同伴教育模式在产后抑郁护理中的应用进展

李 敏，刘淑娟，尹 娟，周 敏

1.山东中医药大学护理学院,山东 250355；2.山东中医药大学附属医院

Hahn-Holbrook等[1]对56个国家296 284名妇女共291项研究进行Meta分析，结果显示全球产后抑郁平均发生率为17.7%。一项Meta分析显示，我国产后抑郁的发病率为15.0%[2]。受生活压力、婚姻冲突、产妇自尊心低下和缺乏社会支持等多种因素的影响，易导致女性出现产后抑郁症(postpartum depression，PPD)[3]。产后抑郁症以持续情绪低落为主，并伴有兴趣丧失、沮丧、注意力低下、食欲缺乏等症状[4-5]，是女性精神障碍疾病中最为常见的类型。大量研究表明，产后抑郁严重危害女性身心健康，导致母婴关系困难，儿童行为、认知和情感发展障碍，甚至出现杀婴[6-10]；影响夫妻关系、婚姻质量及家庭幸福感。Cohen等[11]研究证实，社会支持不足是产后抑郁的预测因子，增强孕妇的产后支持可防止或减少产后抑郁的发生。同伴教育作为一种社会支持形式，在产后抑郁护理中起着不容忽视的作用。本研究拟综述同伴教育在产后抑郁护理中的应用现状，以期为制定合理的同伴教育方案提供参考依据。

1 同伴教育的概述

1.1 起源与发展

Wagner称同伴教育最初源于亚里士多德，1988年澳大利亚健康专家Short最早将同伴教育应用于安全性行为的教育中[12]。该教育方式早期主要应用于药物滥用、性健康教育、预防艾滋病等领域，近年来逐渐应用于糖尿病、高血压等慢性疾病、精神疾病以及肿瘤等领域，并取得了较好的效果。

1.2 概念

同伴教育亦称朋辈咨询、同伴教学、同辈辅导、朋辈辅导，是指具有相同背景、经历，且性别、年龄、生活环境等人口学特征相似的人群聚集在一起就某一主题的内容、个人体验、应对技巧等进行交流与分享，使被教育者获得相关信念、情感和技能等的一种新型教育形式[13]。

2 同伴教育的干预形式

2.1 小组支持活动模式

小组支持活动模式由小组支持者和被支持者组成。小组支持的同伴教育模式可增加教育者双方的社会联系和支持。有研究表明，支持小组由5位或6位母亲和其6～10周的婴儿组成，并由1名注册护士担任小组组长，每周4次小组会议，每次1.5～2.0 h，在白天进行，每周讨论不同的主题领域，结果显示，小组支持的同伴教育可以增加社会联系和社会支持[14]。在张慧等[15]研究中，小组活动6周内≥3次，每次1 h或2 h，小组支持活动时间由组内成员共同商议，主题内容采用自由讨论、相关知识专题报告、观看视频等方式进行，产后6周时发现，试验组抑郁评分明显降低，产后母婴知识掌握度得到提升。小组支持活动的优势在于为女性的社会学习提供了一个重要的形式，但小组支持活动持续时间、频次、内容、小组人数等没有统一定论。另外，该模式也存在支持者与被支持者匹配困难的问题。有研究表明，小组支持的同伴教育有产生继发性创伤的可能[16]，但仍需进一步验证。因此，为降低继发性创伤发生的可能性，可在进行小组会议前鼓励病人或会后进行相关指导。

2.2 电话支持模式

电话支持应用于多种疾病领域的同伴支持中，凭借其保密性、及时性等优势，尤其适用于居住地较远的病人。Kamalifard等[17]的一项单盲随机对照试验，采用电话支持的干预形式对产后母亲开展同伴教育，结果显示，与接受常规护理的对照组相比，试验组在分娩后第8周的抑郁症状较少，这与Dennis等[13]的研究结果一致。电话干预的同伴支持是一种灵活、保密的干预方式，可突破地域、时间、交通工具等限制，并避免面对面交流带来的尴尬，且不需要网络的支持即可为病人提供交流。但对于一些需反复学习的资源无法提供持续服务。此外，电话形式的同伴支持缺乏面对面交流提供的情感支持。

2.3 社交网络模式

传统的面对面模式无法为在产后期间遇到困难的产妇提供支持，而互联网的出现，可随时随地为病人提供便利的服务。有研究表明，新一代的产妇更倾向于在线同伴教育。以往的研究已证明，对产后抑郁病人进行互联网干预可减轻抑郁症状[18-20]。张洁琼等[21]构建的胎儿异常孕产妇网络同伴支持系统平台是在建立微信群的基础上，引入微信群智能管理服务程序，包括群直播、群精华、群日志三大模块。群直播主要用于同伴课程培训；群精华主要保存有价值的图、文、语音、链接等，方便产妇通过关键词查找；群日志主要记录平台每天发言总数、发言总人数、浏览空间人数以及活跃度。孕产妇在入院24 h内由护士介绍并加入互助平台，同伴支持小组在线为孕产妇解答问题。Baumel等[22]构建的数字平台，通过应用程序或基于Web的消息传递系统为20例病人提供免费的自助工具和情感支持，情感支持由训练有素的志愿者提供，他们已完成有关主动倾听的计算机化培训课程，其中包括视频、文本、角色扮演和测验组件，结果显示同伴教育可减轻抑郁症状。微信、QQ等同伴支持形式以互联网为背景，扩大了人群覆盖面，可以实现干预效果的最大化[23]。此模式凭借其便捷、经济、及时等优势，克服了距离、天气、时间等问题，可实现随时随地进行同伴交流。

3 同伴教育在产后抑郁病人中的应用效果

3.1 评价方法

目前，关于同伴教育在产后抑郁中的应用效果评价多采用量表。爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)是由Cox等[24]于1987年研制，并被翻译成多个版本[25]，是识别和筛查产后抑郁使用最广泛的工具，已证明其具有很强的可靠性和有效性，敏感性为59%～100%，特异性为49%～100%[26]。该量表共10个条目,采用Likert 4级评分法,即0分(从未)、1分(偶尔)、2分(经常)、3分(总是)，总分≥9分为产后抑郁，分数越高，表明抑郁程度越重。社会支持评定量表(SSRS)是由肖水源[27]编制，量表包括客观支持、主观支持和支持利用度3个维度，共10个项目，满分66分，最低分为12分，总分越高，社会支持水平越高，Cronbach′s α系数为0.825～0.896[28]。另外，还有王晓燕等[29]自制的母婴保健知识调查表等。

3.2 干预效果

3.2.1 抑郁症状

李立双等[30]将100例初产妇随机分为对照组和试验组，对照组给予常规护理，试验组在对照组的基础上实施同伴支持，研究结果显示，试验组产后6周、1个月、3个月产后抑郁评分明显低于对照组，表明同伴教育可减轻病人的抑郁症状。同伴间具有相似的疾病体验，更能了解彼此的感受，进而产生较强的同理心，且教育者提供的信息是家属和医护人员所不能替代的。彼此间长期反复沟通，教育者可潜移默化地影响被教育者的生活态度和治疗依从性，从而减轻病人焦虑、抑郁等负性情绪，利于病人重构生活视角，促进病人康复。

3.2.2 产后抑郁的预防

社会支持是产后抑郁的保护因素[31- 32]。国内外研究表明，同伴教育可提升产妇的社会支持能力[33]。张慧等[34]将同伴教育应用于EPDS评分高的病人，试验组产后2～6周SSRS评分逐步升高，且高于对照组，表明同伴教育可提高社会支持能力，预防产后抑郁。同伴教育者提供的同伴教育可以产生归属感，增强产妇的自尊心和自信心，可预防产后抑郁。

3.2.3 产妇母婴保健知识知晓率

王晓燕等[29]通过母婴保健知识调查表发现，试验组的母婴保健知识掌握评分明显高于对照组，通过同伴教育可促进产妇对母婴保健知识的掌握，尤其初产妇经验不足，同伴教育者以“过来人”的身份为之提供产后身体、心理、饮食以及照顾新生儿等方面的指导，帮助产妇较快适应角色转换，提升母婴保健知识，促进母婴健康。

3.2.4 母婴关系

研究表明，产后抑郁可影响母婴关系，导致儿童情绪发育迟缓、社交困难等问题[35-37]。Amani等[38]开展的一项随机对照试验中，将加拿大73例病人分为对照组和试验组，采用同伴给予的认知行为疗法对病人进行治疗，结果显示，在6个月随访时母婴关系得到改善。病人和同伴教育者基于共同的经历和亲子关系的相互理解和认同，可增加联系和分享的便利性。

3.2.5 同伴支持者

同伴教育的过程是互惠互利的，同伴教育在促进病人整体康复的同时，也促进同伴教育者的自我进步成长[39]。

4 小结

目前，随着同伴教育在各个领域的发展，我国在产后抑郁护理方面亦逐步开展同伴教育，但是我国在产后抑郁的研究中尚有较大的发展空间，仍需进一步完善和发展。在我国开展同伴教育应注意以下几点：①合理匹配同伴教育者和被教育者。部分研究发现，同伴教育存在同伴教育者双方不匹配的问题，可能是因双方性格、年龄、生活背景以及文化的差异。因此，在匹配同伴教育者时应考虑双方的意见以及性格、背景和文化，以提高开展同伴教育的依从性。②提升同伴教育的质量。在多项研究中并未发现设有关于对教育者的反馈机制。因此，可借鉴国外的经验，在后续的研究中可建立教育者评价系统，提升干预效果，促进实施方案的完善。③不同研究间的同伴教育的干预形式各异，干预模式的具体内容、干预时间、频次等方面尚无统一标准，未来可研究不同干预模式的效果。

综上所述，同伴教育作为一种新型的教育模式，对产后抑郁起着不容忽视的作用。应积极借鉴国外同伴教育的经验，制定符合我国国情的同伴教育计划，进一步促进同伴教育在产后抑郁护理方面的发展。