基于“瘀血内伏”理论治疗儿童抽动障碍验案二则

王晓畅 杨丽珍 陈鹏

抽动障碍(tic disorder,TD)是一种常见的儿童时期起病的神经精神性疾病,以单一或多个部位肌肉突发不自主、反复、快速、重复及无节律抽动为主要临床特征[1]。中医理论对抽动障碍的病机概括为“风痰胶结,肝亢风动”,主要临床分型有外风引动型、肝亢风动型、痰火扰神型、脾虚肝亢型、阴虚风动型。

通过长期的临床实践和经验总结,笔者发现某些病程特殊或部分缠绵难愈的抽动障碍患儿,发病虽基于肝风内动,却与瘀血内伏的关系极为密切。“瘀血内伏”是指出血性疾病病愈后离经之血伏藏于经脉;或小儿生机蓬勃,阳气偏盛,病证易从阳化热,煎血成瘀;或久病不愈,邪气入络而致血瘀等原因,导致瘀血内伏,存于虚处。在外邪、情志刺激等因素的影响下,气机失常,肝风内动,此时伏于虚处的瘀血与肝风搏结,横逆走窜于经脉,因此常表现出呈规律性发作的抽动。抽动反复发作,气机愈发逆乱,伏瘀逐渐加重,呈现恶性循环。此类患儿虽无瘀血的外在表现,但经活血化瘀法治疗却取得较好的临床疗效,故推测此类患儿在抽动的基本病机中,潜藏“瘀血”的病理因素。现从“瘀血内伏”理论着手,择验案2则介绍如下。

1 补阳还五汤加减治疗血虚血瘀,肝亢风动抽动障碍案

患儿,男,5岁,2021年10月15日初诊。半年前患儿在幼儿园被老师批评后,交替出现咧嘴、眨眼、抽鼻。症状时轻时重,入睡后消失。1周前抽动加重,以咧嘴、眨眼为主。5年前曾患肺炎、脓毒血症、毛细血管渗漏综合征等,经儿科重症监护病房治疗好转后出院,有高热惊厥史。刻诊:咧嘴、眨眼频作,平素急躁易怒,纳差,入睡困难,夜寐不安,夜间精神亢奋,大便干,3～4日一行,舌淡暗,苔薄,脉沉弱。体重、身高低于标准值第三百分位。诊断为抽动障碍(血虚血瘀,肝亢风动型),治以活血补血,平肝息风。方选补阳还五汤加减,处方:赤芍10 g、川芎7.5 g、当归10 g、地龙7.5 g、桃仁5 g、白术10 g、白芍15 g、天麻7.5 g、钩藤10 g、石菖蒲10 g、菊花10 g、青葙子10 g、龙骨15 g、夜交藤10 g、焦山楂10 g。14剂,水煎,每日1剂,早晚2次餐后服。嘱患儿忌食辛辣刺激,保证充分睡眠,避免长时间使用电子产品,避免上呼吸道感染,避免精神紧张。

2021年10月29日二诊:抽动频率减少,眨眼明显减轻,纳差,眠可,夜间喊叫次数明显减少,大便3～4日1行,舌淡暗,脉沉细。上方加火麻仁10 g,继服14剂。

2021年11月12日三诊:抽动症状及夜间喊叫完全消失,食欲较前有所增强,大便2日一行,舌淡,脉沉细。欲予调理脾胃以巩固治疗,患儿家属拒绝。随访6个月患儿抽动未见复发。

按 《血证论》云:“凡物有根者,逢时必发,失血何根,瘀血即其根也,故凡复发者,其中多伏瘀血。”抽动障碍患儿多反复发病,其内必有伏邪。本案治之以活血化瘀,养血息风,获以良效,随访3个月未再复发。由方测证,患儿体内确有伏瘀。本案患儿多年前因感外邪后出现便血、溺血,病情恶化、进展迅速,经长时间高级别抗菌治疗后正气大虚。病情虽得控制,达到临床治愈,但“失血亡气”后未能及时恢复其“正气存内”的状态,“气血亏损,流通于周身者,必然迟缓,血即因之而瘀”,且有少部分“离经之血”未及时排出而伏于体内,“瘀血不去,新血不生”,血虚日久继发血瘀,瘀血伏藏稽留,遇诱因则可引发他病[2]。综上,患儿久病后脏腑功能失调,血虚无以养肝,肝失疏泄,加之小儿“肝常有余”的生理特性,肝阳升发无制,后经情志刺激引动肝风;四肢筋骨肌肉,皆为血所濡养,血虚不荣,瘀血内阻,筋脉、肌肉失其滋养濡润,肝风挟伏瘀走窜其中,进一步加重患儿风动之象,最终出现咧嘴、眨眼、抽鼻等抽动表现。

肝风上扰,引动伏瘀走窜经络,故头面部肌肉抽动;肝阳偏亢,血瘀日久化热,上扰神明,故急躁易怒、夜间精神亢奋、大便偏干;肝亢横逆乘脾,脾胃运化功能失调,故纳差、偏嗜;血虚运行无力,瘀于脑络,脑失所养,故曾出现高热惊厥;血虚日久脉道不充,瘀血内伏经脉,故见舌暗、脉沉细。因此本案基本病机是由久病血虚,导致血瘀,后经情绪刺激引动伏瘀,肝风内动而致抽动。治宜养血活血、平肝息风,方选补阳还五汤加减。

补阳还五汤出自《医林改错》,是益气活血通络的代表方剂。原方以补气药为主,活血药为辅,本案患儿为伏瘀引动肝风,且小儿纯阳之体,生机蓬勃,肝常有余,肝木易动而生风,若贸然投以大量黄芪,恐升补太过,肝阳发散不及,鼓动肝阳,反致抽动症状加重。故用少量黄芪,少火生气,使血随气生。红花有特异臭气,由于患儿平素纳差,故不用此类味浊之品;赤芍、桃仁活血祛瘀,通顺血脉,推陈出新,使伏瘀去则新血生;当归活血补血,为血中之圣药,川芎行气活血,乃血中之气药,可上行头窍,下行血海,通经活络,两药配伍共奏行气补血,化瘀通络之功;地龙搜剔风邪,活络通经,能促纤溶、抗凝、改善患儿血液循环;天麻、钩藤平肝潜阳,息风止痉;白芍柔肝敛阴、补肝之体,助肝之用;白术健脾益气;菊花、青葙子清肝明目;石菖蒲豁痰开窍,醒神益智;龙骨、夜交藤安神助眠;焦山楂健胃消食,活血化瘀。全方合用,一则活血化瘀,补血通络;二则平肝息风,镇静安神;既息风动之急,又去伏瘀之本。临床症状消失后,应坚持服药1个月,以巩固疗效。

2 定痫丸加减治疗肝风内动,痰瘀互结抽动障碍案

患儿,男,10岁,2020年6月13日初诊。患儿近两年来反复出现眨眼、摇头、耸鼻、噘嘴、耸肩,6个月前症状加重,伴有秽语。抽动症状初起时,患儿曾就诊于当地医院,口服营养神经及镇静安神药物后无明显改善。随后辗转多地治疗,未见缓解。近10余天,诸症较前明显加重。刻诊:眨眼、耸鼻、噘嘴、耸肩、甩头、四肢不自主甩动,口中秽语,精神紧张时加重,入睡后消失。平素性急易怒,不能自止,眠差多梦,饮食二便尚可。舌暗苔白,脉弦有力,体型壮硕。耶鲁抽动障碍严重程度量表(yale global tie severityb scale,YGTSS)总分52分,提示重度异常。诊为抽动障碍(肝风内动,痰瘀互结型),治以平肝息风,化瘀涤痰。方选定痫丸加减,处方:天麻15 g、胆南星10 g、石菖蒲20 g、丹参15 g、茯神15 g、全蝎5 g、僵蚕10 g、地龙10 g、远志20 g、石决明15 g、白芍30 g、钩藤15 g、伸筋草20 g、葛根20 g、蔓荆子15g、菊花15 g、鸡血藤15 g、白术20 g,14剂,水煎,每日1剂,早晚2次餐后服。嘱患儿及时排解压力,放松心情,避免情绪紧张。

2020年6月29日二诊,患儿仍有耸鼻、耸肩及肢体抽动,频次未见减低,眨眼、噘嘴症状稍有减轻,秽语减少。舌淡暗苔白,脉弦滑。上方加辛夷10 g、木瓜15 g、珍珠母30 g,继服14剂。

2020年7月14日三诊,面部及肢体抽动程度较前减轻,情绪激动时出现耸肩、秽语,休息后消失,心烦偶躁。舌红苔白,脉弦滑。YGTSS评分运动抽动15分,发声抽动7分,缺损率20分,严重程度总分42分,提示中度异常。效不更方,予二诊方继服1个月。

2020年8月16日四诊,抽动症状明显改善,学习压力大或精神紧张时可见眨眼、耸鼻,偶有喊叫,舌红苔白,脉弦滑。YGTSS总分24分,提示轻度异常。予二诊方去木瓜、蔓荆子、僵蚕,加青葙子15 g,继服14剂。

2020年9月1日五诊,此次服药期间未见秽语喊叫,情绪亦无较大波动,疲劳后次日偶见眨眼,舌红苔薄白,脉滑,饮食睡眠正常,未见心烦。四诊方去丹参、鸡血藤、全蝎,加香附15 g、陈皮15 g,继服14剂。药后患儿诸症皆有改善。后予五诊方加减治疗2个月,告愈。随访6个月,期间外感后上述症状偶有反复,对症治疗后病情稳定。

按 本案患儿形体敦厚肥胖,有眨眼、耸肩等面部和肩颈部抽动症状,不能自控地甩动四肢,不顾时机口出秽语,性情急躁,眠差多梦,结合舌脉,初步考虑为肝风与痰浊胶结所致抽动。但患儿曾辗转多地治疗仍未见缓解,病程缠绵,迁延不愈,病机演变复杂,根据“久病多瘀,怪病多瘀”“百药无效,活血一法”理论,推测患儿有“瘀血”的病理改变。小儿肝常有余,易热易惊,患儿平素急躁易怒,致肝阳上亢,肝风内动,肝失条达,气机不畅,气滞血无以行,而致血瘀[3];气机郁久化热,灼血为瘀,炼津成痰,痰阻血道致瘀血更甚;瘀血阻于脉道,津液无法输布,聚而为痰;痰瘀互生,伏于体内,胶固难解[4]。伏瘀阻滞经脉,痰浊闭阻清窍,二者与内风搏结,随风走窜经络,引起抽动反复发作,而抽动发作之时又致气机逆乱,瘀血内生,形成恶性循环。故辨证为肝风内动,痰瘀互结型。在辨证论治原则的基础上,适当运用活血化瘀药物,治以平肝息风,化瘀涤痰,方选定痫丸加减。

定痫丸出自清·程国彭《医学心悟》,原用于治疗肝风痰瘀型癫痫,但在现代临床诊疗中其对于多种痉挛性疾病亦疗效确切。依照中医异病同治的理念,各病症凡属肝风痰瘀型,皆可用此方治疗。本案定痫丸加减治以涤痰化瘀通络,平肝息风止痉。方中天麻平肝息风,通络止痉;钩藤轻清走上,祛风制动,《本草新编》云:“钩藤,去风甚速,有风症者必宜用之”,与天麻配伍,一柔一平,缓痉止搐;白芍柔肝以平肝风,尚能助肝疏泄,消无形之伏瘀;丹参入心、肝经,祛瘀活血,宁心安神;鸡血藤祛瘀生新,流利经脉;胆南星清热凉血,理气化痰;石菖蒲散风活血,理气祛痰;远志行气散郁,并善豁痰,与石菖蒲相合增其行散之力,达到开窍醒神、除痰化瘀之效。茯神安神定志,善疗毒风痉挛;石决明平肝潜阳,重镇息风,与菊花共奏清肝明目之功;伸筋草、葛根、蔓荆子祛风除挛、舒筋活络,止肢体、腹部抽动;全蝎、僵蚕、地龙入络搜风,化久瘀、祛顽痰;白术健脾扶正,以制虫类药之毒性。纵观全方,祛痰化瘀,通调气血,使伏瘀渐消,顽痰渐去,肝阳平抑,内风得解,患儿肢体清窍通达灵利,抽动症状得以改善。二诊时因患儿仍有耸鼻及肢体抽动,且频次未见减低,故加辛夷、木瓜以祛风通窍,平肝舒筋,佐珍珠母以增强平肝潜阳之功。三诊时诸症均有减轻,效不更方,沿用二诊方。四诊时抽动症状明显改善,且评分量表提示轻度异常,故去木瓜、蔓荆子、僵蚕,加青葙子以助清肝明目之力。五诊时未见抽动表现,推测此时伏瘀渐散,恐化瘀无度以伤患儿正气,故去丹参、鸡血藤此类活血化瘀之品,配以香附、陈皮,疏肝行气,缓缓图之,达到气行则血行的目的。

3 结语

抽动障碍近年来发病趋势明显上升,初起多表现为简单性抽动(如眨眼、甩手等),日久可出现挤眉弄眼等复杂性抽动,持续1～2年后可出现叫喊、秽语等发声抽动。患儿常因抽动症状被批评、嘲笑,其焦虑性情绪障碍水平明显高于同龄儿童[5]。西医主要采用多巴胺受体阻滞剂和中枢性α受体激动剂等药物治疗[6]。本文两则病案一为患儿内伤出血后,正气耗损无以抗邪,内外相因发为抽动;一为抽动两年余,病情反复,伴有秽语,为难治性抽动,病情较为复杂。二者的抽动均有其独特性,临床遇此应分析病机的根本,明确抽动的发病机制,兼瘀血内伏者加用少量活血药,方能斩草除根。

3.1 儿童抽动障碍以肝风内动为核心

抽动障碍的临床表现主要为运动性抽动和发声性抽动,症状多变,动摇不定,现代医家将其属于“肝风证”的范畴[7]。肝为风木之脏,主疏泄,在体为筋。《万氏家藏育婴秘诀·卷之一·肝脏证治》:“肝主筋,肝病则筋急,为项强,为搐搦牵引。”肝主升发,肝木条达,生机勃勃。小儿肝常有余,为纯阳之体,易从阳化热,且脏腑娇嫩,如草木方萌,易受外邪或情志因素影响[8]。朱丹溪:“小儿十六岁前,纯阳为热多也,两目上视,手足摇动,颈项强直,此肝旺也。”在外邪或情志因素作用下,肝气受阻,疏泄不利,木郁而生风,气郁而化火,风火相煽,则筋脉挛急,发为抽动[9]。肝风上行头面则眨眼、皱眉、抽鼻、摇头;内风鸱张,流窜躯干四肢则耸肩、摆臂、蹬腿;风性善行数变,故抽动部位不定,呈交替、反复出现,风动而作,移时自止。

3.2 瘀血内伏是难治性抽动障碍的特点

抽动患儿可因感受外邪、情志失调、劳累疲倦等因素诱发或加重其眨眼、耸鼻、裂嘴等抽动症状,病情迁延,时发时止,呈“发作→缓解→平稳→再发作→再缓解”的过程,这与伏邪致病的发病特点一致。

伏者,匿藏也。伏邪是指一切潜藏于体内但不即发的不正之气。《伏邪新书》将导致疾病不完全康复、再次发作或者反复难愈的“病根”,亦称作伏邪[10]。王燕昌《王氏医存》言:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”瘀血作为一种病理产物,亦是伏邪,长期伏于体内,影响儿童生理机能,导致体内气、血、津液代谢失常。《素问·调经论篇》曰:“血气不和,百病乃变化而生。”《素问·至真要大论篇》曰:“疏其血气,令其调达,而致和平。”难治性抽动障碍患儿长期正气不足,甚则气机逆乱,且怪病、久病多有血瘀,瘀血内伏阻滞经脉,又由外感或情志等因素引动肝风而致抽动,伏瘀与肝风互结,变幻多端,凝滞留恋。治风而不治瘀,形如除草而不除根,标去而本存,使抽动反复迁延。部分抽动患儿虽无典型“血瘀”表现,临证加用活血化瘀药却获良效,可知有无形之瘀伏留于内,因程度尚浅,故无外显之瘀象。

3.3 治疗当重视活血息风,兼顾肝脾

血瘀者常生百病,甚者逆乱神明,故有“百病皆有瘀,无病不活血”之说,但也应防止儿科活血化瘀药的滥用。小儿五脏机能尚未成熟,忌大量攻伐破气之品,仅可在有明确“伏瘀”的微观证据时,结合病证适时应用。总之,针对此类兼有瘀血内伏的抽动患儿,不宜过投活血化瘀之品,而应在调节脏腑机能的同时,酌情施以化瘀药。

抽动患儿肝风内动,多伤脾气,且小儿脾常不足,常用黄芪、白术等补益脾气,亦可调节患儿免疫功能。《血证论》谓:“血瘀于经络脏腑之间,既无足能行,亦无门可出,惟赖气运之。”故肝气之疏泄条达在抽动治疗中起到重要作用。肝主疏泄,肝气不疏易郁而化火,肝阳偏亢引动肝风,且小儿肝常有余,配以理气药,可通畅气机,行气以促血行,疏肝同时纠其瘀血内伏之变。伏瘀失其生源,治脾以治本;肝风失其所附,治肝以治标,虽不专化瘀,却有化瘀之效。令脏腑通达,气血调畅,正气存内,邪不可干,从而有效控制抽动的复发[11]。