落实“超声危急值10分钟内通报完成率”质控目标及改进策略

陈夏珊 陈江华

【关键词】 超声医学;超声危急值;危急值通报;质量控制

危急值报告制度是降低医疗风险、保障医疗安全的重要措施[1]。超声检查具有经济、便捷、安全等特点，被广泛应用于医学诊断或治疗领域[2]。随着医疗技术的不断发展，超声科不再仅是辅助科室，在临床诊断中也发挥着重要作用，尤其是关系到患者生命安全的超声检查危急诊断结果。将超声检查危急诊断结果纳入危急值报告制度进行规范化管理，可切实保障医疗安全[1]。2022年3月，国家卫生健康委办公厅发布了《2022年国家医疗质量安全改进目标》及各专业2022年质控工作改进目标，“提高超声危急值10分钟内通报完成率”为2022年度超声诊断专业质控工作改进目标[3]。2022年5月，国家卫生健康委办公厅印发《超声诊断专业医疗质量控制指标（2022 年版）》，明确了危急值的定义和通报要求[4]。“超声危急值10分钟内通报完成率”是指单位时间内，10分钟内完成通报的超声危急值例数占同期超声危急值总例数的比例[4]。为贯彻落实国家卫生健康委要求，厦门市超声医学质量控制中心在国家超声医学质量控制中心和福建省超声医学质量控制中心的引领下[5-6]，于2022年开展了“超声危急值10 分钟内通报完成率”专项督导工作，旨在促进超声质控目标的落实与改进，实现超声危急值上报的科学化和精细化管理。

1 资料与方法

1.1 调查对象

在厦门市卫生健康委注册的厦门市42家公立医院，包括16 家三级医院、8 家二级医院、18 家一级医院。

1.2 方法

1.2.1 调查内容 根据国家超声医学质量控制中心和福建省超声医学质量控制中心工作目标，厦门市超声医学质量控制中心制定了督导内容，包括超声危急值报告制度建立与全员培训、超声危急值报告流程优化、标准化超声危急值登记、超声危急值信息化管理系统建立、超声危急值病例随访率与诊断符合率、超声危急值通报率、超声危急值10分钟内通报完成率等。

1.2.2 调查方法 厦门市超声医学质量控制中心组织专家于2022年7月-10月对42家公立医院进行专项督导，现场收集数据。2022年第二季度与第三季度厦门市公立医院超声危急值病例数分别为543例、432例，均为三级公立医院与二级公立医院通报，其中三级公立医院分别为512 例、403 例，二级公立医院分别为31例、29例，一级医院无超声危急值病例。督导评价标准见表1。

1.3 统计学分析

使用SPSS26.0 软件对数据进行统计分析。本研究数据均为计数资料，采用频数和率进行统计描述，采用χ2 检验比较公立医院第二季度与第三季度的超声危急值指标数据差异。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 超声危急值报告制度建立与全员培训情况

总体来看，超声危急值报告制度覆盖率从第二季度的78.6%（33/42）增加至第三季度的97.6%（41/42），差异有统计学意义（χ2 =7.265，P =0.007）;超声危急值报告制度全员培训率从第二季度的66.7%（28/42）增加至第三季度的85.7%（36/42），差异有统计学意义（χ2=4.200，P =0.04）。

从医疗机构级别来看，各级医院第三季度超声危急值报告制度覆盖率均较第二季度有所提高，且三级公立医院和二级公立医院覆盖率达到100%;各级医院第三季度超声危急值报告制度全员培训率均较第二季度有所提高，且三级公立医院实施率达到100%。见表2。

2.2 超声危急值报告流程优化与标准化登记完成情况

总体来看，超声危急值报告流程优化率从第二季度的73.8%（31/42）增加至第三季度的100%（42/42），差异有统计学意义（χ2=12.658，P <0.001）;超声危急值标准化登记完成率从第二季度的64.3%（27/42）增加至第三季度的90.5%（38/42），差异有统计学意义（χ2=8.230，P =0.004）。

从医疗机构级别来看，各级医院第三季度超声危急值报告流程优化率均较第二季度提高，且均达到100%;各级医院第三季度超声危急值标准化登记完成率均较第二季度提高，且二级公立医院完成率达到100%。见表3。

2.3 超声危急值信息化管理系统建立情况

第三季度和第二季度均仅有12家（28.6%）医院建立了超声危急值信息化管理系统，均为三级公立医院，二级和一级公立医院均未建立超声危急值信息化管理系统。

2.4 超声危急值病例随访率与诊断符合率情况

总体来看，超声危急值病例随访率从第二季度的96.1%（522/543）增加至第三季度的100%（432/432），差异有统计学意义（χ2 =17.075，P <0.001）;超声危急值病例超声诊断符合率从第二季度的93.6%（508/543）增加至第三季度的99.5% （430/432），差异有统计学意义（χ2 =7.058，P=0.004）。

从医疗机构级别来看，三级公立医院第二季度和第三季度超声危急值病例随访率均为100%，二级公立医院超声危急值病例随访率从第二季度的32.3%（10/31）增加至第三季度的100%（29/29）;三级公立医院超声危急值病例超声诊断符合率从第二季度的97.3%（498/512）增加至第三季度的99.5%（401/403），二级公立医院第二季度和第三季度超声危急值病例超声诊断符合率均为100%。

2.5 超声危急值通报率与超声危急值10分钟内通报完成率情况

总体来看，超声危急值通报率从第二季度的95.4%（518/543）增加至第三季度的98.8%（427/432），差异有统计学意义（χ2=9.584，P =0.002）;超声危急值10分钟内通报完成率从第二季度的95.4%（518/543）增加至第三季度的100%（432/432），差异有统计学意义（χ2=20.413，P <0.001）。

从医疗机构级别来看，三级公立医院第三季度超声危急值通报率较第二季度略有下降，二级公立医院明显提升且第三季度通报率达到100%;各级医院第三季度超声危急值10分钟内通报完成率均较第二季度提高，且均达到100%。见表4。

3 讨论

3.1 建立并完善超声危急值报告制度，实施全员培训

厦门市超声医学质量控制中心通过开展“超声危急值10分钟内通报完成率”专项督导工作，依托厦门市卫生健康委将督导检查结果反馈至各家医院，从而督促全市42家公立医院超声科将“超声危急值10分钟内通报完成率”纳入科室质量与安全管理指标，建立超声危急值报告制度，并根据临床需求定期更新超声危急值项目、内容，建立并不断优化超声危急值报告流程，标准化超声危急值记录内容，同时组织医师进行学习。本研究结果显示，相比2022年第二季度，第三季度的超声危急值报告制度覆盖率、全员培训率、危急值报告流程优化率、危急值标准化登记完成率均明显提升，分别提高至97.6%、85.7%、100%、90.5%。但从表2和表3可知，仍有部分一级或二级公立医院未建立超声危急值报告制度，未开展超声危急值报告制度全员培训，未标准化记录超声危急值。这与一级或二级公立医院的超声危急值病例较少、超声医师对危急值通报的重要性认识不足以及院科两级监管力度不够等有关，这也是二级公立医院第二季度出现23例超声危急值病例未完成通报的原因。对此，一级和二级公立医院应建立适合自身的超声危急值报告制度[7]，不断标准化超声危急值病例登记内容，加强对超声医师超声危急值报告制度的培训。

3.2 搭建超声危急值信息化管理平台

本研究结果显示，2022 年第三季度和第二季度厦门市公立医院超声危急值信息化管理系统配置率仅为28.6%，均为三级公立医院配备，二级和一级公立医院均为人工管理系统，包括电话上报和手工记录。这可能导致超声危急值漏报、病例不可追溯甚至延误患者诊治等医疗质量安全问题。全市各级医院应加强超声危急值信息系统建设，建立全流程可追溯的超声危急值信息化管理系统。同时，对医院信息系统和医学影像存储与传输系统进行功能整合，将经过复核的超声危急值结果通过信息系统平台实时发送至医生或护士工作站，并通过“警示视窗”提醒临床医师，医师处置后将意见反馈至超声科。这不仅能够提高超声危急值病例通报效率，而且有助于超声危急值病例的追溯[8]，从而持续提升超声危急值报送质量。

3.3 完善超声科质量管理制度，开展质控评价

通过专项督导、结果反馈及整改建议，厦门市各级公立医院不断完善超声危急值报告制度并将制度纳入全院危急值管理体系，每月监测超声危急值通报率及超声危急值10分钟内通报完成率，分析影响超声危急值通报落实的各环节因素，不断优化超声危急值报告流程[9]。本研究结果显示，2022年第三季度厦门市公立医院超声危急值10 分钟内通报完成率从95.4% 提高至100%，完成质控改进目标;超声危急值通報率从95.4% 提高至98.8%。2022年第三季度三级公立医院存在5例超声危急值病例未上报的情况。究其原因：一方面，三级公立医院危重症患者较多;另一方面，部分超声医师对危急值项目的认识不足，尤其是根据临床需求更新的危急值内容。对此，超声科应加强与临床科室沟通，明确超声危急值项目与内容，加强对超声医师的规范化培训，持续改进超声危急值通报流程，增强超声危急值通报的实效性。

通过指定专人负责危急值管理工作，2022年第三季度厦门市超声危急值病例随访率达到100%。对超声危急值病例进行随访不仅能够加深超声医师对危急值病例的认识、提高超声诊断符合率[10]，而且能够辅助临床医师快速做出决策。本研究结果显示，2022 年第三季度，厦门市二级与三级公立医院超声危急值病例诊断符合率达到99.5%。医院应分析超声危急值误诊及漏诊病例，同时针对危急值病例诊断开展业务培训，以进一步提升危急值病例通报的准确性。

4 小结

2022年，厦门市超声医学质量控制中心通过对全市42 家公立医院进行“超声危急值10分钟内通报完成率”专项督导，督促各级公立医院将“超声危急值10分钟内通报完成率”纳入科室质量与安全管理指标，并建立超声危急值报告制度和流程，使得超声危急值10分钟内通报完成率达到100%，实现质控改进目标。但是，部分质控指标采取自主填报形式，数据的真实性和可靠性需要不断提高。对此，各级公立医院应进一步加强超声危急值信息化管理系统建设，切实落实超声危急值病例随访，持续提升超声危急值通报的实效性及准确性。