慢性心力衰竭病人衰弱发生率的系统评价

李 洁，蒋运兰，廖诗沁，彭寒梅，陈曾丽，刘明婷，卢宇彤，刘雅鑫

1.成都中医药大学护理学院，四川 610075；2.成都中医药大学附属医院

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病的终末阶段，也被称为心脏病的“恶性肿瘤”。由于其具有患病率高、再入院率高和病死率高的疾病特征，目前CHF已经成为全球共同面对的公共卫生问题[1-2]。衰弱是当今人口老龄化社会面临的重要问题，对临床实践和公共卫生事业影响重大。有研究显示，衰弱是CHF病人不良预后的独立危险因素，会增加其急诊就诊风险[3]、延长住院时间、增加再入院率和全因死亡率[4]等。因此，积极探索CHF病人衰弱水平，对于CHF病人不良预后的改善至关重要。但由于受到测评工具、测评人群和测评地域等的影响，国内外不同研究中CHF合并衰弱发生率差异较大[5-6]。基于此，本研究全面检索国内外关于CHF病人衰弱发生率的相关研究，通过Meta分析对CHF病人的整体衰弱水平进行定量综合，旨在为临床防治CHF病人衰弱提供参考。本研究已在Prospero平台注册，注册号为CRD42022323690。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，搜集关于CHF病人衰弱发生率的相关研究，检索时限均从建库至2022年4月。英文检索词包括：chronic heart failure、cardiac failure、heart decompensation、heart failure,right-sided、myocardial failure、congestive heart failure、heart failure,left-sided frail*、frailty syndrome、frailty等，中文检索词包括慢性心力衰竭、心力衰竭、心衰、心功能不全、衰弱、衰弱综合征等。中英文检索词均采用MeSH主题词和自由词相组配的方式进行。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：横断面研究；②研究对象：慢性心力衰竭病人[7-9]，年龄≥18岁，性别不限；③研究变量：CHF病人衰弱，采用国际公认的测定方法或评估工具进行测量，如衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)、Frail量表、Tilburg衰弱量表(TFI)等；④结局指标：衰弱或衰弱前期的发生率。

1.2.2 排除标准

①研究对象为急性发作期或终末期的心力衰竭病人；②非中英文发表的文献；③重复或可疑重复发表的文献；④综述、评论等二次研究文献以及学位论文等在内的灰色文献；⑤无法获取相关数据的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。当意见出现分歧时，通过讨论或咨询第3方决定。提取资料内容主要包括：①纳入研究的基本信息，如第一作者、发表年份、研究地区、研究设计类型等；②研究对象的基本信息，如年龄、研究对象来源、总样本量等；③衰弱发生率、衰弱评估工具等相关数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者分别独自采用美国卫生保健研究与质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)[10]推荐的横断面研究评价标准对文献进行质量评价，并交叉核对，当意见出现分歧时，通过讨论或咨询第3方决定。最终纳入评分结果为4～7分的中质量研究和8～11分的高质量研究。

1.5 统计学方法

采用Stata 12.1软件进行率的Meta分析。各效应量均给出点估计值及其95%置信区间(CI)。采用I2和Q检验判断纳入研究的统计学异质性，当I2<50%且P>0.10时，说明各研究间统计学异质性较小，选用固定效应模型进行分析；当I2≥50%且P≤0.10时，说明各研究间统计学异质性较大，选用随机效应模型进行分析。然后通过亚组分析进一步探讨异质性的来源，本研究拟根据地区、性别、心衰分型和衰弱评估工具进行亚组分析。最后，通过逐一剔除单个研究法进行敏感性分析，结合Egger′s和Begg′s秩相关检验结果评估是否存在发表风险偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得1 678篇文献，其中中国知网104篇、万方数据库48篇、维普数据库33篇、中国生物医学文献数据库75篇、PubMed 587篇、EMbase 115篇、the Cochrane Library 88篇、Web of Science 628篇。通过其他资源补充6篇文献，经逐层筛选后，最终纳入22篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

共纳入22篇[11-32]文献，涉及8 431例CHF病人。其中高质量文献6篇，中等质量文献16篇。纳入研究的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

2.3 CHF病人衰弱发生率的Meta分析

5项[17,19,23,25,31]研究对CHF病人衰弱前期患病率进行了描述，22项[11-32]研究对CHF病人衰弱患病率进行了描述。异质性检验结果显示，CHF病人衰弱前期和衰弱发生率研究的异质性较高，分别为：P<0.001，I2=97.1%；P<0.001，I2=99.2%，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，CHF病人衰弱前期发生率为0.54[95%CI(0.37，0.70)，P<0.001]；衰弱发生率为0.42[95%CI(0.30，0.53)，P<0.001]，CHF病人衰弱发生率森林图见图2。

图2 CHF病人衰弱发生率森林图

2.4 亚组分析

按照文献中性别、心衰分型、衰弱评估工具类型和地区等因素进行亚组分析，结果显示，①男性CHF病人衰弱发生率(38%)低于女性(42%)；②左室射血分数保留或正常的CHF病人衰弱发生率(36%)高于降低的病人(27%)；③使用单维度衰弱评估工具的病人衰弱发生率(37%)低于使用多维度衰弱评估工具的病人(58%)；④亚洲CHF病人衰弱发生率(39%)低于欧美洲(48%)。见表2。

表2 CHF病人衰弱发生率的亚组分析

2.5 敏感性分析

经敏感性分析，CHF病人衰弱发生率与逐一剔除任一单个研究前未发生明显改变，提示本研究结果较稳定。见图3。

图3 敏感性分析

2.6 发表偏倚

对合并患病率的22篇文献进行发表偏倚检验，Begg′s和Egger′s检验结果分别为：Z=0.99，P=0.324；t=0.50，P=0.622。表明本研究存在发表偏倚的可能性小，见图4。

图4 发表偏倚分析

3 讨论

3.1 CHF病人衰弱和衰弱前期的发生率均较高

本研究对CHF病人衰弱发生率的横断面研究进行了综合，并对其进行系统评价。结果显示，CHF病人衰弱发生率达42%。此与2017年Denfeld等[33]的Meta分析研究结果不一致，分析原因可能是该研究仅纳入英文发表的文献，且纳入了急性和终末期心力衰竭病人，可能导致CHF人群衰弱患病率被高估。已有大量研究指出，CHF和衰弱有相似的病理生理机制，即炎症因子、神经内分泌代谢功能、骨骼肌肉系统等多系统或功能改变[2,4]。有研究表明，衰弱通常是多系统、多因素综合协同作用的结果，会引起慢性低度炎症反应、神经内分泌代谢异常、骨骼肌肉质和量下降等[34]，其中肌肉功能降低是机体发展成衰弱的关键阶段；而CHF疾病本身会引起肌肉成分异常，导致骨骼肌线粒体功能受损、机体运动能力下降，加速肌肉量减少及脂质堆积，引发肌肉萎缩和少肌性肥胖，加速机体衰弱[35]。此外，衰弱还与营养不良密切相关[36]。CHF病人在治疗过程中常需严格控制饮食，极易诱发营养不良影响肌肉质量，导致心力衰竭病人体质量下降，加重衰弱。因此，临床医务人员应尽早评估CHF病人的衰弱水平，指导病人进行科学的体力活动并实施营养补充剂干预，延缓或逆转衰弱发展进程。本研究发现，CHF病人衰弱前期发生率(54%)比衰弱发生率更高(42%)，这与衰弱前期的临床症状更隐匿、更难被识别有关。然而，本次纳入的研究中仅少数关注衰弱前期状态。提示临床医务人员未来在对CHF病人衰弱进行早期筛查和干预的同时，也应注意对衰弱前期的识别。

3.2 不同亚组CHF病人的衰弱发病率有差异

3.2.1 性别

女性CHF病人衰弱发生率高于男性，说明女性是影响衰弱的主要因素之一，这与De Labra等[37-38]研究结果一致。可能与男性体内产生的睾酮是心力衰竭的保护因素，会延缓心力衰竭进程，减慢衰弱发生有关[1]。此外，女性相比男性肌肉含量更低且肌力较弱，体内雌激素水平和骨骼肌肉功能会受增龄影响，CHF引起的炎症通路激活和内分泌代谢异常等加速肌肉流失，增加女性罹患衰弱风险[39]。

3.2.2 左室射血分数

左室射血分数保留或正常的CHF病人衰弱发生率高于降低的病人。已有多项研究证实，左室射血分数保留的CHF病人衰弱患病率高于其他类型的CHF病人。英国467例CHF中，左室射血分数降低的心力衰竭病人衰弱患病率(31%～47%)明显低于左室射血分数保留或正常的心力衰竭病人(43%～60%)，差异有统计学意义[40]。Sanders等[6]研究也发现，左室射血分数保留心力衰竭病人衰弱患病率可高达94%。可能与此类心力衰竭病人年龄更大、存在更多的共病有关。研究表明，衰老和共病会加速机体各器官功能衰退，最终会共同引起多系统功能缺陷，加速衰弱的发生。

3.2.3 衰弱评估工具

相比单维度评估工具，使用多维度衰弱筛查工具诊断衰弱，CHF病人衰弱的发生率更高[41-42]。这是因为多维度衰弱筛查识别工具能够从躯体、心理、社会及功能等多方面评估CHF病人受限情况，而单维度仅能从躯体功能界定衰弱，并不能全面客观、准确地反映心力衰竭病人的整体功能状态[42]。加之，CHF病人容易出现焦虑、抑郁等负性情绪和不良心理状态。因此，使用多维度评估工具筛查衰弱发生率较高。

3.2.4 地区

亚洲CHF病人衰弱患病率低于欧美洲。可能与欧美洲地区研究中纳入女性较多有关，目前大部分研究均在亚洲开展(16/22)且以中国研究居多，欧美洲地区仅有少量研究(6/22)，未来研究应进一步探讨地域因素对CHF病人衰弱发生率的影响。

3.3 局限和不足

本研究具有一定的局限性：①本研究只纳入了中英文文献，可能存在语言偏倚；②本研究只纳入了横断面研究，尚未纳入队列研究和病例对照研究，对CHF病人衰弱发病率最终的合并效应量可能会有一定的影响；③纳入研究采用不同的衰弱评估工具，对结果有一定影响；④本研究仅涵盖了7个国家或地区，并不能充分体现各国家CHF病人衰弱发生率的差异。

4 小结

本研究结果显示，CHF病人衰弱前期和衰弱发生率均较高，不同地区、性别、心力衰竭分型和衰弱评估工具的CHF病人的衰弱发生率均存在差异。提示临床医务人员应该重视CHF病人衰弱及衰弱前期的筛查及干预，进而实施针对性的干预措施，预防或延缓衰弱的发生。鉴于本研究纳入的研究绝大部分整体样本量都不大，且衰弱评估工具不统一，未来应进一步开展多中心、大样本研究，并研发特异性的CHF病人衰弱评估工具，积极探索包括性别、地域、心力衰竭类型等在内因素对CHF病人衰弱发生率的影响。