集束化策略在超声介导下PICC置管及维护中的应用

孟文文，付茂亮，张 敏，楚亚南，耿希华，宋 璇,2*，郭秀芹

1.东阿县人民医院，山东 252200；2.山东第一医科大学

在重症监护室(ICU)面对危重症病人的救治护理过程中，因重症病人输入药物的渗透压高、输注时间长、药物种类多、pH值的特殊性、血管活性药物等强刺激性药品输入的特点，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)在ICU得到广泛应用，PICC的广泛临床应用可有效避免反复静脉穿刺、局部组织因药物外渗受损，可以降低导管相关血流感染的发生[1-2]。在PICC置管以及应用过程中依然会面临一次性穿刺成功困难、血管穿刺成功导管放置困难、PICC使用过程中血栓形成等并发症。有研究显示，在超声介导下PICC置管及维护中应用集束化策略，可以有效避免和减少风险因素，提高穿刺以及置管成功率，减少并发症的发生，使病人获益最大化[3-4]。为了提高PICC置管的成功率，降低相关并发症发生，本研究对常规PICC置管流程进行改进，通过检索获得2015年—2022年关于PICC穿刺、维护、超声定位引导的相关文献32篇，阅读相关文献并进行讨论分析后，在循证基础上制定了超声引导下PICC置管及维护的集束化策略，并应用于PICC置管的病人，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2022年3月我院ICU进行PICC穿刺的144例病人为研究对象，其中将2020年3月—2021年3月行PICC置管及维护的68例病人纳入对照组，将2021年4月—2022年3月行PICC置管维护的76例病人纳入观察组。对照组中，男40例，女28例；年龄32～90(62.19±13.84)岁；疾病类型：脑血管病53例，癌症11例，主动脉夹层1例，胸部外伤1例，肺炎病人1例，烧伤1例；置管位置：贵要静脉53例，肱静脉14例，头静脉1例。观察组中，男36例，女40例；年龄22～80(58.7±13.97)岁；疾病类型：脑血管病47例，癌症26例，心脏病术后2例，肺炎1例；置管位置：贵要静脉54例，肱静脉22例。两组年龄、疾病类型、置管位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用常规PICC穿刺置管技术。置管过程中使用超声定位穿刺部位血管，在用物准备、铺无菌操作台、消毒处置后，在超声定位下进行目标血管穿刺，置入PICC索引导丝，扩皮后置入PICC导管，拍片验证PICC尖端位置后，采用无菌敷贴妥善固定PICC导管[5]。两组进行PICC穿刺前均与家属沟通并签订知情同意书。

1.2.2 观察组

查阅相关文献并进行讨论分析后，制定了超声引导下PICC置管及维护的集束化策略，通过培训后在临床实施应用，观察组76例病人依据制定的集束化策略进行PICC置管及维护，具体操作方法如下。

1.2.2.1 PICC穿刺前超声评估

PICC穿刺前严格评估穿刺侧肢体血管情况，采用彩色多普勒血流成像(如图1：标记点朝向心脏，朝向标记点血流为红色成像，逆向标记点血流为蓝色成像，蓝色成像处为静脉血管)联合静脉血流频谱成像(如图2)进行动静脉血管鉴别、评估穿刺肢体腕部至锁骨下静脉血管有无血栓、狭窄及其他病变的发生[6-7]、穿刺目标血管的内径及深度(如图3，超声测得1距离：0.70 cm为血管内径，2距离：0.20 cm为血管深度)。根据血管内径选择PICC导管，PICC导管直径需<血管内径45%；评估穿刺点以上血管有无狭窄，根据测量血管深度选择不同穿刺角度进行PICC穿刺[8]。

图1 彩色多普勒血流成像

图2 静脉血流频谱

图3 超声测量血管内径及深度

1.2.2.2 穿刺置管前皮肤消毒

嘱病人取平卧位。使用>0.5%的氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒，若氯己定过敏者可选用碘伏进行消毒。穿戴一次性口罩、帽子及手术衣，使用无菌腔镜套及无菌耦合剂进行操作，严格无菌操作，预防院内感染的发生[9-10]。

1.2.2.3 超声介导下PICC穿刺置管

根据超声测量病人穿刺目标血管内径以及深度，选择相应型号的穿刺导针架进行超声平面外引导穿刺，穿刺过程中使用超声鉴别神经，避免穿刺过程中误伤。穿刺成功后在超声介导下置入导丝，超声验证导丝在血管内后置入鞘管，验证鞘管及导丝在血管内后，撤出导丝置入PICC导管[11-12]。采用超声阻断颈内静脉，以免PICC移位颈内静脉。采用超声检查颈内静脉有无PICC导管，若颈内静脉血管超声出现双轨征，如图4，则说明PICC逆行至颈内，需要调节PICC导管尖端位置。置管完成后使用超声多探头联合验证尖端位置[13-14]。

图4 平面内PICC超声成像双轨征(等号征)

1.2.2.4 PICC使用及维护

在PICC使用及维护过程中，每周进行2次血栓筛查，筛查PICC置管侧肢体血管内是否有血栓发生，超声横切面血管内血栓成像见图5，纵切面血管内血栓成像见图6。怀疑有血栓应立即在超声科进行诊断，若发生血栓应尽快进行血管外科会诊，根据病人的病情进行抗凝治疗，待稳定后拔除PICC导管。PICC拔管前应超声评估穿刺点向上沿导管走向的血管有无血栓以及血管狭窄、血管粘连、导管粘连的发生，避免拔管过程中导管断裂等[11，15]。

图5 横切面血管血栓成像

图6 纵切面血管血栓成像

1.3 观察指标

统计两组一次穿刺成功率、导管一次置入成功率、并发症(导管移位、皮下淤血、感染、PICC穿刺血管血栓)发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，定性资料用例数、百分比(%)表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次穿刺成功率、导管一次置入成功率比较(见表1)

表1 两组一次穿刺成功率、导管一次置入成功率比较 单位：例(%)

2.2 两组并发症情况比较(见表2)

表2 两组并发症情况比较 单位：例(%)

3 讨论

通过集束化策略在超声介导下PICC置管及维护中的实施应用，两组一次性穿刺成功率以及导管一次性置入成功率比较，差异无统计学意义，可能与本研究样本量相对较少有关。观察组并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义。PICC穿刺置管前进行超声评估，穿刺过程中采用超声指导及验证PICC导管置管路径，穿刺完成后超声验证导管尖端位置，日常使用以及维护过程中定期进行超声检查有益于降低PICC相关并发症的发生。

PICC置管前采用超声评估血管，避免在有血栓侧肢体进行穿刺置管。操作者根据评估测量的血管内径及深度设计穿刺部位以及穿刺置管路径，选择适宜型号的PICC导管。穿刺置管过程中使用超声实时指导和验证PICC置管路径，穿刺完成后应用超声多探头联合定位PICC导管尖端位置，减少PICC导管移位以及相关并发症的发生[5-8，16]。在日常PICC使用维护过程中定期对置管侧肢体进行血管超声筛查，早期识别和发现有无血栓的发生，若有血栓形成尽早进行治疗干预。拔管前应用超声检查置管侧肢体有无血栓及血管狭窄发生，以减少导管断裂以及血栓脱落的风险，保证病人安全，让临床护理操作更加安全顺利实施，最终实现病人获益最大化[17]。在超声介导下PICC置管及维护中应用集束化策略，减少了对血管及皮肤反复穿刺，无菌化超声引导检查策略降低了院内感染的发生[11]。集束化策略在超声介导下PICC置管及维护的临床应用过程中未增加高耗材，且易于在临床中进行培训和开展，具有安全和有效性。