电子病历管理系统的优势及发展对策

严卫萍

大数据时代传统的病历档案管理模式已经无法满足现今对于信息处理的速度要求，病案电子化、无纸化管理是医院信息化建设的必然趋势。电子病历取代传统纸质病历成为各级医院信息管理的首要选择，探索电子病历档案管理新模式成为医院高质量发展的内在要求[1]。基于电子病历系统的医院病案管理系统的应用为病案管理和卫生信息统计带来更多的方便，与传统实体病历档案相比，电子病历信息传递的高效率和信息资源共享，更加有助于提升医疗、教学、科研水平，而且能为相关部门和管理层提供丰富的原始数据和信息。

1 电子病案管理系统功能优势

1.1 安全性和可靠性加强

电子病历档案来源于临床各科室，其制作或处理包括各级医护人员、信息管理人员、计算机管理人员等，其储存相比于传统纸质介质储存更依赖严格的网络信息安全管理制度，通过引入合法的安全认证系统，结合数字证书的应用，归档的电子病历运用权限控制和硬件密钥及物理备份等安全技术手段，使得电子病历可凭借痕迹追踪功能保障病案的安全性，保护患者的隐私和利益。归档的病历具有权限设置，加上完善的工作人员安全职责规章制度，杜绝了影响网络安全的人为因素，在技术层面和管理方面都为电子病案的数据安全提供了足够的保障。在这种病案数字化管理流转中，病案安全性、病案基础数据的准确性都得到了加强。

1.2 医疗信息共享，工作效率提高

患者诊疗过程以实时电子记录的方式储存在系统数据服务器中，与患者相关的各种检查报告全部以电子形式生成并入患者的电子病历中，比传统纸质病历更便于存储和查阅，信息共享更方便快捷。出院后临床医师在规定的时间内通过系统电子提交归档到病案室，满足了院内各部门间的信息共享要求。并且医生在任何院内计算机上凭自己的工号及密码登录电子病案管理系统均可在第一时间获得患者的影像图文报告及各种检查报告，及时给出治疗方案，缩短诊疗等待时间。还可利用网络互联网技术实现信息共享方便院内多学科间的会诊和院外远程会诊，避免患者重复检查和疲于奔波，更好地服务患者。另外，临床工作人员不必前往病案科在自己的工作站即可便捷地检索、借阅到患者当前住院的或既往病案的检查报告和化验结果。因此，将电子病历引入病案信息化管理中，实现由查找病情、做出诊断，甚至到出院后复查等全流程电子化、规范化，切实做到了有据可依，有迹可循，电子病历的数据共享贯穿于患者整个医疗过程，驱动医疗服务准确快速地执行[2]。应用电子病历进行病案管理，有助于规范记录病例，方便了医护人员书写病历，提升医护人员的工作效率，也便于医务工作者、患者、管理人员共享资源[3]。院内医师或上级部门检查、借阅电子病历，可通过系统申请，病案科工作人员审核后可以通过电子病历阅览器查阅。同时，这一功能还可减少对纸质病案的损害。按规定执行病案借阅制度，设置电子病历自动锁定归档确保病案信息安全[4]。这样更有利于各部门临床科研、教学、质控管理也可使病案室人员从人工调阅病案的繁琐工作中解脱出来，更好地做好疾病分类和医疗统计等工作，提升了病案管理效能。

1.3 节约病案纸张成本和库房空间

当前多数医院的病案管理仍然是纸质病历归档和和电子病历归档共存的“双轨制”的模式，经年累月，存放纸质病案的库房空间一直是各家医院管理层必定思考解决的问题，但有了电子病历归档可以使护理人员对纸质病案进行整理时，只需整理病历的首页、入院录、出院记录、手术记录等部分纸质内容，省略打印部分能在电子病历归档系统中很方便地查询打印出来的客观的、事实性病历内容，如：各种检查检验报告、医嘱单等。这种必要时可在线查询检索打印利用病案信息的有效方式，以某三级甲等医院年出院人数约12万人计算，可节省约200万元的病案纸张和打印成本，并节约了库房存放空间。因此，既往采用纸质病历保存、归档等操作来实施病案管理工作既耗费人力物力，且工作效率普遍较低，已不能满足当今时代发展的需求[5]。建设可以长入储存和管理的电子病历数据库，是档案管理的新模式[6]。

1.4 病案流通精准控制，病案查询效率高

传统的病案流通借阅管理采用手工书写的方式来登记病案借阅单、归还单，手工登记凌乱，易错，而且如借阅量大，不便于统计，甚至有时需要多名病案管理人员共同完成，容易产生错误且效率低下，无法有效追踪病案。传统的档案管理在储存环境、设施、人员都需要大量的投入，且效率慢，一定程度上阻碍了科研利用[7]。而电子病历管理系统中的示踪系统功能包括病历档案的建立、整理、编目、质控、保管和使用，不但考虑了病案科以外的登记和追踪，还要利用条形码系统扫描，记录病案在内部流通的交接信息[8]。系统将病案流转的过程以可视化的示踪轴形式呈现，能够直观地显示当前病案所处的环节状态，精确每份病案的流向和使用情况，改善服务流程，缩短翻找纸质登记本的时间，提高病案流通管理的服务质量。另外，通过示踪轴，还可对每个病案流转环节的相关人员，做到有迹可循，责任到人，同时对签收、质控、借阅等各环节时间点的把控，可提醒相关人员及时完成。根据科教部门统计分析，借助便捷的无纸化电子病历系统帮助医护人员提高研究水平和诊疗水平，从而提升医院的软实力[9]。

2 电子病历管理系统存在的问题与对策

2.1 电子病历管理存在的主要问题

2.1.1 电子病案信息过度暴露问题

电子病案储存于数据服务器中，占用空间小，节省了大量储存空间和维护的人力和物力，方便了使用。但存在少数有权限的工作人员登录号和密码外借给无相关权限的人员，出现病案信息资源泄漏现象，造成不必要的麻烦。

2.1.2 电子病历文书内容复制粘贴及拷贝现象严重

过分依赖电子病历系统的复制粘贴功能，导致书写形式和内容千篇一律，甚至有些内容与患者病情不符、张冠李戴的情况。电子病历为临床工作带来了方便，节约了大量时间，但同时电子病历在一定程度上不利于临床医师病案书写水平，年轻医师不加思考分析，大量拷贝现有病案模版内容，使诊断相似的病历记录内容几乎一样，忽视不同患者间的判断与差异性诊疗意见；另外，病案内容记录错误情况会存在一定的医疗安全隐患，一旦出现医疗纠纷，不实际的病历记载内容将会在医患纠纷沟通处理上处于劣势。

2.1.3 电子病案质量控制环节相对薄弱

电子病历的填报内容多为临床医师和护理人员填报，目前医疗机构利用信息技术对病案内涵质控的相对较少，传统的病案内涵质控存在质控覆盖面有限和质控时间滞后的弊端，质控反馈有问题病历医生往往只修改电子病历，并未对患者的纸质病历进行修改，而患者若已经带着缺陷的病历复印件出院，在这种情况下，增加了医患纠纷的发生率[10]。

2.1.4 病案书写、提交审核及归档不及时

根据《病案书写基本规范》[11]规定，病案产生的内容应该在规定的时间点完成，但在实际工作中，存在医师未及时记录病程内容，上级医师和科主任不能及时审核修改、签字，导致电子病历不能按时提交归档至病案科情况，严重影响了电子病历书写的及时性、真实性和完整性。

2.2 电子病历管理发展对策

2.2.1 建立网络安全管理制度，分级设立浏览权限

在医院院信息管理系统建设中，网络安全要尤其重视，确保电子病案的存储介质安全，安全管理数据库。防止信息泄漏、黑客侵入等，保护患者隐私和患者利益，防止在使用过程中信息外漏。一方面在构建系统时做好全面性分析，做好加密技术及安全管理技术的运用，另一方面还要对医护人员培训有关安全管理知识，不断提升安全管理意识[12]。除了杜绝人为安全因素外，还要建立严格有效的网络和信息安全制度，如《信息安全管理制度》《电子病历管理制度》《病案服务保密制度》《计算机网络安全制度》等，通过不同角度对安全管理相关制度的制定，提高医护人员的法律意识和安全意识，让电子病历档案获得一个可靠的应用环境[13]。设立医务人员和医院管理人员的相应病历浏览权限，并按期限定期更换个人登录密码，确保信息安全使用。

2.2.2 强化电子病案信息的内容质量审核，建立质控平台

病案书写内容控制是反映病案各个项目是否完整的重要依据[14]。实行病案首页、入院和出院记录、手术记录等重点项目的结构化控制。持续规范电子病历模版的应用，完善医院电子病历软件，积极探索电子病历信息平台的智能化建设，设置逻辑关系和空白项不能通过的滤过检测[15]。医院病案质量管理部门要按照《病案质量评价标准》，对病历书写规范的项目进行整理，制定出本院病历的质控条目，并嵌入到质控系统中，患者出院后的病历首先储存到出院回收系统中保存，由院级质控员通过系统账号权限进入对出院病历进行质控，及时组织对电子病案进行质量检查和评价，及时发现病案存在的问题，确保病案的合法性和安全可靠性，并将质控结果反馈至医生工作站的病案书写页面，医生根据提示进行返修提交后再进行二次质控。并且系统会将质控的问题生成月报表，由质量管理部门反馈临床科室一整改与分析，这种无纸化电子病历系统下质控模式，形成良好的质量闭环管理，让医院病历档案管理更加智能化[16]。以促进临床科室病历质量提升，切实保证电子病案的有效利用。

2.2.3 应用电子病历实时监控系统减少事后返修

利用电子病案人工智能质控系统来实时监控临床医师是否存在疾病诊断漏写、误写等内涵质量问题，及时发现病案缺陷，提出改进措施。智能病案质控系统的逻辑审查和错误提示功能可减少输入错误，提高速度，且能够实现病案的过程质控，即临床医师在录入诊断时，系统会提示那些未录入但在患者医疗过程中出现概率高的诊断，提醒医师是否要修正。相对于传统的人员内涵质控范围小且质控管理滞后的情形，实时智能质控系统对病案内涵质控具有显著的帮助。

2.2.4 加强电子病案时限管理控制

病案的时限管理不仅包括病案的书写时限、收集归档、质控、还包括病案查阅借还等利用环节的时限控制，因此，不断完善电子病案的管理功能，按照病案书写、归档的时限要求，设置提醒功能，督促提醒临床医护人员及时完成病案书写、审核、归档等工作，以保证病案及时性、准确性、完整性。解决以往病历迟迟未上交的拖延症，大大提高出院病案归档率[17]。同样，归档后的病案利用环节中也要进行时限控制，提示使用者在使用期限和使用范围内按规定执行。严格管理，提高全体医护人员对电子病案时限管理控制重要性的认识，有利于充分发挥病案信息的效用。

综上所述，电子病案管理系统已在各医疗机构普遍实现并在不断发展阶段，很多功能还在实践中不断完善，病历档案管理作为医院建设管理中较为传统的部分要跟上大数据时代发展的要求，迎接挑战，科学应对，大胆尝试和不断改革创新，建立以医院临床管理为一体的完整的医院信息化病案信息系统体系，实现医院数据的共享及各部门之间的互联互通，保障医疗质量，提高服务效率，促使医院的资源得到有效的控制和利用，随着区域卫生平台的建立，电子病历档案管理的潜力会不断被显现，发挥着无可替代的价值。