认知行为疗法干预治疗老年抑郁症的研究进展

黄尚岗

随着现代人们生活压力的增加，抑郁症的发病率呈上升趋势，据相关统计发现全球约有3.22亿抑郁症患者[1-2]。躯体的基础性疾病、新陈代谢能力下降及药物的联合使用等因素，限制了老年抑郁症患者药物的使用，提高了治疗难度和风险。对老年抑郁症患者进行科学合理的心理干预治疗，可能缓解患者功能失调性认知障碍[3-4]。近年来认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT）可应用于抑郁症治疗中，且效果较为理想。本研究为了探讨CBT对老年抑郁症患者的效果，通过综述疾病患者生理心理特点、CBT相关概念、CBT干预方法、CBT干预老年抑郁症的临床研究等影响因素，来为老年抑郁症的后期治疗提供理论借鉴。

1 老年抑郁症患者的生理心理特点

老年人群身体各部位均处于退化阶段，会出现视力及听力下降、反应迟缓等现象，另外老年人群由于年龄增长，还会面对丧失体力、健康状态不佳等现象，致使老年人产生多种负面情绪。部分老年人由于晚年生活的孤独寂寞等原因，会出现焦虑易怒、胆小恐惧、性格改变等情况，而这些与抑郁症有很大的关系，重度抑郁症患者甚至会采取极端行为，给家庭带来极大影响。有研究发现，老年抑郁症患者具有较高水平的非理性信念，相对于正常人更易采用非黑即白、以偏概全的方法评论事物[5-6]。非理性信念是一种歪曲认知，个体在面对不良事件时的不合理的、消极的、片面的观念，让其产生负面情绪及不良行为。而老年抑郁症患者面对不良事件，更多采用回避、自责等消极的应对方式，主要与自我效能感下降有关。合理心理干预能缓解患者的一些错误认知及行为方式，缓解老年抑郁症症状。

2 CBT相关概述

2.1 CBT的概念

有学者认为CBT具有以下两个方面的特征：（1）将患者自身的想法、感觉及针对目标症状的行为联系起来。（2）纠正患者对目标症状有关的错误认知、非理性信念及偏见[7-8]。

2.2 CBT原理

由于老年抑郁症患者的非理性信念水平非常高，多以绝对化、概括化的方式看待事物，使用逃避、幻想等方式进行应对。CBT可帮助患者调整对事物的认知，重新建立合理、积极的想法，引导患者正确地评价客观事物，以积极的态度及方式应对问题，从而减少其负面情绪，纠正错误认知。

2.3 CBT主要内容

CBT主要从两个方面进行干预，分别为认知干预、行为干预。认知干预是干预人员与患者建立良好的关系，对患者的心理状态进行评价，寻找影响因素，使其建立新的对事物的认知。认知干预的最终目标是帮助患者转变思想体系，从源头上纠正情感及行为问题。行为干预主要通过行为等方法，减少其不良行为问题。

3 CBT干预方法

3.1 行为疗法

抑郁症的行为疗法模型最早于20世纪70年代提出，基本假设为：个体所出现的不良行为是通过学习得到的，因此也能通过学习降低不良行为。近年来通过研究发现行为疗法的治疗方案主要分为行为评估、行为治疗及随访三个步骤，行为评估是确定患者的行为问题，并进行深入分析；行为治疗是行为疗法的核心，获得患者的配合，选择合适的心理疗法进行治疗，并对效果进行评估，及时调整治疗方案；而对患者进行随访是为了巩固治疗效果[9]。姚烨等[10]学者认为认知行为治疗在老年抑郁症患者治疗中，能改善其认知功能，使患者因疾病受到损伤的认知功能得到改善。李英英等[11]学者为了研究认知行为治疗对老年抑郁症患者的影响，选取了106例老年抑郁症患者，分为两组，一组采用常规药物治疗，另一组采用药物治疗联合认知行为疗法，发现药物治疗联合认知行为疗法治疗的患者，汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分、社会功能缺陷筛选量表（social disability screening schedule，SDSS）评分与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分均明显低于常规药物治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此可得出认知行为疗法，通过行为疗法等方式，能改善老年抑郁症患者的认知功能。

3.2 行为激活疗法

行为激活疗法在治疗老年抑郁症中，流程如下：（1）治疗前准备：干预人员与患者建立良好的关系，向患者讲述激活疗法的相关知识。（2）实时评估：在治疗的不同阶段，对患者的抑郁症状、情绪状态进行评估，为患者制定有针对性的治疗方案。（3）日常活动：可指导患者记录自己的日常行为，对自己进行各种活动时的快乐感进行分级。（4）布置家庭作业：为患者布置一定的家庭作业，若患者按时完成，给予鼓励。赵飞飞等[12]学者的研究中选取了74例难治性抑郁症患者，按照随机数字表法分为两组，每组均37例，对照组采用奥氮平治疗，观察组采用奥氮平联合行为激活疗法，治疗8周后，观察组治疗各时期HAMD-17评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），脑源性神经营养因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组总有效率对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。从以上研究可以发现，行为激活疗法能显著改善抑郁症患者的生活治疗与认知功能，临床效果较为理想。

3.3 认知疗法

认知疗法利用认知、行为、情感之间的相互作用进行治疗，其中认知是行为及情感的中介，患者的认知影响其情感与行为，因此可通过改变患者的认知来改善情绪、行为的异常之处。该疗法的治疗过程为：（1）干预人员和患者建立良好的关系。（2）制定治疗目标，发现患者的错误认知并进行纠正。（3）确定问题，通过询问、自我评价等方式帮助患者发现自身思维扭曲之处。（4）发现患者存在于表面的不正确的认识。（5）对患者的核心错误观念进行纠正。（6）通过各种方法，进一步改变患者的错误认知。（7）对患者形成的新的观念进行巩固。认知疗法从抑郁症的病因出发，通过纠正不正确的认知来影响行为、情绪，可从根源处治疗老年抑郁症。石广念等[13]学者为了研究辅助计算认知矫正治疗对老年抑郁症患者的效果，选取了120例老年抑郁症患者，按照随机数字表法分为两组，每组均60例，对照组采用西药治疗，观察组另外给予辅助计算认知矫正治疗，6周后，发现观察组总体幸福感量表（general wellbeing schedule scale，GWB）、重复性成套神经心理状态监测（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），得出辅助计算认知矫正治疗能改善老年抑郁症患者的认知功能，提高其幸福感。陈爱武[14]选取了40例老年抑郁症患者，分为结合组、对照组各20例，对照组采用中西药物治疗，结合组另外给予短程认知心理疗法，一段时间过后，结合组HAMD评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明短程认知心理疗法与中西药结合可提高老年抑郁症的治疗效果。从以上研究可以发现，认知疗法不仅能提高老年抑郁症患者的幸福感，还能改善其认知功能。

3.4 认知行为疗法

认知行为疗法是基于认知、行为理论的干预模式，治疗过程主要为：（1）让患者想象并讲述可使其产生不良情绪的场景。（2）让患者对自己的不良情绪进行自我评价。（3）指导患者在想象出的场景下产生焦虑、抑郁的相应认知。（4）评论患者的认知是否正确。（5）再次让患者在自己描述的情境中评价其不良情绪。该模式在治疗过程中，干预者与患者是平等的关系，让患者积极参与治疗过程，可提高患者的依从性。田源等[15]学者选取了80例老年2型糖尿病合并抑郁症患者，分为两组，各40例，对照组采用常规治疗及健康宣教，观察组另外给予认知行为治疗，3个月后，观察组汉密尔顿抑郁评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05），简易智力状态检查量表评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。从以上研究可以发现，认知行为治疗能改善老年抑郁症患者的认知功能。

4 CBT干预老年抑郁症的临床研究

4.1 个体 CBT

个体CBT是治疗师对患者进行一对一的治疗，部分研究也会将个体CBT与药物治疗相联合，而常用的药物有艾司西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、米氮平等。赵智萍[16]认为认知行为疗法与艾司西酞普兰联合治疗产后抑郁症，可降低患者的负面情绪，提高其生活质量，临床效果较为理想。因此可发现药物联合个体CBT可提高老年抑郁症的治疗效果，原因为：个体CBT能调节患者的认知功能，弥补了药物治疗的不足，多层次、多途径发挥抗抑郁效果。

4.2 团体 CBT

团体CBT是同时对10例作用的患者进行认知行为治疗，使老年抑郁症患者在治疗师的帮助下，让患者之间相互交流，增强患者的社会交往能力，从而降低患者的抑郁症症状。梁玉雕等[17]学者选取了146例脑卒中后抑郁症患者，随机分为两组，所有患者均给予常规药物治疗+康复功能训练，观察组另外给予团体CBT干预，发现两组社会支持量表（social support rating scale，SSRS）、自尊量表（self-esteem scale，SES）比较差异有统计学意义（P＜0.05），因此得出团体CBT干预可改善脑卒中后抑郁症患者的心理康复效果。运小彬[18]的研究中提出认知行为团体心理治疗，可改善患者的汉密顿抑郁量表（HAMD）评分、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评分，减轻患者的抑郁症症状。从上述研究可发现，团体CBT可提高老年抑郁症的治疗效果。

4.3 居家 CBT

居家CBT是指在老年抑郁症患者在出院后，经过家属、医师、护士、营养师及社会工作者等人员组成的认知行为小组，一起改变患者对疾病的认知，从而改变其心理状态及行为方式，对于目标性问题进行短期教育性治疗。郭玉敏等[19]学者为了研究居家认知行为疗法对老年抑郁症患者的效果，选取了95例患者，随机分为两组，常规组在出院后进行常规院后随访，认知组给予居家认知疗法干预，发现认知组的汉密尔段抑郁量表评分（HAMD）低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），简易智力状态检查量表评分（mini-mental state examination，MMSE）高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），得出居家行为疗法能改善患者的认知行为。刘雪梅[20]学者的研究中选取了60例产后抑郁症患者研究居家认知行为疗法联合中医五音干预在初产妇产后抑郁症护理中的效果，发现居家认知行为疗法联合中医五音干预能改善患者的心理状态评分。因此可发现居家CBT能改善抑郁症患者的心理状态及认知，现阶段国外的居家CBT多由医师、护工、社会工作者组成的团队开展工作，国内开展的相对较少，可能与基层医疗机构缺乏专业团队有关。国内目前关于居家CBT对老年抑郁症患者的作用研究相对较少，需要进一步深入研究。

4.4 计算机化CBT

计算机化CBT以CBT为原则，以互联网为媒介进行CBT治疗，也称为互联网CBT。计算机化CBT在老年抑郁症治疗中可行性、有效性较高，能改善老年抑郁症患者的心理状态，减少其负面情绪产生，提高其生活质量。吴国平等[21]学者为了分析度洛西汀联合计算机化CBT在伴有躯体症状抑郁症患者的效果，选取了63例伴有躯体症状抑郁症的患者，分为两组，得出度洛西汀联合计算机化CBT能改善伴有躯体症状抑郁症患者的临床症状。潘晓峰等[22]学者的研究中，发现普拉克索联合行为疗法能降低老年抑郁症患者的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、统一帕金森评分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）评分、非运动症状及生活质量，减轻患者的心理压力，降低焦虑、抑郁等负面情绪的产生。以上研究均为药物联合计算机化CBT治疗抑郁症，发现联合治疗相对于单纯药物治疗效果更佳，因此可得出计算机化CBT在老年抑郁症治疗中，应用价值较高。

5 CBT治疗效果的影响因素

5.1 人口学因素

老年抑郁症患者的性别、年龄、婚姻状态、工作情况、宗教信仰等因素均可能引起发病，人口学资料的差异可能会影响CBT的治疗效果。宗教信仰一定程度上为患者的精神支柱，能影响患者对事物的认知，从而影响CBT治疗效果。有研究认为人口学因素不是干预效果的预测因素，可主要的预测因子为通过磁共振成像测量的大脑激活因子。

5.2 干预方式因素

认知行为的干预方式既包括个体、团体、居家治疗，也有网络课程、电话指导等形式。团体治疗能使患者在接受干预人员治疗的同时，得到来自团队成员的帮助，节约医疗资源。个体治疗可让干预人员对患者进行针对性干预，获得较理想的治疗效果。居家治疗是在熟悉的环境内接受治疗，可提高患者的接受程度，有助于提高治疗效果。贾雪琳等[23]学者为了研究短程团体认知行为干预治疗对老年抑郁症的效果，选择了198例老年抑郁症患者，按照随机数字表法分为两组进行研究，发现短程团体认知治疗能降低患者的抑郁程度，改善其心理状况。由以上研究可发现认知行为干预方式的不同，获得的效果也存在差异。

6 小结

本研究从CBT的相关概述、干预方法、影响因素等方面，讲述了CBT对老年抑郁症的效果，以期为临床治疗提供理论依据。另外经过大量研究发现，国内外关于认知行为干预治疗对于老年抑郁症的效果已经取得较为理想的效果，但由于我国此类研究起步较晚，研究环境多为医院，在社区中展开的较少，不能完全满足国内老年抑郁症患者的心理需求，存在一些不足。为了更好地使用认知行为干预治疗方法治疗老年抑郁症患者，可从以下几个方面进行进一步研究：（1）选择国外已取得理想效果的权威治疗手册引进，在引进时需要注意文化环境，进行适当的改变。（2）扩大样本量，我国的相关研究多为小组研究，样本量较少，代表性较差，可适当扩大样本量。