桃花汤方证新辨与临床应用

张传龙 庞博

桃花汤始见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》[1],306条云:“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。”307条云:“少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》[2]曰:“下利,便脓血者,桃花汤主之。”桃花汤作为一首《伤寒论》与《金匮要略》中均出现过的方剂,后世医家对其方证病机进行过不同的阐述。然争议颇多,诸家观点有寒热之分,虚实之异,众说纷纭。本文通过对桃花汤证相关的古现代文献梳理,对诸家之说提出疑问。以“少阴病”冠首切入,对306条条文中“二三日至四五日”与“便脓血”进行深入分析,尝试探讨最符合张仲景本意的解释,以期为桃花汤的临床应用提供有益参考。

1 桃花汤证诸家之论

对于桃花汤证的病机,在诸医家之中有持“下焦不约”者,有持“火热”之端者,有主以“阴寒”“湿寒”“肠寒”者,更有认为“气滞血瘀”“下致脓血”者等,众说纷纭,莫衷一是。以下对于桃花汤方证的诸家代表性学说进行汇总,并提出存在疑问之处。

1.1 “下焦不约”之说难释小便不利

《注解伤寒论》[3]载:“阳病下利便脓血者,协热也;少阴病下利便脓血者,下焦不约而里寒也。与桃花汤,固下散寒。”《伤寒活人指掌图·指掌图》[4]释:“脓为陈积,血为新积,故协热者谓之肠垢,协寒者谓之下焦不约。热则当清其肠,寒则当固其下也。”可见成无己与吴恕将桃花汤证与208条“若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也”比较,而认为桃花汤证便脓血之机为下焦不约。然下焦不约为何小便不利,其说尚有不通之处。

1.2 “火热”之说难释方中无寒凉之药

喻嘉言先生[5]曰:“自三阳传来者,纯是热症,盖少阴肾水也,主禁固二便,肾水为火所烁,火热克伐大肠,故下利、便脓血也。”《伤寒来苏集·桃花汤》[6]言:“此便脓血,是为有火气矣……土得其令,则火退位也。”然若为传经热邪方中为何无一味寒凉之药?肾水为火所克,津液当不足却为何下利不止?

1.3 “诸寒”之说难释便血

《伤寒溯源集》[7]:“桃花汤……盖所以治阴寒虚滑之剂也。”虽柯琴认识到该方为培土之剂,但培土以制火的解释过于牵强。彭子益先生[8]认为:“少阴病下利,便脓血、腹痛、小便不利,此因火败而病湿寒。”《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治》[9]云:“本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血,其原因是由于脾肾阳气不足,肠胃虚寒,下焦不能固摄所致。”大塚敬节先生在《临床应用伤寒论解说·少阴病篇》[10]中亦解说桃花汤证为“虚寒下利”。李克绍先生于《伤寒解惑论》[11]中认为桃花汤证为“寒湿郁滞在小肠”。无论“阴寒”“湿寒”“肠寒”,可见上述医家均认为,桃花汤证的病机为“寒”。然少阴病下焦虚有寒当“小便色白”,为何会出现小便不利?阴寒虚滑、病湿寒、肠胃虚寒为何会便血?

1.4 其他医家之说

李心机在《伤寒论通释》[12]中解释此“脓”为“肠道气机失调,气滞血瘀,瘀血与肠道中秽浊之气相博,血败肉腐而化为脓”,仅释义“便脓血”一证,而未明析他证,令人云雾不清。毕虹博等[13]认为桃花汤证为少阴病寒化重证,“便脓血”为少阴病而强用攻下法,故致血从下出而形成。苦寒下法确有损伤脾胃之祸,然张仲景关于“下法”为何只字未提?

2 桃花汤证条文析疑

2.1 析“二三日至四五日”

2.1.1 日数非虚词,代指阳明太阴之别 《伤寒杂病论》中的日数极易被忽视,历代常以此为虚词。少阴病篇共计有45条条文,其中涉及日数的条文即有14条,可见张仲景对日数的重视。320条中“口燥咽干者”一话,点明了“传”的事实。“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传。”乃张仲景用日数提示病已传至阳明,而予以大承气汤急下。“二三日至四五日”更非虚词,用日数代指阳明太阴之别。

2.1.2 “二三日至四五日”太阴受病 《素问·热病论篇》中言:“四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。”《伤寒论·伤寒例》中亦言:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。”此时为太阴脾受病之时,《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》第384条:“伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利。”四五日病至阴经上,“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,故而才有308条云:“少阴病,下利,便脓血者,可刺。”可刺的原因为防止疾病往更深处传变。此外,此时为脾受病,刺肝经“期门”之穴亦可奏泻肝扶脾之效。关于桃花汤之命名,亦有深意。桃花于春季开放,取春和日丽之意[6],肝木柔和,则脾土不受克犯。与传统认知中“寒邪内入,脾肾阳衰”不同[14],桃花汤证的病机中并不存在“外邪”,更不单纯是“脾肾阳衰”。其实质是在少阴病阴阳俱虚的基础上而出现的“脾受病”,是脾生理功能的全面衰退。《灵枢·经脉第十》载:“是主脾所生病者,舌本痛,体不能动摇,食不下,烦心,心下急痛,溏,瘕泄,水闭,黄疸,不能卧,强立股膝内肿厥,足大指不用。”可见,“脾受病”既会出现腹痛,下利,又可出现小便不利,与桃花汤证契合。

2.2 析“脓”

2.2.1 “脓”是否由热所致 “下利,便脓血”作为桃花汤的主症,其病机颇受争议。诸多医家皆因无法认识“脓血”本质,而未能得张仲景之要。纵观《伤寒杂病论》一书,“脓血”一词共计出现19处,有“吐脓血”“便脓血”“圊脓血”与“唾脓血”之不同。《伤寒论字词句大辞典》[15]中解释脓血为:“脓与血相夹杂并见……其证机是邪热与血相搏相结,血为热所灼腐而为痈脓。”《血证论·便脓》[16]言:“内痈……在下焦者,或少腹痈、小肠痈、胁痈、肝痈,脓血均从大便泻出。”可见,在传统的认知中,“脓血”中的“脓”与“痈”关系密切,而常因“热”所致。然而在桃花汤证中“便脓血”是否由“热”所致?

2.2.2 “脓”非由热所致之“肉腐之脓” 如若是热,当应用白头翁汤之类的方剂。桃花汤证出现在《伤寒论》中少阴病篇,冠首“少阴病”即提示我们患者的机体处于阴阳俱虚状态。众所周知,少阴病治疗大法为温煦之法,是“少火生气”缓和的温煦,而非“壮火食气”。温煦者,即温而不散也。在张仲景的意识中,“少阴病”三字即代表着“脉微细,但欲寐”。此时唯有用温煦之法治疗,使脉象慢慢鼓动,由尺脉开始恢复,逐渐延展至寸脉,才能达到脉“微续者生”。《灵枢·痈疽》载:“寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。”《灵枢·玉版》亦云:“阴阳不通,两热相搏,乃化为脓。”从此两条来看,“脓”的产生必须依靠“热”的力量。然而在“少阴病”阴阳俱虚的大背景中,难以生“热”。因此,桃花汤证的“脓”并非传统认知中“肉腐之脓”。正如《温病条辨·第二十二条》记载[16]:“温病脉,法当数,今反不数而濡小者,热撤里虚也。里虚下利稀水,或便脓血者,桃花汤主之。”指出桃花汤证的“下利,便脓血”为“热撤里虚”,并非有热。

2.2.3 “脓”为“痰湿粘液” 对于桃花汤证中的“脓”,笔者认为是有形之“痰湿粘液”。《释名》载:“脓,醲也,汁醲厚也。”脾的生理功能之一为运化水谷,“脾受病”谷运化异常则而见水谷不分,出现“下利”“小便不利”。“脾受病”水运化异常而酿生“痰湿”,积聚不化可形成具有重、浊、黏、滞为主要特征的似胶似涕之物,与白头翁汤由热所致色赤之“赤脓”不同,桃花汤证之“脓”为“白脓”。《薛立斋医学全书》[18]云:“心主血,肝藏血,而其统在血。”唐容川[16]更言:“血之运行上下,全赖乎脾。脾阳虚则不能统血,脾阴虚又不能滋生血脉。”是故脾为至阴,络脉不固而统摄无权,“脾受病”可见“血内溢则后血”之症,与“湿浊粘液”一同排出而形成“脓血便”。正如《诸病源候论·脓血痢侯》中所言:“诊其脾脉微涩者,为内溃,多下血脓。”

3 桃花汤证方药分析

3.1 治本重在温脾

《伤寒杂病论》中桃花汤方:“赤石脂一斤,一半全用,一半筛末;干姜一两;粳米一升。上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。”《绛雪园古方选注》[20]云:“夫脾既寒矣,肠既泻矣。”若要止泻,先应温脾,适其寒温,则脾可活矣。《医学衷中参西录·少阴病桃花汤证》[21]言:“石脂原为土质,其性微温,故善温养脾胃。为其具有土质,颇有粘涩之力,故又善治肠澼下脓血。”故赤石脂之功重在温脾,现代药理学证实,赤石脂既可止血、抗炎,又可止泻、保护消化道黏膜,还具有吸附作用[22]。《神农本草经》[23]记载干姜:“味辛,温。主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风,湿痹,肠澼,下利。”指出干姜既可止血,亦可主治肠澼、下利。干姜仅用一两,乃因为此证发于少阴病基础之上,如李东垣所言:“多用能耗元气,壮火食气故也。”少阴病最忌壮火。《长沙药解》[24]中言:“粳米,味甘,入太阴而补脾精,走阳明而化胃气,培土和中,分清泌浊,生津而止燥渴,利水而通热涩。”由此可以看出,赤石脂、干姜与粳米三者的主要功能均为“脾”营造“温”的大环境,进而促进脾功能的恢复,使运化正常、统摄有权、痰湿不生,可窥张仲景用药之考究。

3.2 治标重在止利

桃花汤方中赤石脂一半用以煎汤服,一半为末服,乃因筛末服下可令药物粘附于消化系统之膜,而奏迅速止泻之效。现代研究表明,桃花汤进入患者的肠道内后,会形成硅酸盐和水合氧化铝,吸附有害物质[25]。可见赤石脂之用既可温脾以治本,又可快速止泻以治标,且可吸附“痰湿粘液”(脓)。《医学举要·卷一》[26]中指出:“干姜粳米辛甘相得,取其守中,治下利不止,便脓血者。”干姜配伍粳米重在治下利与便脓血。粳米止泻之功,现代研究亦有明证,杨丽萍等[27]发现粳米米汤中直链淀粉与支链淀粉为止泻之关键。此外,应用赤石脂、石膏等均为矿石类药物,加用粳米可保护消化器官的黏膜[28],且可改善汤药的口感。张仲景用心良苦,不可不察。方后注中“若一服愈,余勿服”乃提醒医者,此方为治标之剂,应用宜中病即止。笔者认为判断桃花汤是否已达药效,应以“利止”为准。此时治疗当转遵“缓则治其本”,辨证选用健脾补虚之方。

4 桃花汤证临床应用

时代的发展与医学理论的完善,使疾病谱发生了巨大的变化。基于上述对桃花汤的论述,笔者认为对于机体处于阴阳俱虚状态下,而出现的腹痛、腹泻、便脓血、小便不利等症状的患者,均可以选用桃花汤“救其标”。

朴炳奎全国名中医在治疗消化道恶性肿瘤腹痛、腹泻、便血等症状方面颇有心得,常处方以白术、山药、枳壳、益智仁[29]。虽未以桃花汤方之药,而用以桃花汤方健脾之法。正如冉雪峰所言,“法之方无穷,方之法有尽。”中医药对于放疗、化疗等恶性肿瘤常用的治疗方式的“毒性”具有制约作用,在治疗放射性肠炎、化疗相关性腹泻出现的腹痛、腹泻、便血等症状时,亦是重在益气健脾和中,扶正消积[30]。冉雪峰[31]先生以此方治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎,效果确切。邱复亮[32]用桃花汤合参苓白术散加减治疗溃疡性结肠炎,周全荣[33]用该方治疗重型菌痢,临床均取得良好疗效。现代药理证明桃花汤具有调节Th1和Th17细胞因子的作用,进而抑制了促炎因子的表达,减轻炎症反应,而发挥治疗克罗恩病的功效[34]。何雅芬等[25]应用桃花汤治疗抗生素相关性腹泻患者,证实桃花汤可以有效缓解患者的腹痛和腹泻,且可清除肠道黏膜上的病变斑块。陆渊雷[35]认为此方为治疗肠出血之效方。此外,妇女功能性子宫出现也有较好疗效,张宽智[36]曾报道桃花汤可以治疗妇人月经淋漓不断之症(功能性子宫出血),患者服用汤剂6剂即愈。

5 结语

本文通过辨析经典名方桃花汤方证的证、方、治,提出该方乃少阴病基础上而出现的“脾受病”,其症状均因脾伤而见。该方对于现代消化系统慢性炎症、肿瘤和息肉等疾病的治疗具有重大指导意义。经典方剂最经典之处,非于方药,而经典于法。对于经典的传承非仅为方药之传,更多时候应从纷杂的处方中窥探经典辨治之法。诸多医家忽视桃花汤证冠首以“少阴病”,而终未能得张仲景之要。脱离辨病单纯辨证论治难免存在片面性,辨证论治虽不可取代,但亦不该过度夸大。如若仅盯着“下利,便脓血”的症状,临床极易误诊误治。疾病谱的更替更加提醒吾辈同道,遵前贤“治病之法”,而非只顾前贤“所载之证”,才可以更好地发挥中医经典与名方对临床的指导作用。