加病人耐药性。另外，在已存在尿路感染的病人评估后，需明确抗感染治疗的最佳措施和持续时间，遵守抗生素管理，积极控制感染[32]。有证据表明，支持PSNB病人使用庆大霉素或新霉素-多粘菌素进行膀胱滴注，观察到尿液微生物中多种药物耐药性呈下降趋势，且有症状的复发性尿路感染发生率降低了58%[33]。对PSNB病人进行正确的抗菌预防管理，可降低病人泌尿系统感染的发生率[34]。PSNB并发尿路感染的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌。在治疗感染时，需先确定病原菌培养结果，采取合理使用抗生素治疗措施，避免滥用抗生素而导致菌群失调，引起多次感染或细菌耐药性增加，最终导致死亡率增加等不良结局的发生[35]。

4.3 专业人员的规范化培训

早期正确结构化评估脑卒中病人NB、重点识别常见和潜在的并发症是对病人进行膀胱功能障碍管理的关键，临床上根据PSNB并发症的危险因素对病人进行风险划分，从而全面评估病人病史和检查，这需要多学科团队协作(multiple disciplinary team,MDT)。神经内科医生及护士、泌尿外科医生及护士、康复治疗师、临床营养师、心理治疗师等参与PSNB病人管理。研究表明，多学科团队协作模式能降低PSNB病人尿路感染的发生率，促进膀胱功能康复[36]。医护工作者有必要进行预防性尿路感染相关知识的规范化培训，通过培训学习后对PSNB病人进行整体管理，探讨适合PSNB病人的个性化膀胱管理方案。

4.4 选择具有个性化的PSNB管理方案

PSNB给病人带来巨大的经济负担。加拿大泌尿外科协会指出应对NB病人进行个性化管理，要考虑到不同个体间经济的差异化[37]，还需评估治疗及护理方案的有效性和病人的可接受度，选择低成本的NB并发症管理方案将有助于提高病人的依从性，减少住院成本[38]。

4.5 开展PSNB延续性护理模式

PSNB病人的康复锻炼和护理是一个漫长的过程，病人出院后还需进行膀胱训练和护理[39]，医护工作者在病人出院前了解病人及照护者的需求，对PSNB病人制定针对性的护理计划，使病人在不同场所能接受到连续性护理服务[40]。大部分病人出院后由于缺乏相关疾病知识、依从性不足、家属照护负担大、经济压力大等影响了PSNB病人康复。延续性护理模式能提高病人出院后进行康复的依从性、降低泌尿系统感染的发生率[41]。因此,鼓励以专科护士为主导建立延续性护理信息平台，对PSNB病人进行症状及并发症管理。护理工作者加强对PSNB病人排尿和预防尿路感染的健康教育，增强病人规律排尿、预防感染的意识。护理工作者在病人出院前对主要照顾者进行尿管知识及护理技能培训，减轻照顾者居家照护病人的负担。因此，对PSNB病人实施延续性护理是重要举措。

4.6 重视PSNB并发尿路感染病人及照护者的心理状况

由于脑卒中病人康复时间长，在疾病不同时期可能存在心理健康问题。因此，医护工作者应关注病人心理健康，及时对病人进行心理评估，以便能提供心理干预，促进病人身心健康[42]。而照护者在照护病人过程中，难免经历沉重的照护负担，照护能力不足，渴望获得支持[43]。医护工作者在护理过程中需关注病人及照顾者的心理健康并给予心理支持。

5 小结

PSNB病人因膀胱功能障碍需进行全程管理，防治并发症的发生，需重视PSNB病人的身心状态、家庭状况，根据病人病情及需求制定针对性护理干预计划[44]。早期防治PSNB尿路感染能有效控制肾盂肾炎、肾积水、输尿管结石等疾病的发生，从而缩短住院时间并减轻经济压力[45]。目前，对PSNB的研究处于起步阶段，关于PSNB识别、治疗及其尿路感染并发症管理的实证研究甚少，缺乏证据基础制定PSNB相关指南，大多数关于NB的研究集中在脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)、多发性硬化(multiple sclerosis,MS)等疾病中[46-47]，未来可对PSNB尿路感染病人进行识别、治疗、护理等多方面研究。对于PSNB尿路感染预防是关键，应根据危险因素针对性地对PSNB病人进行并发症预防及管理，为临床实践提供决策依据。