盐城市母婴安全保障工作的督查实践与思考

刘敏

母婴安全是妇女和儿童健康的重要前提和基础，与之密切相关的孕产妇死亡率和婴儿死亡率是国际普遍采用的重要健康指标，其反映了各国家和区域经济发展的综合水平，也是我国居民健康水平的主要标志之一[1-2]。国家统计局发布的2019年《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》[3]和《中国儿童发展纲要（2011—2020年）》[4]统计监测报告数据显示：2015年以来，我国孕产妇死亡率＜20/10万，2019年为17.8/10万，与上年相比降低2.7%，达到联合国要求在2030年全球孕产妇死亡率＜70/10万的可持续发展目标，优于中高收入国家的水平，但与发达国家仍有较大差距；我国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率持续下降，2019年，婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为5.6‰、7.8‰，与上年相比分别下降0.5和0.6个千分点，较好的完成了10‰和13‰的《纲要》目标。近年来，随着我国妇幼健康服务质量与水平的不断提高，母婴安全保障工作的不断落实，孕产妇死亡率和婴儿死亡率均得到了较好的控制[5]。但自从全面落实二孩政策以来，高危孕产妇的比例出现上升趋势，母婴安全保障工作仍然是现阶段我国妇幼健康工作的重要内容[6-7]。为此，盐城市卫生健康委员会成立母婴安全保障领导小组、救治专家组，建立市、县、乡、村四级网络，建设标准化孕产妇和新生儿危急重症救治中心，定期组织培训、演练等，最终抓牢督查这个“牛鼻子”，检查领导小组发挥作用，高危孕产妇网络运转情况，救治中心建设与服务质量，业务人员知识技能掌握程度等，及时发现问题，下达书面整改清单，并进行现场复核，确保整改到位；对整改不到位的地区进行责任追究，约谈通报，压实责任，不断完善保障体系，促进各环节规范落实，形成母婴安全保障工作的PDCA闭环式管理模式，文章对盐城市母婴安全保障实践中的经验与举措进行简要回顾。

1 母婴安全保障工作督查的主要内容

为充分落实国家、省市有关母婴安全保障工作文件要求，全力保障母婴安全，控降孕产妇死亡率、婴儿死亡率等健康指标，2019年1月—2020年12月盐城市卫生健康委员会组织六次母婴安全保障工作专项督查，抽调行政、产科、新生儿科、医务科、保健管理专家，对各县（市、区）卫生行政部门、妇幼健康服务机构、孕产妇和新生儿危急重症救治中心、部分助产机构以及市直属医疗机构进行逐个督查，具体督查内容如下。

1.1 是否严格落实工作部署

2017年以来，国家、省、市先后下发了关于母婴安全保障工作的文件、规范，如：《关于加强母婴安全保障工作的通知》（国卫妇幼发〔2017〕42号）、《江苏省高危孕产妇管理规范（试行）》（苏卫妇幼〔2017〕13号）（简称24项制度）、《江苏省母婴安全行动计划实施方案（2018—2020年）》（苏卫妇幼〔2018〕18号）、《盐城市母婴安全行动计划实施方案（2018—2020年）》等。有利于明确母婴安全保障工作重点，狠抓任务落实，有利于建立高危孕产妇救治上下联动机制，形成四级母婴安全保护网络，有利于实现危重孕产妇保健和救治全程闭环管理，切实保障母婴安全。

督查县级卫生健康行政部门母婴安全保障工作部署及要求重视、落实情况：是否贯彻落实母婴安全保障推进工作会议精神，明确一把手负总责、分管领导和职能科室具体推进落实；是否查找出母婴安全保障工作的存在问题，明确整改措施和工作推进重点；是否加强辖区内薄弱单位中医院、民营医院的准入和母婴安全工作督查，降低风险系数；妇幼保健机构是否定期组织高危孕产妇质控，及时总结和剖析救治管理中的成功经验与不足；各级助产机构是否开展由医务科（处）牵头组织的院内母婴安全保障自查工作，扎实推进院内各项工作落实。

1.2 是否切实履行工作职责

盐城市卫生健康委员会多次召开母婴安全保障工作专题会议，成立母婴安全保障工作领导小组，实行母婴安全保障工作的“一把手”负责制，并与各地区各单位一把手签订了母婴安全保障工作目标责任书，进一步落实工作责任，努力形成自上而下的目标体系和自下而上的责任体系。

督查县级孕产妇和新生儿危急重症救治中心标准化建设落实情况：是否成立孕产妇和新生儿危急重症救治领导小组、孕产妇和新生儿危急重症救治专家组及质量控制小组，负责院内孕产妇和新生儿危急重症救治的组织协调工作；是否设立产科安全管理办公室，由机构主要负责人领导和管理，统筹协调相关业务处室的沟通合作；是否设置独立的输血科或血库，制定危急重症孕产妇应急用血制度和预案；是否建立院内危急重症孕产妇和新生儿多学科联合救治（multidisciplinarytreatment，MDT）制度，ICU等母婴安全保障多学科协作科室与产科设置在统一院区内；是否建立高危专案管理和急救绿色通道，有专人负责接诊工作；产科、新生儿科人员配备是否充足，抢救设施设备是否齐全；救治中心产科、新生儿科医护人员是否掌握高危妊娠、新生儿危急重症管理的基础理论知识与基本技能并应用临床。

督查各级妇幼健康服务机构管理情况：是否规范开展孕产妇妊娠风险筛查评估；是否对高危孕产妇进行专案管理；是否每季度组织1次危急重症孕产妇病例评审；是否利用多形式宣传载体，宣传母婴安全保障工作的意义和相关政策；是否加强江苏省妇幼健康信息系统功能模块的务实应用。

1.3 是否规范完成工作任务

按照国家和省有关文件要求，积极推行妊娠风险筛查评估，根据风险程度实行分级分色管理绿色（低风险）、黄色（一般风险）、橙色（较高风险）、红色（高风险）、紫色（传染病）[8]。创新开展“橙红”高危孕妇信息日报，提前锁定高危对象，加强跟踪随访管理，及时介入干预，针对依从性差的服务对象，建立个案联络群，上门随访等措施，最大程度降低孕产妇妊娠风险。定期开展高危专案管理质量控制和红色个案溯源性管理质量分析，促进各地分级分色管理到位，保障高危孕产妇管理质量。

各级医疗卫生保健机构督查内容：是否结合自身实际严格落实24项制度、《关于进一步加强全市母婴安全保障工作精细化管理的通知》等文件精神；是否严格执行高危孕产妇分级管理，落实专人跟踪随访、督促分色管理到位，实现高危孕产妇零缝隙全程管理。县（市、区）重点单位中医院、民营医疗机构是否建立健全院内组织体系，加强应管孕产妇规范化管理，杜绝超范围截留；是否严格落实十八项医疗核心制度、诊疗常规、科室管理制度等，有序开展孕产妇、新生儿卫生保健服务；是否定期开展母婴安全保障工作自查和产科质量安全检查工作，及时发现问题并整改到位。

2 母婴安全保障工作中存在的问题

2.1 母婴安全全程规范化管理尚需加强

精细化管理可以对高危孕产妇各妊娠阶段进行及时准确的风险评估，及早发现妊娠疾病及其并发症，是降低孕产妇死亡率的重要举措[9-10]。2019年1月至2020年12月母婴安全督查共计抽查370份孕产妇保健手册，检查发现各地早孕建册率不平衡，与江苏省规定的目标早孕建册率≧85%有一定差距。其次，由于孕产妇流动性不确定、高危孕产妇自我保健意识薄弱等客观原因，增加了高危孕产妇的妊娠风险分级分色管理和追踪随访工作的难度。此外，高危孕产妇产时、产后风险评估工作重视不够，孕产妇危急重症救治中心产时、产后风险评估率为90.2%，其他助产机构为83.4%，未能实现全程全面开展高危孕产妇妊娠风险动态评估的目标。

2.2 救治中心的标准化建设尚待推进

救治中心的标准化建设与规范运行是减少孕产妇死亡率、婴儿死亡率的关键环节[11-12]，督查中发现部分地区救治中心的布局和流程有待优化，如未将ICU等母婴安全保障多学科协作科室与产科设置在同一院区内、无独立的新生儿病区，存在母婴危重症救治技术不全面和重症设备配备不全等情况。孕产妇死亡系统评价研究表明，孕产妇死亡率与产科干预密切相关[13]。盐城地处苏北地区，医疗机构成熟医务人员流动频繁造成短缺，尤其缺乏专业技术水平先进且具有较高影响力的产科、重症医学等学科的带头人，此外医务人员培养需要一定周期，形成部分救治中心产科、新生儿科医务人员配备不足、超负荷工作的现状。少数救治中心的孕产妇和新生儿危急重症救治应急预案缺乏针对性和可操作性，医护人员应对孕产妇、新生儿危急重症救治的处理能力有待提升，对下履行培训、督查和演练职责还需强化。

2.3 母婴安全管理体系和执行尚需完善

建立母婴安全管理体系对降低孕产妇不良妊娠结局，保障婴儿生命健康有深远影响[14]，督查发现县级中医院、民营医疗机构在母婴安全方面组织架构不够健全，部分单位管理较为薄弱，缺乏有效的领导与协调功能，孕产妇和新生儿危重症救治专家组人员配置不全，处理应急情况能力有限，母婴安全基础管理与制度培训力度不够，新晋相关医务人员母婴安全理论和实践不够扎实，对孕产妇专案管理（转诊）进行有效的跟踪随访和干预指导水平亟待提高；其次民营医疗机构是以营利为目的，存在超范围截留高危孕产妇现象，增加了全市管理风险。

3 母婴安全保障工作的常态化推进举措

3.1 强化组织领导，实行精细化管理

盐城市卫健委制定并下发《关于进一步加强全市母婴安全保障工作精细化管理的通知》，成立母婴安全保障工作领导小组和救治专家组，签订母婴安全保障工作目标责任书，实行母婴安全一把手负责制，将母婴安全保障工作列入卫生健康年度重点工作和目标管理考核，对于母婴安全工作不力的地区和单位取消评优评先资格。落实24项高危孕产妇管理制度，实行基层早孕建册和孕产妇分级分色管理，加强市、县两级救治中心与血站、120急救中心的协调联动救治。在重大流行病多发时期，盐城市卫健委认真贯彻落实国家、省、市卫生健康委员会对流行病联防联控机制，下发《关于做好妇幼健康条线儿童和孕产妇流行病防控工作的通知》等文件，坚持母婴安全和流行病防控双重管理，充分保障重大流行病多发时期母婴生命安全。

3.2 落实规范要求，推进孕期全程保健服务

母婴安全保障工作的全程管理有助于掌握孕产妇的健康信息，及时或提前对危重孕产妇进行防御控制。全市在24项制度的基础上实行高危孕产妇“橙红”日报，落实专人跟踪随访、督促分级分色管理到位，实现高危孕产妇零缝隙全程管理。一是夯实早孕建册工作。依托江苏省妇幼信息系统开展非建册医疗机构孕产妇首诊登记，积极动员育龄妇女到常住地基层医疗机构或县级妇幼保健机构建册，建册医疗机构定期查看未建册信息，及时督促建册，促进早孕建册率不断提高。二是夯实分级分色管理。规范孕产妇保健手册（现管卡）在妇幼健康信息系统中的登记和使用，发挥各级医疗保健机构高危孕产妇管理“专人”作用，加强高危专案追踪随访，确保及时有效干预。尤其重视产时、产后风险评估，病程记录涵盖评估结果和处理意见，基层医疗卫生机构规范提供产后访视和产后42 d健康检查，并进行孕产妇风险筛查，如发现阳性症状和体征，及时指导产妇到原分娩机构进行检查。三是夯实诊疗规范执行。母婴保健技术服务单位进一步加强24项制度和医疗机构诊疗常规、规范以及核心制度等培训和执行，纳入母婴安全保障工作应急演练、质控管理和定期考核，不断提升保健管理和综合救治能力。

3.3 硬化中心建设，提升综合救治能力

救治中心建设是母婴安全保障网络的关键节点，是区域救治、院内救治、上下联动的综合体。为建成标准化救治中心，市县两级救治中心对照《江苏省孕产妇和新生儿危急重症救治中心绩效评估标准》，科学规划布局，重点落实人员和设施设备配备，畅通上下急救转诊绿色通道，加强对下培训、督导和演练，建立绩效分配、评先评优、职称评聘、外出进修等向产、儿科倾斜激励机制，不断提高孕产妇和新生儿危急重症救治中心的建设和运行水平。部分地区救治中心针对当地宫外孕、产后出血较多情况，建立从120急救值班到急诊、B超、检验等科室快速排查诊疗的绿色通道，综合ICU专门设置独立产科抢救单元，产科病区配备床头移动B超、储备人纤维蛋白原等急救药品，制定一系列全流程的院内救治规范制度和流程，有效保障救治成效。

3.4 强化督查整改，夯实母婴安全保障工作

实行常态化督查整改闭环式管理，医疗机构每月开展一次自查，卫健行政部门市对县每季1次、县对乡每月1次开展全覆盖拉网式督查，还重点对中医院、民营助产单位等工作薄弱机构组织不定期飞行检查，针对存在问题出具整改意见书，实行书面通报并追踪落实整改，提高督查效果。对整改不到位的医疗机构直接取消其孕期保健服务资格，并按照《医疗机构质量管理办法》给予医疗机构警告和经济处罚，对相关医护人员依据《执业医师法》等法律法规进行处理。对于母婴安全保障工作不到位的地区和医疗机构，开展约谈并通报当地政府，践行责任追究。

3.5 严格责任追究，构建持续高压态势

制定《盐城市孕产妇死亡责任追究办法（试行）》，促使卫健行政部门、相关医疗机构从上至下紧抓不懈，层层传递压实责任。对于不符合助产技术服务评审标准的医疗机构予以执业许可的，辖区内发生非法从事母婴保健技术服务的，卫健行政部门负审批不严、监管不力或不作为的责任；对于医疗卫生机构分级分色管理落实不到位的，妇幼健康服务机构负危重孕产妇管理质控督导不力的责任；未按规范执行孕产妇妊娠风险评估与高危孕产妇专案管理的，超范围截留管理、延误转诊、推委接诊对象，未履行救治中心用血和用车优先保障，急抢救绿色通道不畅通或院内多学科联合救治不力等导致孕产妇死亡的，将追究相关地区医疗卫生机构和有关人员责任；全面强化母婴安全责任意识，常抓不懈、严防死守，保障救治成效。

3.6 注重宣传培训，提升健康意识和服务水平

以育龄妇女、孕产妇为重点对象，利用微信公众平台、网站推广、电视广播等媒介开展母婴安全健康知识宣传教育，各级医疗机构充分利用自身优势，开展线上线下保健咨询和现场答疑，不断增强孕产妇自我保健意识，提高其融入母婴安全保障的主动性和依从度。加大医护人员的继续教育和专项培训力度，市卫健委每年举办2期全市孕产妇危急重症救治专题培训班，邀请省级专家授课，培训后测试，保障培训效果；各县（市、区）举办母婴安全保障制度规范专题培训，做到“人人培训、人人考试、人人过堂”，大丰区卫健委组织了辖区内助产机构相关人员进行专项母婴安全制度考试，东台市、建湖县卫健委组织了辖区内孕产妇危急重症救治能力提升培训班，并对培训人员进行母婴安全制度及医疗核心制度考试，进一步提升了助产机构孕产妇危重症救治能力和水平。

4 母婴安全保障工作的实践成效

4.1 全面完善母婴安全保障政策措施

近年来，市卫健委针对孕产妇、新生儿死亡病例评审中发现的存在问题，采取“打补丁、补漏洞”的方法，逐一制定对策加以解决，先后下发了《关于进一步加强母婴安全保障工作的通知》、《盐城市规范孕产妇和新生儿危急重症转诊救治工作方案》、《盐城市孕产妇死亡责任追究办法（试行）》、《盐城市母婴安全行动计划实施方案（2018—2020年）》等一系列保障母婴安全的政策性文件，进一步细化落实国家和省母婴安全保障工作要求，为保障母婴安全奠定了扎实的政策理论基础。

4.2 全面落实24项高危孕产妇管理制度

各地孕产妇危急重症救治中心均按照助产技术评审标准要求设立高危门诊，明确副高以上医师专人坐诊，并严格执行孕产妇信息“橙红”日报制度。各级助产机构均能按照24项高危孕产妇管理制度要求，开展妊娠风险筛查评估和管理，对筛查结果阳性的孕妇及时转诊到上级医疗机构评估，并在2周内随访转诊结果。响水县定期分析辖区内孕产妇妊娠状况，提出干预措施和建议，对妊娠风险筛查阳性孕产妇保证在7 d内转诊到位，每周收集转诊反馈单到原筛查机构；滨海县对违规截留高危孕产妇、危重孕产妇救治不力的有关医疗机构和人员给予行政处罚；大丰区人民医院、中医院高危门诊加强人员配备，建立高危孕产妇接诊-登记-随访（宣教）管理团队，落实专案管理，为高危孕产妇提供规范化的管理、更优质的服务；东台市针对高风险孕产妇情况，与上级危重孕产妇救治中心共同研究制订个性化管理方案、诊疗方案和应急预案，协同管理高危孕产妇。

4.3 全面高效执行母婴安全精细化管理

各县（市、区）卫健行政部门、妇幼健康服务机构、孕产妇危急重症救治救治中心均高度重视母婴安全保障工作，积极落实国家、省、市母婴安全保障工作有关文件要求，细化方案、扎实推进，实现政策制度规定在本地全面落地。阜宁县对母婴安全保障执行不力的单位实行扣分并约谈主要领导，年终评优实行“一票否决”；大丰区各助产机构均成立了母婴安全保障工作领导小组将产科安全管理列入医院医疗质量管理的重要组成部分；东台市结合助产技术服务评审、年度校验开展专项督查，重点督查各单位孕产妇妊娠风险筛查评估工作开展情况，不定期开展产科绿色通道拉练，检查各单位妇产科值班人员在岗情况；市妇幼保健院制定完善相关母婴安全保障工作制度，细化医疗服务流程，加强绿色通道的建设；市一院着重提高医务人员应急处置能力，保证转诊孕产妇得到及时救治。

4.4 全面建成11家标准化救治中心

各地把孕产妇和新生儿危急重症临床救治工作作为提升妇幼健康服务能力、保障母婴安全政策实施的重要举措，建成县级孕产妇和新生儿危急重症救治中心9家，省（市）级救治中心2家，共11家，为孕产妇和新生儿提供了良好的便件设施设备服务。东台市为完善产房抢救设备，购置床边便携式B超、T-组合，“导乐”分娩设备等；阜宁县为保障高危孕产妇紧急用血，将老院区输血科迁至新院区的救治中心；大丰区为保障高危孕产妇救治，快速启动院内MDT，完成了县级救治中心产科和ICU等母婴安全保障多学科协作科室在同一院区的设置等。2019年1月—2020年12月共管理橙色高危孕妇17 878例，红色高危孕妇687例，市级孕产妇危急重症救治中心成功救治县级转诊产妇1 568例，市级新生儿危急重症救治中心成功救治县级转诊新生儿785例。

4.5 全面提升救治人员应急处置能力

市级举办孕产妇和新生儿危急重症救治应急预案和演练方案制定培训班，落实县级完成对区域所有助产机构的演练，组织县级演练情况PPT汇报点评，在此基础上开展市级演练和现场评估。市级组织专家组随机抽取基层助产机构（或民营助产机构），直击现场模拟危重孕产妇，随孕产妇病情的不断演变设置具体情境，实地考核医护人员应急处置是否规范，干预措施是否执行，行政人员协调指挥是否及时，抢救措施是否全面，市县两级救治中心应急反应和上下联动是否到位等，实实在在地提高了医护人员及相关行政人员应急处置、协调配合、上下联动等能力，完善了急救药品及抢救设施、设备的配备，为母婴安全救治提供了有力保障。

4.6 全面降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率

在各级卫生行政部门母婴安全保障政策措施认真落实、救治中心标准化建设和业务能力不断提升、助产机构高危孕产妇管理不断规范的情况下，虽然活产数呈逐年下降，但2020年全市孕产妇死亡率比2019年还下降了51%，其中城市死亡率比2019年下降了100%，农村死亡率比2019年下降了17%，城市下降幅度明显大于农村。2020年婴儿死亡率比2019年下降了10%，其中城市死亡率较2019下降了6%，农村死亡率较2019年下降了19%，农村下降幅度大于城市，全面降低了孕产妇死亡率和婴儿死亡率，保障了母婴生命安全。

综上所述，母婴安全保障工作以督查为抓手，推进各项政策、举措落实，定期掌握落实成效，有效完善、优化体系结构与内容，为提高母婴安全管理质量和进一步推广经验提供依据。