郭志华教授辨治心律失常经验*

陈景怡，魏佳明，袁歆荃，郭志华

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

心律失常(arrhythmia)是临床上最为多发和严重的一类心血管疾病，指在心脏传导过程中，由各种原因引起的心脏起搏点—“窦房结”的激动异常，导致心电活动不能顺利下传，进而出现心跳节律和频率的异常[1]。中医古籍并未载录心悸这一病名，但早在《黄帝内经》中就有诸如“心澹澹大动”、“心掣”、“心下鼓”等类似心律失常的描述。因患者主要表现为自觉心中跳动不安、时休时作，呈惊恐之貌，严重者不能自主、甚至出现死亡，故临床上多将心律失常划归于中医学中“心悸”和“怔忡”等病证的范畴。目前，现代医学对心律失常的治疗主要可分为两类，包括药物治疗及非药物治疗(即器械辅助治疗)，尽管疗效值得肯定，但都存在诸多问题和不良反应[2]。而中医药在诊疗疾病时，采用个体化治疗手段，讲求宏观整体和微观辨证的统一，重“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[3]之理，对心律失常的诊治较西医有较为明显的优势。

郭志华教授为“湖湘名医”，湖南中医药大学教授、博士研究生导师，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，中南大学湘雅医院博士后。从事中医内科及中西医结合内科教研、临床工作三十余载，着手成春，擅用中医药辨证治疗心血管内科相关疾病，尤善中医药辨治心律失常。每于临证时，郭教授思之甚深，师古而不泥古，创新理论而用之于临床，常获良效。笔者有幸跟随郭教授门诊学习聆听，受益颇丰，现将郭教授辨治心律失常的临床经验总结如下，以飨医者共勉之。

1 病因病机阐微

历代医家对心悸的病因病机有不同维度多层次的见解，如《素问·至真要大论》有云，“风寒湿三气杂至，合而为痹…复感于邪，内舍于心[4]”，可见，外感邪气痹阻心脉可致心悸；巢元方所著《诸病源候论》中提出心藏神，主一身之血脉运行，久病体虚者，正气亏虚，肾气失充，脾胃失于运化，气血生化乏源，心之气阴耗而血脉损，心神失于濡养，可发为惊悸。张介宾在《类经》中曰：“心为脏腑所主，而总统魂魄，并该意志……此所以五志唯心所使也[5]”，认为五志过极可诱发心悸病症；清代医家王清任在其所作《医林改错》中尤重血瘀致病之说，创制“血府逐瘀汤”这一经典名方以破胸中血瘀。郭教授总结前人经验，在阐释心律失常的病因病机时以“本病虚实夹杂而虚多实少，总属本虚标实之证”一句而括。年老久病体虚，情志过极，感受外邪，饮食失宜等耗伤气血阴阳，致心神失于濡养而受扰，痰浊、水饮、火热、瘀血等实邪阻滞心脉，心神不安，亦可作心悸。

2 辨证论治，病证结合

2.1 快慢分治，“调”则心安 心律失常在临床上通常根据心搏的快慢分为快速性和缓慢性两种类型，其中快速性心律失常包括窦性心动过速、房性和室性及房室交界区的期前收缩、心房和心室颤动等，缓慢性心律失常包括较为常见的窦性心动过缓、病窦综合征及房室传导阻滞等[1]。对于快速性心律失常，郭教授认为多作为病毒性心肌炎患者的并发症或是失治误治后的后遗症而出现，其病机关键可概括为“热”、“毒”、“虚”三字。机体感受风热时行之毒邪首犯表，表不解渐则化热入里，里热毒邪壅盛内犯于心，导致心之阴伤气耗，心脉失养，血脉不利，则发为心悸，临床上患者多见一派气阴虚损夹杂热毒瘀阻之象。而缓慢性心律失常多为风湿性心脏病患者的常见症状，病机可总结为“虚”、“瘀”、“痰”三字。此类型心律失常患者多见于中老年人群，年老体虚者多心气心阳不足而见“心动悸，脉结代”，如《诸病源候论》所述：“心气不足，则……惊悸，恍惚……是为心气之虚[6]”，提示心之阳气亏耗易导致心悸病症的发生。同时，郭教授强调“气为血帅，血为气母”，阳气亏虚者无力运行血液停于心脉，阳失温煦之职而聚痰湿阻滞心络，亦作缓慢性心律失常。古训有云“调者，和也；逆则宜和，和则调也[7]”，郭教授谨遵古训，重视阴阳气血的调和之道。治疗上，对于快速性心律失常者主张清调热毒以补耗伤之气阴，而缓慢性心律失常者则主张调补气血以行痰湿。

2.2 补通兼施，擅用经方

2.2.1 补气阴益心肺以扶正气 《伤寒论浅注补正》一书有载“正气大亏，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代、心动悸所由来也”[8]。可见，气虚日久而伤阳，阳损及阴，则为气阴两虚。若症见心悸时作，心神不宁，胸闷短气，乏力懒言，身热烘然汗出，舌红少苔，脉象细数或结代，辨证属气阴两虚之证者，治当以益气养阴之法。郭教授临证擅用生脉散加减，此方最早见于“易水学派”创始人张元素的《医学启源》，是一剂经典补气阴之方，因效佳而被广泛用于临床。书中详细记载，“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝，加五味子，人参二味，为生脉散”[9]。郭教授认为“生脉散一方虽为补益肺之气阴方，然心肺两脏相通，心主血脉，肺朝百脉而辅心行血，肺脏气阴得补则心脉受濡，心气复充则脉复。”方中五味子味酸性甘温，既擅生津止渴、敛肺止汗，又助心神安宁；人参补益心肾肺脾四脏之气，亦可生津安神；麦门冬味甘微苦性微寒，擅滋养肺胃而生津液。三药一补、一清、一敛合用，共奏益气养阴敛汗之效，使心肺得益。现代药理学研究表明，生脉散具有保护心肌，有效改善心肌缺氧，提高心肌耐受力，增强心功能的药理作用[10]。遣方用药时，郭教授多虑负担，将人参一味改为与其性味功效较为相近的太子参代替。

2.2.2 化痰湿行气血以祛邪气 “味过于甘，心气喘满”[4]、“心之隧道被脂膏瘀窄而气不宣畅”[11]，由此可见，喜食肥甘厚味者易生痰湿，痰浊之邪易阻遏气机痹阻心脉，发为心悸。若症见心悸，胸闷时作痛，形体肥胖，四肢沉重，气短，痰涎量多，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉沉滑者，辨为痰阻胸阳，治以豁痰化浊通心阳之法。选方时，郭教授常以瓜蒌薤白半夏汤为基础方加减化裁。瓜蒌薤白半夏汤出自医圣张仲景所著《金匮要略》一书，该方由瓜蒌、薤白、半夏以及白酒四物组成，但多弃白酒而用之，药虽减而效亦佳。郭教授认为本方虽为胸痹心痛者而设，但在临床运用此方治疗心律失常也收到满意的疗效。方中半夏性辛温而燥化痰湿力强，配以瓜蒌、薤白二药，其豁痰理气、通阳散结之效倍增。现代药理学研究证实，瓜蒌薤白半夏汤可以降低血液黏稠度，降血脂，具有改善心肌微循环，提高心肌耐氧力，抗心律失常作用[12]。“气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生”[13]，故临证时郭教授多配伍川芎、丹参等药以加强行气活血，宣通心阳之力，此两味药可起到保护心肌、抗血栓和抑制血小板聚集的作用[14-15]。

3 典型病案

患者李某，女，62岁，形体肥胖，于2020年9月30日首次就诊。反复胸闷心慌伴短气1年。经心电图检查提示，窦性心律、频发室性早搏。刻下症见：阵发性心慌胸闷、气短，劳累时症状加重，常汗出，乏力，时头晕、口干口苦，二便调，纳可，夜寐欠佳，舌质淡白边稍红，苔薄黄，脉弦。既往脂肪肝20余年。查体：心律不齐，心率86次/min，脉率86次/min，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及其他病理性杂音。西医诊断：频发室性早搏。辨病为心悸，证属气阴两虚，痰阻胸阳证，治以益气养阴，豁痰宽胸为主，选方生脉散合瓜蒌薤白半夏汤加减。太子参20 g，黄芪15 g，柏子仁10 g，生地黄10 g，瓜蒌皮10 g，法半夏10 g，麦冬10 g，五味子10 g，葛根10 g，红景天10 g，首乌藤15 g，灵芝15 g，远志10 g，合欢花15 g，丹参10 g，枸杞子15 g，菊花10 g，炙甘草10 g，上方14剂，每日煎服1剂，分2次温服。两周后复诊，患者心慌、失眠症状较前缓解，仍气短，口稍干未见口苦，饮食较前欠佳。在前方中去菊花1味，加陈皮15 g，山楂15 g，继服14剂。复过两周后三诊，患者心慌气短明显缓解，未见其他特殊不适，前方不变，继予以20剂巩固疗效，现患者病情逐渐好转。

按：初诊时患者表现为本虚标实之证，患者心悸频发，符合张仲景所言之“心动悸”，伴汗出，气短。气虚不可收气，见短气，病位在心，汗为心之液，心气亏虚则汗失固摄，然汗为阴液，频汗出则阴亏，使心之气阴两伤。此证本为气虚，劳则耗气更甚，故心慌气短症状多在劳累后加重。乏力，口干苦，舌边红，苔薄黄为气阴两虚之候。郭教授认为，患者平素喜食肥甘厚味，形体肥胖，痰湿内生，加之心气亏虚，无力推动，痰阻气机而痹阻心脉，则发为心悸，故予生脉散合瓜蒌薤白半夏汤，以补益气阴，祛痰宽胸以散结。辅以丹参，合欢花化瘀生新，加柏子仁、首乌藤、灵芝、合欢花、远志养心安神以定悸。全方标实兼治，气血并调故效显。二诊时，患者诸症减，睡眠安，而脾胃不佳，基于前方量不变加予陈皮，山楂以健脾开胃。三诊时服药28剂尽，患者言通身轻快，心慌短气少见，遂守方继续予以20剂，现患者病情平稳，未诉心悸及其他特殊不适。

4 小结

郭教授临证辨治心律失常时敬遵古训，博采众长而有自得，常诫以“辨证论治”，将此四字贯穿于诊治全程，重辨病与辨证的结合，反复总结经验。强调心律失常的病机虚实夹杂，本虚标实，虚者多以气阴两虚常见，实者多痰湿与气滞血瘀之说。施治时多用历代经典名方兼治标本，但临床病情复杂多变，不可偏执一方，应随证治之，加减化裁，做到理法方药的统一。