心脏康复运动依从性的研究进展

张明月，黄丽华，姚韵靓，邵荣雅*

1.湖州师范学院，浙江 313000；2.浙江大学医学院附属第一医院

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是以循环系统为基础病变的疾病，是全球死亡的主要原因。有研究显示，我国CVD患病率正处于持续上升阶段，截至2020年CVD患病例数为3.3亿人，高于癌症及其他疾病[1-2]。中国心脏康复与二级预防指南指出，为了降低心血管疾病病人的心血管事件、猝死风险，帮助病人尽早恢复体力和回归社会，除有部分禁忌证以外的所有病人都要进行心脏康复[3]。其中运动是心脏康复的核心内容[4]，当前通过运动来防治冠心病已在各界达成共识，其重要性已被美国心脏协会、加拿大心脏康复协会和欧洲心肺康复学会等多个组织认可[5]，但存在参与率低、依从性差的问题[6]。本研究将从心脏康复运动依从性现况、影响因素和干预方式3个方面进行综述，便于了解国内外现状，识别参与心脏康复运动的障碍因素，为今后开展心脏康复运动的干预提供理论依据。

1 心脏康复运动概述

心脏康复运动是心脏康复的重要内容，是根据疾病的特点和病人心功能情况选用合适的功能活动和运动方法指导病人训练，以防治疾病，促进身心功能恢复，一般是指长期、适度、持续性的慢性运动[7]。所有成年及儿童心血管病病人都应接受心脏康复治疗。心脏康复治疗适用人群包括：冠心病及支架/冠脉搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心脏移植术后、大血管及外周血管手术后、先天性心脏病等病人[8-9]。

2 心脏康复运动依从性现况

杜若飞等[10]研究显示，急性心肌梗死病人、冠状动脉搭桥术后病人、经皮冠状动脉介入术后病人进行心脏康复的依从性分别为17%、44%、6%。国内学者研究发现运动康复的第12周是房颤消融术后居家运动康复病人依从性的转折点，12周前依从性呈递增趋势，12周后依从性呈下降趋势[11]。美国的心脏康复运动脱落率为25%～42%，新西兰维持6周的心脏康复运动脱落率为56%，加拿大心脏康复运动脱落率为28%～45%，伊朗的心脏康复运动脱落率为55%～82%[12]。Sumner等[13]统计了英国进行心脏康复的288 123例心血管病人，结果显示，完成8周及以上心脏康复的病人仅占13%。在瑞典只有19%的病人在急性心肌梗死后的第1年完成了心脏康复运动计划[14]。综上所述，在国内外心血管疾病病人中普遍存在心脏康复运动依从性偏低的情况。因此，医务人员应该提高对病人参与心脏康复运动项目积极性的关注，实施有效措施提高其运动依从性。

3 影响心脏康复运动依从性的相关因素

3.1 病人因素

3.1.1 社会人口学

病人是运动康复的参与者，也是最大受益者，但个体差异对心脏康复运动的依从性有巨大的影响。有研究显示，心血管疾病病人的性别、年龄、吸烟、文化水平等会影响病人心脏康复运动的依从性。Ge等[15]对1 033例冠心病病人进行了一项横断面研究，结果显示，女性病人对家庭心脏康复运动计划的依从性得分较男性病人低，可能与女性病人认为自己的病情不严重或家务负担较重而忽视运动康复等原因有关。Goodwin等[16]统计了151例冠心病病人的运动参与率，结果显示，运动参与率随着年龄的增长而下降。Ghisi等[17]对214例冠心病病人开展了一项前瞻性观察研究，发现文化程度高的病人更愿意参加心脏康复，运动依从性更高。Gaalema等[18]将吸烟对心脏康复依从性影响进行综述后得出结论，吸烟人群不太可能参加心脏康复，即使参加心脏康复其依从性也较差，提前退出康复计划的可能性很高。白梅等[19]研究显示，不同文化程度的心脏起搏器植入术后病人的功能锻炼依从性存在明显差异,文化程度低的病人依从性较差。

3.1.2 运动恐惧

运动恐惧又称恐动症是指由于易受伤害或再次受伤的脆弱感而导致的对身体运动或活动的过度、不合理的恐惧[20]。Keessen等[21]的一项横断面研究调查了152例参与心脏康复的病人，其中45.4%的人存在高度的运动恐惧。Bäck等[22]对332例冠心病病人进行运动恐惧评估，结果显示20%的病人存在高度运动恐惧，并发现具有高度运动恐惧的病人参与心脏康复的人数明显减少。国内学者刘婷阳等[23]也有同样的发现，心脏病病人害怕运动会导致心脏问题加重，对运动存在恐惧心理。因此，早期识别运动恐惧并干预，有助于提高心血管疾病病人心脏康复运动的参与率及依从性。

3.1.3 合并症

心血管疾病病人通常患有合并症，是否患有合并症也会影响运动康复的积极性。Armstrong等[24]研究发现，合并糖尿病的冠心病病人运动康复计划完成率为79.6%，不合并者完成率为84.9%；合并糖尿病的病人运动康复计划中断率为29%，而不合并者中断率为25%。Sattar等[25]研究结果显示合并症对运动康复有负面影响，且合并数量越多对运动康复负面影响越大，其中合并肥胖症的负面影响最大，每月平均减少约3 h的运动时间。心脏康复期间每日走6 500步及以上被认为对心脏有益，Blanchard等[26]研究心脏康复期间病人的每日步行轨迹发现存在肥胖或合并症的运动依从性下降得更快。当病人合并其他疾病时会对病人运动的积极性产生负面影响，削弱运动的信心。因此，需要提高对合并症的关注，考虑通过控制合并症、稳定病情来减小对运动的负面影响，增强病人运动康复信心，提高运动依从性。

3.1.4 社会支持

近年来，社会支持作为可重复利用的外部资源一直受到康复医学的关注。接受社会支持与维持身体活动的关联取决于支持的来源，研究发现维持活动与卫生保健提供者的社会支持呈负相关，而体育教练和团体成员或运动伙伴的社会支持呈正相关[27]。一项质性研究探索家庭在支持心肌梗死后病人体力活动方面的作用，结果表明家庭参与是一个促进心脏康复运动的积极因素[28]。Aliabad等[29]对96例心脏康复病人进行一项基于家庭支持的随机对照试验，结果显示，家庭支持有效提高了康复后的体力活动和维持运动的能力。党亚萍等[30]对家庭支持下的心脏康复运动对老年急性心肌梗死病人术后的影响进行研究，结果表明，家庭支持减少了心血管不良事件，提高病人生命质量，更有利于心脏康复运动的落实和维持。因此，医护人员应该注意到社会支持在心脏康复运动中的重要性，考虑扩大健康教育的对象，让家庭成员、朋友等社会力量加入到心脏康复运动中去，提高其运动依从性。

3.2 医疗因素

心脏康复在我国起步迟且发展缓慢，主要以三级医院康复中心为主，由于医院缺乏足够的空间、设备以及专业人员，迄今绝大多数的医院没有开展相关工作，普及率较低[31-32]。美国心脏学会要求根据心肺运动试验结果制定运动处方，调查显示目前仅有少量医院配备心肺运动测试仪，运动处方的制定需要临床医学、康复治疗师、营养师、心理治疗师等不同领域合作制定，然而我国缺乏受过专业培训的心脏康复人员，进一步限制了运动康复工作的展开[33]。Clark等[34]的研究显示，大多数病人缺乏对康复性质和潜在好处的了解，导致病人无法及时进行康复，故医务人员的建议对病人是否进行康复至关重要。改善依从性的建议之一是住院后进行系统的转诊流程[35]，经验证显示，系统的心脏康复转诊流程将病人的转诊率提高至80%，参与率提高至75%[36]，然而目前我国还缺乏统一、详细的转诊方式。我国心脏康复仍处于发展阶段，让更多的心血管疾病病人参与心脏康复并持续坚持需要政策引导和绩效激励，也需要创新的思维和与时俱进的技术手段。

4 心脏康复运动依从性干预方式

4.1 认知行为疗法能够维持行为改变，联合动机疗法效果更佳

认知行为治疗(cognitive behaviour therapy，CBT)通过针对病人的错误观念、态度等认知错误以及不良心理行为模式的干预，减轻或矫正病人的精神病理现象，目的是通过改变不良认知的治疗策略来改变行为，CBT最常用于维持行为改变，使用围绕复发预防和自我调节的重要策略[37-38]。Janssen等[39]对心脏康复病人进行以维持生活方式改变为重点的自我调节计划，包括对病人的生活目标进行探索的动机访谈1次，设定个人健康目标和7次小组会议和家庭作业，试验重点提高病人自我调节技能，在15个月的随访中自我调节计划对维持锻炼行为长期效果有显著影响。Moore等[40]研究CHANGE生活方式调整计划的有效性，干预由5个认知-行为改变咨询课程组成，参与者学习增强自我效能、解决问题的技能和预防复发的策略，干预后心脏事件后不锻炼的个体数量减少。周友根等[38]在Ⅰ期院内康复干预基础上对干预组进行认知行为治疗，内容包括取得病人信任、控制应激源、增强社会支持和增强信念，结果与常规组相比，试验组的焦虑、抑郁水平降低，运动依从性明显提高。对于有行为改变动机的病人，CBT在维持行为改变方面能发挥最大效应，对于没有行为改变动机的病人维持性效果不佳[37]。长期的行为改变是困难的，大多数试验项目终止后，效果随着时间的推移逐渐减弱，少数试验由于在干预后提供了持续2年或3年的风险咨询，行为改变效果得以维持[39]。因此未来可考虑将认知行为疗法与激发动机的疗法相结合，既解决病人的心理矛盾又达到维持行为改变的效果，还可以进一步通过信息通信技术对病人进行持续地关注和指导，最大化地维持行为改变。

4.2 动机性访谈的应用需要理论指导，针对有心理问题的对象进行干预

动机性访谈(motivational interviewing，MI)起源于成瘾治疗领域，是1种指导行为改变技术，通过以病人为中心的咨询方式，帮助病人克服矛盾心理，增加行为改变的欲望[41]。美国心脏协会曾建议将MI作为低强度干预的有效方法，以促进健康相关的结果。Hardcastle等[42]为有心血管风险的人提供由体育活动专家和营养师主导的5次面对面的MI，与对照组相比，试验组干预后的运动锻炼和胆固醇水平有长期变化。有研究表明，MI在增加慢性病病人的体力活动水平方面作用较小[43]。Ismail等[44]设置了团体干预组、个人干预组和常规护理组，干预组由健康管理师进行10次MI，结果显示MT对于有高心血管疾病风险病人并没有效果，原因可能是该人群很少有心理或身体症状困扰，而MT更有助于存在行为改变的心理困扰的病人。孟佳等[45]对心脏康复病人实施基于信息-动机-行为技巧模型的MI，干预3个月、6个月后的结果显示，试验组病人的运动依从性均高于对照组。综上所述，MI在解决与行为改变的矛盾心理相关的问题方面发挥着较大的作用。另有研究表明，MI在启动健康行为改变方面有很好的有效性，但在维持目标导向的行动计划方面效果较差，这容易导致行为改变复发[46]。为了改善MI提高运动依从性的干预效果，建议MI与能够维持行为改变的技术相结合进行干预或选择理论模型指导MI的干预内容和过程。

4.3 夫妻共同运动能够转变传统运动模式，但需要进行更科学的试验

夫妻共同运动是基于二元应对理论的干预方式，二元应对的概念扩展以个体为导向的应对模式，拓展了社会支持新视角，适应系统的夫妻互动[47]。夫妻共同运动是指病人及伴侣作为一个团体进行身体活动，通过伴侣的支持促进病人运动，改善病人和配偶的身心状况和夫妻亲密关系。因为已婚夫妇通常处于相同的环境，分享彼此的行为和价值观，一个人的健康影响着另一个人的健康，所以有必要让伴侣加入到病人的康复项目[48]。Hornbuckle等[49]探究夫妻共同运动是否会影响运动依从性和心脏代谢风险，试验组每周进行3次，每次>30 min的步行和每周2 d的阻力训练，持续12周。结果显示，共同运动可减少夫妻心脏代谢危险因素，提高运动依从性。定性研究显示，干预后可改善积极运动的意识、夫妻健康、体能以及亲密关系[50]。Winters-Stone等[51]研究了夫妻共同运动计划对依从性的影响，干预时间6个月，夫妻共同运动组脱落率0%，对照组脱落率15%。进一步完善夫妻共同运动方案，融入二元应对理论和团队合作技能练习，通过培养夫妻的团队合作，增进彼此沟通、支持和信任，从而提高夫妻共同运动的效果[48]。该项目将传统运动模式转变为夫妻双人运动模式，达到优化病人和伴侣双方社会心理、身体健康的目的。国内学者马丽丽等[52]进行了类似的试验，不同的是参与病人的心脏康复运动和教育的是照顾者，不局限于伴侣，通过照顾者对病人的协同督促和激励，提高病人的运动主动性和依从性。二元应对理论的应用重点在于将病人和伴侣看作整体护理，干预需要注意提高病人应对技能，还要注意提高夫妻间二元应对技能，这对促进康复，减轻照顾负担具有重要意义。国外基于二元应对理论的夫妻共同运动为提高心脏康复运动依从性有了新的启示，但现存干预性研究以国外为主，国内较少进行相关干预性研究，同时缺乏基于理论和模型的研究。因此，有必要结合我国实际情况制定有针对性的夫妻共同运动干预方案。

4.4 虚拟现实(VR)和视频游戏创新激励策略，更适用于年轻群体

VR是对计算机系统创建的真实或想象环境的模拟，用户感觉沉浸在该环境中并与该环境中的对象交互，模拟、交互和沉浸是构成VR系统的基本要素[53]。通过VR可增强与周围环境的互动，从而进行多感官反馈训练，进一步提高康复效果[54]。视频游戏(video game，VG)通过娱乐的形式练习身体技能，并根据受试者的能力和强度水平调整游戏难度[54]。近年，VR和VG在多发性硬化症、心血管疾病、帕金森病等康复项目中的应用取得了突出的效果[53-55]。Ruivo等[56]一项随机对照试验中，试验组通过运动视频游戏，拳击、皮划艇和独木舟游戏进行心脏康复运动，结果显示相较于对照组，试验组的运动依从性更高，体力活动有明显改善。提示创新的激励策略对提高心脏康复依从性是可行的。VR和游戏设备的使用较复杂，不利于年纪较大的人操作使用，研究证实有孙辈的老年人与更多的运动时间有关，因为年轻人对游戏的兴趣更高，更易学会游戏设备的操作[57]，提示VR和游戏视频在年轻人中的应用对改善其运动依从性有更好的效果。目前，国内心血管疾病病人处于年轻化的趋势，未来可考虑将VR和游戏设备应用在年轻群体中。

5 小结

心脏康复是心血管疾病二级预防策略，运动是心脏康复的核心内容，国内外诸多研究证实了心脏康复运动对心血管疾病的益处，但是现阶段我国病人心脏康复运动依从性较差。目前，国内开展的认知行为干预、动机访谈等研究对提高依从性有短暂的效果，但是缺乏有效地提高长期运动依从性的相关报道。国外开展夫妻共同运动、VR和游戏视频等研究对提高运动依从性也有一定效果，但都存在一定的利弊，无法维持其长期效果。从心脏康复运动对心血管疾病长期管理方面来说，有必要对如何提高运动依从性进行深入探究，未来可考虑根据病人的自身情况将以上几种干预方式进行结合应用。