基于“一气周流”理论对糖尿病肾病的探讨*

蒋宇彤，刘 阳，刘 迪，张 锐

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110033)

糖尿病肾病是糖尿病病人最常见的合并症之一，近年来在中国的发病率迅速上升，但其发病原因尚不明确，且糖尿病肾病发病隐匿，早期通常临床症状不明显，然而发展到中后期，尿中可断续出现蛋白；发展至大量蛋白尿时，肾小管间质纤维化及肾小球系膜区、基底膜的弥漫性硬化等症状加重，肾功能不断恶化直到发展为终末期肾病。临床上糖尿病肾病的诊疗方法繁多，但目前的诊疗办法远远未达到预期。中医药疗法在诊治糖尿病肾病上具有一定的特色和优势。本文运用黄元御的“一气周流”理论，对糖尿病肾病进行剖析。“一气周流”是后世医家对黄元御的《四圣心源》的理论体系的进一步归纳总结，通过气血阴阳的周流变化对人体生理病理情况的解读，是黄元御对内经、伤寒等中医经典，结合自我的思考而形成的完备的理论。

1 对“一气周流”的思考

1.1 生理状态下，气机的运行 黄元御推崇“天人合一”的思想，人体中的气机运行和天地相类；在中华民族的古朴的思想中，天地始生于混沌，混沌开辟，清阳上升，化生为天之气；浊阴下降，降生为地之气；在气机流转运行的过程中，生成金木水火土五行，而形成万事万物[1]。黄元御在《四圣心源》认为，在人体的生理过程中也存在这一过程；运用援物比例的方法，将人体的五脏化为五行，肾为水，肝为木，心为火，肺为金，脾为土；自然界中江海中的水蒸发到空中而形成云，云气降雨又成为水，这是一个循环的过程，而人体的气的运行亦如同于此，在五脏的功能帮助下，组成一个气的“圆运动”。人体以五脏为核心，此中五脏当以生理功能而言，不仅仅是其解剖脏器。人体中肾水居于人体的下焦，内含相火，水温而肾水化气上行；肝木居于人体左下，肝得肾水之助，肝血生而肝气畅，气机条达而上行；心居于人体的上焦，宛如自然界中的太阳；心得肝血之助，而心火自成。此为五脏的最高点，类如空中的云气，升已而降。肺居于人体中右上，肺金清肃，能降气；心火下移至肺金，气机下降，至下焦再为肾水。而脾胃属土，居于人体的中央，脾土主升，帮助肝肾气机上升；胃土主降，帮助心肺气机下降；五脏调和，则人体气机周流，身体健康。

1.2 病理状态下，气机的运行 肾水、肝木、心火、肺金组成人体的四维，土居中央，气机正常周流循环，则人体健康；气机凝滞，循环失常，则百病丛生；湿邪易克伐脾胃，脾土不升，则肾气不升，无以化肝血，肝血不升，无以成心火；肝肾不升，则气机左旋、上升之道路受到影响；胃土不降，心肺之气亦为上逆；心火不降，克伐肺金；肺气不降，则无以生肾水；心肺不降，则气机右旋、下降之道路受到影响；故脾胃一伤，身体的气机运转不利，各个脏腑也出现其相应的病理表现。亦有因肾水寒而不升，肝木郁而不畅，心火炎而不降，肺金燥而不敛，此是在治疗各个脏腑的同时，应注意调整脾胃及周身升降的气机，使人体“一气周流”，达到内经中所说的“阴阳相贯，如环无端”。

2 《四圣心源》与糖尿病肾病的联系

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其临床表现为不同程度的蛋白尿及肾功能的进行性减退，体现为水肿、尿少、口渴、乏力等症状；中医古籍中并无糖尿病肾病，当从其主要症状入手，从中医古籍中“水肿”、“尿浊”、“消渴”、“虚劳”、“关格”、“肾消”等疾病进行挖掘。本文在“一气周流”为基础上，参考“消渴”、“水胀”二篇以对糖尿病肾病进一步探讨[2]。

2.1 论消渴 要看糖尿病肾病，不可不对糖尿病要有一个深刻的理解。糖尿病肾病早期无特异性症状，病情进一步发展可出现蛋白尿，临床上也常不表现出肾病相关的症状，所以对消渴的病因病机的理解也尤为重要。黄氏认为“手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火”。相火升于三焦之经，而随胆经降于膀胱，后又蛰藏于肾水，肾水温暖，水腑清利。肝胆在人体互为表里，肝木向上条达舒畅，而胆经中的相火才能有下降之机。当肝木疏泄不畅时，肝气不升，相火不降，火逆于上；肝气抑郁而风生，风火相合，生热化燥而伤津就会导致“消渴”的发生。足少阳不降，也可导致手少阳不升，逆于下而生热，膀胱热涩，小便不畅，则可导致“癃闭”、“淋病”的发生[3]。以上所述，结合“一气周流”来看，皆是气机左旋上升的道路受到影响，除了肝胆本身的因素外，不能不考虑到脾胃。脾胃居于人体的中央，脾气主升，带动肝肾之气也为之上升；胃气主降，带动心肺之气也为之下降。当湿气困脾，脾气不升而下陷，则会导致肝木抑郁，不能畅达，也会导致消渴的发生。脾气不升，同时胃气不降，会带动胆经中相火上逆，而加重消渴的症状；故在疾病中应随时关注脾胃气机的变化。气机在人体中呈现“圆运动”，周流不息，一环出问题，其他环节的运行也受到影响；消渴疾病中，初期主要是左升功能受到影响，相火逆于上，主要表现为燥渴。日久，气机右降的功能也受到影响，木火刑金，肺气不降，则肾水无以化生，故后期肾水亏虚的症状也较为明显；同时随病情进展，手少阳相火热量减弱，足少阳相火又不能下济肾水，肾阳不能蛰藏，此小便量当增多，表现为多尿的症状，而此时人体当主要体现为上热下寒。

2.2 论水胀 自然界中清阳升于上，浊阴降于下，阴阳流转，五行悉备，天地乃成；而在人体中亦是如此，黄氏谓“肺主气，肾主水，人身中半以上为阳，是谓气分，中半以下为阴，是谓水分”。在人体中，肺气下降，乃生肾水，肾水上升，方化肺气，“阴阳互根，气水循环”；当肾水化气，气不上升，抑郁于下，则生气鼓；肺气生水，水不下降，则成水胀；而糖尿病肾病多见水肿，本文从水胀一病来认识糖尿病肾病。肾水在于下，而实生于上。胃土下降，气机右转，肺气下降而化为肾水，故水在于下而根于上。当肺胃之气不降，肺气化水亦不能下降，当侵袭肺脏时，阻隔妨碍宗气，则见喘满；当水气入于周身经络，加之肺气壅阻，则生肿胀，这是水胀的主要病机，不仅于此，当气机左旋上升之道路阻塞也会产生水肿。肝位于左下，气机主上升而畅达，当肝木抑郁，疏泄不行，气机下陷；肾主水，内藏相火，肝气疏泄，相火外泄，膀胱湿热乃生，其小便淋涩而赤黄，膀胱癃闭，水无出路，上泛经络，也会产生周身水肿。土居中央，脾不升清，肝不疏泄，气不左旋；胃不降浊，肺金不敛，气不右转；故治疗水肿时应注意脾胃气机的调护[4]。

3 糖尿病肾病的治则

3.1 泻湿燥土，疏木达郁 糖尿病肾病初期当以消渴为主要临床表现，此阶段主要的病机为脾土湿，气机不升，肝木抑郁，胆火上逆，而三焦之火下降，消渴与淋证并作。治病当求于本，此时当以健脾祛湿为主要治法，黄氏在《四圣心源》采用猪苓汤治疗。具体组成如下：猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，滑石三钱，阿胶三钱。此方中猪苓、茯苓、滑石、泽泻能泻湿燥土，同时茯苓有健脾之功，泽泻有祛相火之妙，猪苓有利水道之能，滑石有通利九窍之性，诸药合用，脾土健运，而湿热从膀胱亦祛；再加用阿胶以滋木清风，解渴通淋，此乃良法。

3.2 泻湿达郁，温补脾肾 若疾病再进一步发展，气的“圆运动”道路不畅，相火的化生亦受到影响，火为无根之源，故随胆经上逆的相火，及随三焦经下降的相火，热量减少。而肾水内藏相火，相火一熄，肾水沉寒，凝结于下，上焦火势亦减；此是虽是上热下寒之证，但当以下寒为主；治疗上当重以温肾水，而辅以清心火。疾病在此阶段脾土湿郁日久，对肝木克伐的比较严重，此时可出现肝血的亏虚。黄氏在此阶段，乃拟方桂附苓乌汤治疗消渴，该方的具体组成如下：茯苓三钱，泽泻三钱，桂枝三钱，干姜三钱，附子三钱，龙骨三钱，牡蛎三钱，首乌三钱。此方中茯苓祛脾土之湿，泽泻去相火之用；此时患者下焦相火力弱，淋证不作，故去掉滑石、猪苓；下焦水寒，用干姜、附子以暖水温中；肝气抑郁、肝血亏虚较重，去掉阿胶，加用桂枝以疏肝木、首乌以养肝血；龙骨、牡蛎敛精摄溺，诸药合用，以治消渴。

3.3 利湿疏肝，泻肺降胃 糖尿病肾病病情的中后期，因血中白蛋白含量下降，或尿量减少，则主要表现为水肿。黄氏认为，水在于下而根于上，肺气化水不降于肾，内则袭肺作喘，外则泛溢经络，而作水肿。消渴本为土湿木郁，气机左旋上升道路不畅；日久胃不降浊，肺气亦不下降，水气外溢而成肿胀。黄氏认为水肿的病机，其本在肾，其标在肺，其根由于土湿木郁；故治疗上在泻肺肾之水的同时，不忘燥土疏木。乃疏方苓桂浮萍汤，具体组成如下：茯苓三钱，泽泻三钱，半夏三钱，杏仁三钱，甘草二钱，浮萍三钱，桂枝三钱。中气虚者，加人参，寒加干姜。肺热加麦冬、贝母。此方中茯苓、泽泻泻湿燥土，利下焦之水，桂枝疏肝气，此乃是治其根本，与上方相同；半夏降其胃气，杏仁降其肺气，使气机右转的通道畅通；浮萍开毛孔而宣肺气，利中上焦之水，同时，一宣一降，肺气调畅；“一气周流”，水有出路，故水肿自当痊愈。亦有疾病前期，少阳之相火下陷，膀胱癃闭，水无出路，上行于经络而见肿胀，此时应参考消渴初期，猪苓汤的方义；黄氏又拟一方，苓桂阿胶汤，具体组成如下：茯苓三钱，泽泻三钱，甘草二钱，桂枝三钱，阿胶三钱。此方较猪苓汤减去滑石、猪苓之利水道之药，而加桂枝以疏肝气，此种情况大概患者的下焦湿热较猪苓汤轻，而肝郁的情况又重于猪苓汤。

3.4 泻湿达郁，温肾养阴 疾病进一步发展，糖尿病肾病后期，除了消渴、水肿外，还可出现乏力、面色黧黑等症状，黄氏对此亦有所论述。黄氏认为，消渴日久，此时相火力微，消渴症状不甚，土湿、肝郁、肺逆、水寒，诸证并发，当燥土湿，解肝郁，敛肺气，温水寒。消渴日久，肺气不降化为肾水，此时肾水亦为亏耗，滋肾水也尤为重要，此时病情复杂，莫衷一是。黄氏采用《金匮》中的肾气丸对此进行治疗。具体组成如下：地黄二两八钱，山萸肉一两四钱，山药一两四钱，牡丹皮一两，茯苓一两，泽泻一两，桂枝三钱五分，附子三钱五分，炼蜜为丸，梧桐子大，每次服15丸，每天2次。该方中茯苓、泽泻泻湿燥土，牡丹皮、桂枝清风疏木，附子温肾水之寒，地黄、山萸肉、山药滋肾水而养肝血，诸药合用，百症悉除。吾认为该方可少加五味子、杏仁来降肺气之逆。此乃吾之愚见，留此以作为参考。

4 小结

糖尿病肾病在现代医学中治疗效果不甚理想，蛋白尿、肾功能进行性恶化过程很难被阻断；配合我国传统医学，时常可以起到事半功倍的效果。其中黄元御的“一气周流”的理论，让我们从独特的视角去认识、了解糖尿病肾病，用其来治疗糖尿病肾病，多有效验。