集束化干预在多重耐药菌感染管理中的应用价值

姚海云 曹地芹 罗婕 肖齐云

近些年，多重耐药菌感染（multidrug-resistant organism，MDRO）检出概率明显增加，其传播的速度相对比较快，而且目前临床中治疗的效果比较有限。此病症的发生，将会给患者带来较大的心理压力和负担，亦会造成患者出现巨大的经济负担和身体负担，造成患者死亡概率显著增加，会对医院中的感染控制造成威胁。若是感染暴发，将会产生比较恶劣的影响，直接危及到医院中医疗质量与安全性[1-2]。2011年我国原卫生部印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》[3]，按照MDRO迅速流行的趋势，制定出有关的措施和制度[4]。各种制度和措施的落实和制定，使得感染控制效果显著提升。有研究指出，加强对MDRO的监测、诊断、预防以及控制，提升环节管理力度，依照无菌操作推进相关的工作，重视消毒和清洁工作，对抗菌类药物进行合理性运用，对MDRO监测进行完善等等一系列的措施作为对院内的耐药菌传播控制的有力措施和途径。有学者认为，将集束化的管理方式引入，重点对MDRO实施管理，可提升管理的效果[5]。基于此，此次研究将主要分析集束化干预在多重耐药菌感染管理中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年3月—2022年3月585例中国人民解放军东部战区总医院秦淮医疗区收治的多重耐药菌感染的患者，按照患者入院时间，对其进行分组，其中2021年3—8月多重耐药菌感染的患者310例为基线调查阶段（常规多重耐药菌感染管理），2021年10月—2022年3月多重耐药菌感染的患者275例为实施干预阶段（集束化干预）。试验组年龄19～78岁，平均年龄（58.16±4.28）岁，均来源于泌尿外科、肾内科以及呼吸内科，其中尿路感染160例，呼吸道感染患者150例；对照组年龄20～78岁，平均年龄（58.14±4.24）岁，其中尿路感染158例，呼吸道感染患者152例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究经医院医学伦理委员会批准，患者自愿加入研究。纳入标准：多重耐药菌感染的患者。排除标准：患者身体各项机能较弱；合并重大疾病；合并认知功能障碍；合并精神功能障碍等。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规的MDRO感染管理方式。具体为：运用传统的医院管理模式，也就是若是发现有MDRO感染的患者，检验科室需把结果传输到科室中，护理人员在了解到检验的有关结果之后，将隔离标识挂出，临床医生需依照临床实践经验以及药敏的检查结果，对抗菌药物进行合理化调整，医院中感染管理科室需每月对MDRO感染的状况进行统计，并实施检查督导。

1.2.2 试验组

在常规MDRO管理基础之上，开展集束化管理，具体为：首先，组建起MDRO感染控制组。要求各个科室中的主任医生担任组长，成员需涵盖：各个科室护士长、各个科室感控专职护士与医生、药学专职人员、微生物实验室转载人员以及医院感染管理科室专职人员等共同组成。需依照医院中的实际状况，制定出各个成员的具体工作职责，对各个级别的工作人员工作和任务合理化分配，使得各个成员均可互相地配合。运用循证医学方式，对临床中病例资料进行研究，根据患者情况开防控单；感染控制科需重点负责对MDRO的感染培训与指导工作，细致地讲解相关的评价标准和具体的内容。感染控制科专职感控督导员需重点督查各个措施具体落实状况，而各个科室感控专职护理人员与医生需对阶段性的各项工作内容加以评估和检查，和责任护士依照防控单中的各项条目一同实施。

其次，对MDRO感染预防手册和控制手册进行编写。手册中的内容需涵盖： MDRO感染与诊断报告的具体制度、感染监测管理制度、抗菌药物科学与合理化运用制度、流行病学调查、消毒隔离制度、协作管理制度、培训制度以及预防与控制感染制度等。

最后，开展集束化的管理措施：医院感染控制科对全院各科室感控组成员针对多重耐药菌相关内容及隔离防护培训、指导，科室成立耐药菌感控专职小组、采取四级质量控制（医院感染管理科、院级护理感控组、科室感控小组、感控员）、隔离预防检查执行单科室签字确认、隔离标识、多重耐药菌隔离依从性采取持续质量改进法持续提高、纳入科室绩效考核扣罚等。一方面，重点对医护工作人员培训。MDRO感染控制组需依照计划对院内的各个科室医护工作人员开展感染防控知识技能培训，授课人为组内的成员，所培训的具体内容包含手卫生操作的规范、制度流程以及集束化的综合方案等比较常见的感染性疾病干预对策、防护用品的具体使用方式以及MDRO感染的前五位操作措施等有关内容。实施集中性授课，将考核式培训、实践操作以及一对一交流等方式结合。运用“缺陷情景教育”模式和临床现场技术指导等形式开展。在完成培训之后，需重点考核，其中包含技能考核和理论考核，考核的成绩需和绩效相挂钩。

另一方面，集束化的预防对策：第一，对病原菌进行过筛选。主管的医生需对转入病房中的患者开展常规性的咽拭子检测和培养，运用筛查的方式，精准的区分院内感染、社区感染以及各个科室医院感染。第二，执行所制定的上报性制度。在微生物实验室检查中，若是发现有MDRO感染的个案，需立刻的报备给MDRO感染组。第三，组长需立即召开相关的会议，依照患者的病况，制定出对应性的MDRO感控单。防控单需是菜单式，包含：各个防控对策和落实的时间、评价人、责任人以及评价日期等，运用对应性的隔离标识、结果、相关病原学送检的时间和手卫生具体落实状况等等开展全面性的管理。第四，对防控单中的内容进行落实，责任护理工作人员需将MDRO感染的防控单放置在护理病历内，主管的医生与各个班次的护理工作人员均须依照相关的防控单开展预防与控制有关对策。责任护理工作人员需于每天的下午和上午完成相关治疗之后，对患者各种防控措施落实状况，若是执行完成成可运用蓝笔标记，将执行的时间记录，而后签名。若是由于特殊的因素没有执行相关的操作，需于特殊记录栏中标记原因和签名，加强跟踪护理服务。第五，督导检查。责任组长需要依照各个阶段中的内容开展监督和管理，每天需了解相关措施的完成状况。护士长需每日早晚质量查房1次，医院中的感染管理科室中专职护理工作人员需每周督查2次，确保各个防控对策可以被高效地推进和实施。医院的感染专职护士需对标本收集时间和细菌耐药结果记录。第六，持续性的质量改进。小组需各个阶段召开1次例会，将MDRO感染的监测状况通报，实施案例分析，而后对实施与落实的状况进行对应性的评价，确保抗菌药物运用的合理性，制定出持续性的质量改进策略。

加强感染管理：患者隔离措施落实：患者单间隔离或同种病原体感染收治室；条件限制时实施床旁隔离，确保病床之间间隔＞1.1 m；不与留置各种导管有开放性伤口或免疫功能低下的患者安置在同病房；在患者床边悬挂隔离标识；医疗废物管理是否规范；患者床边备隔离衣；患者床边备快速手消毒剂；实施分组诊疗、护理，所有诊疗物品专用；患者周围环境、地面、物品每天清洁消毒并有记录；专用清洁用具进行清洁消毒；限制患者转运或移动，必须转运应通知接收科室做好隔离措施；低度危险性诊疗物品专用，重复使用的终末彻底清洁消毒；对患者、家属及陪伴人员进行宣教。医务人员隔离防护措施落实情况：主管医师应通知本科室所有医护人员、护工等知晓隔离措施；严格执行手卫生；接触患者非完整皮肤、邻近患者周围表面和物品应戴手套；隔离衣正确穿脱：离开病房前脱下隔离防护物品并进行手卫生；MDRO患者所有诊疗护理操作最后进行；感染症状和体征好转后.按指南建议解除隔离。

1.3 观察指标

多重耐药菌患者院内感染发生率：下呼吸道感染、泌尿道感染、血流、皮肤感染、软组织感染；医院自制考核试卷评估相关人员工作质量：科室中高资历2名管理人员，按照护士的护理管理操作，对其手卫生管理评分、环境消毒评分、防护用品使用评分、隔离管理评分，取平均分各项总分为100分，分数越高，管理效果越好；运用医院自制调查问卷安全意识评分：科室中高资历2名管理人员，按照护士的护理管理操作，对其安全知识、预判能力、理智感、自身安全意识进行评分，取平均分各项总分为100分，分数越高，管理效果越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组多重耐药菌患者院内感染发生率与住院时间

试验组多重耐药菌患者出现感染率与住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 多重耐药菌患者院内感染发生率与住院时间

表1 （续）

2.2 集束化干预在多重耐药菌感染防控中的效果

试验组医护人员手卫生管理评分、环境消毒评分、防护用品使用评分、隔离管理评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 集束化干预在多重耐药菌感染防控中的效果（分，）

表2 集束化干预在多重耐药菌感染防控中的效果（分，）

组别 例数 手卫生管理评分 环境消毒评分 防护用品使用评分 隔离管理评分对照组 310 64.56±3.01 76.06±4.31 75.56±2.91 72.56±3.81试验组 275 74.66±2.98 86.56±3.11 87.78±1.99 86.12±4.31 t值 - 40.696 6 33.412 4 58.542 8 40.391 2 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.3 两组安全意识评分

试验组医护人员安全意识评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 安全意识评分（分，）

表3 安全意识评分（分，）

组别 例数 安全知识 预判能力 理智感 自身安全意识对照组 310 88.35±2.03 86.14±1.51 89.41±1.24 89.57±2.20试验组 275 94.11±2.14 94.88±2.62 93.25±2.37 94.57±1.44 t值 - 33.390 5 50.101 6 24.939 6 32.081 0 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

3 讨论

此次研究中，对前6个月收治的患者实施常规多重耐药菌感染管理，对后6个月收治的患者实施集束化干预，分析干预价值和效果。发现，试验组多重耐药菌患者出现院内感染率、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组医护人员工作质量、安全意识评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可以看出，开展集束化的管理，显著减少了MDRO感染出现的概率。文章的研究结果为多重耐药菌感染患者管理后期标准制定提供了借鉴内容。

分析原因为：集束化管理策略的目的和关键之处为辅助医护工作人员，使得其可以为患者提供更为高质量和优化性的医疗相关服务，使得疗效显著提升，降低并发症出现的概率，作为高效实施医学中“循证实践指南”的方式之一[6]。传统MDRO感染管理中，由于所制定的控制有关对策个性化缺乏，在各种措施落实的时候，监督管理制度不完善、执行不对位，而且亦没有对效果进行评价。而此次研究中，运用集束化的管理方案，重点对MDRO感染开展控制与管理，组建起MDRO感控组，编写对应项的医院感染预防和控制的手册，制定出个性化操作，实施监督和落实，而后开展持续性质量改进与效果评价[7-8]。MDRO感染组内相关人员对患者实施重点MDRO防控，秉承着早发现、早隔离以及早治疗的基本原则，MDRO感染的概率显著降低。而且，将此种管理方案引入其中，患者住院的时间明显缩短，可以看出此种管理效果比较好。加之，集束化管理方式的引入，使得医护人员的工作质量和安全意识显著提升。MDRO主要是指，临床中3类亦或是3类以上抗菌药物，表现成耐药细菌，此种病原体一般以接触性传播为主[9-10]。由于住院的患者自身免疫力比较差，而且在接受导尿管治疗、呼吸机干预以及静脉导管干预等相关的侵入性检查亦或是治疗，会使得患者出现医院感染的概率明显增加。MDRO感染的致病机制比较复杂，而且抗菌药物的选择比较小，临床中治疗难度比较高等特征。住院患者出现院内感染会使得原发性疾病治疗难度加大，住院的时间被延长，使得治疗的费用明显增高，若是症状严重甚至会对其生命安全造成一定的威胁。对此，MDRO感染问题成为临床需尽早解决的问题之一[11-12]。此次研究中，实施集束化管理从对病原菌进行过筛选；执行所制定的上报性制度；召开相关的会议，依照患者的病况，制订出对应性的MDRO感染防控单；对防控单中的内容进行落实；督导检查；持续性的质量改进入手，管理的效果明显提升，医院中出现MDRO概率显著降低，相关人员的工作质量和风险意识均有显著提升[13-15]。

综上所述，集束化的管理措施将院内感染管理措施相结合，在循证医学和强化护理的基础之上，制订出MDRO感染防控的综合性管理方案，加强各个环节的干预和护理措施，提升了管理的效果，减少MDRO感染风险。