纤维肌痛综合征非药物治疗和护理研究进展

刘佳利 ,路雪芹✉ ,鲍亚丽 ,张广辉 ,刘娜 ,覃香平 ,李丽丽

1河南大学 护理与健康学院,河南 开封 475004;2 河南大学 淮河医院,河南 开封 475000;3 新乡市第一人民医院,河南 新乡453000

纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome,FMS)是一种以慢性广泛性肌肉骨骼疼痛为特征,伴有疲乏、僵硬感、心理问题、睡眠和认知障碍等许多临床症状的疾患,使患者的生活质量受到严重影响[1]。FMS在世界范围内的患病率为2%～3%[2],女性患者较多,男女发病比例为1∶2.3,多在40岁及以上年龄发病[3]。当今社会人们的生活节奏较快,生活压力大,人口老龄化较严重,FMS发病率呈现出逐渐增加的趋势[4]。FMS的发病机制和病因还未完全明确,目前没有治愈的方法,药物治疗缓解症状往往只能提供一个中等的效果,部分患者会因为疗效欠佳或耐受性问题而停止治疗[5]。指南[6]建议,由于没有单一的治疗可以改善和减轻所有症状,药物和非药物干预联合的多模式治疗可能会取得良好的效果。本文对非药物治疗和护理应用于FMS的研究进行总结,为今后临床工作和进一步深入研究提供一定参考。

1 运动/功能锻炼

国外相关研究[6]指出运动锻炼能有效地缓解疼痛,具有可获得性、相对较低的成本和安全性等优点。在目前的研究中运动锻炼改善FMS患者症状的作用明显,但是关于运动锻炼的方式和强度的选择并没有统一的标准,所以,在应用效果上可能存在差异,重要的是应注意避免运动相关的损伤。

1.1 有氧运动

有氧运动主要功能是增强心肺的耐力、改善代谢、调节血压和血脂以及改善情绪等,主要运动形式有慢跑、快走、游泳、骑自行车等[7]。根据患者不同情况选择适合的运动方式、强度和时间,若运动强度不耐受则酌情减少运动量,维持运动频次不要间断,从而提高患者依从性。Fernandes等[8]在研究中将75名FMS患者分为游泳组和步行组,游泳组每周游泳3次,每次50 min,持续12周,步行组进行同等时间和频率的运动。结果表明,12周的游泳干预使患者的疼痛显著缓解,降低了疾病对其身体功能的影响,提高了患者的生活质量,步行组患者相关症状也得到一定改善。国外一项针对有氧运动应用于FMS治疗的系统回顾[9]表明,总体上有氧运动治疗后能有效减轻疼痛、疲劳和抑郁情绪,改善生活质量,治疗过程中患者对运动方案的坚持十分重要,每周至少进行2～3次有氧运动,坚持4～6周能取得较好效果。

1.2 力量训练(strength training,ST)

力量训练就是指利用肌肉的等长度、等张力、离心或者向心收缩从而增加肌肉力量的训练,可利用弹力带、哑铃等作为负荷来进行抗阻力运动[7]。Ericsson等[10]纳入130名FMS患者进行随机对照实验发现,每周2次、持续15周的阻力运动显著缓解了FMS患者疲劳症状,改善了患者的睡眠状况和工作状态。有研究[11]表明,中高强度的抗阻力训练可以改善FMS患者疼痛、压痛和增加肌肉力量。

2 针灸

针灸在中国的应用已有很长的历史,其副作用少,成本低,在世界范围内也得到了广泛的认可。针灸疗法的目的是用热、压、激光和细针刺激身体的特定部位,以获得治疗效果,以经络理论为基础,能促进气血循环,调节阴阳平衡。已有研究者[12-13]将针灸运用于治疗纤维肌痛综合征,取得了较好的治疗效果。针灸治疗也可与其他多种疗法共同应用提高疗效。王凯等[14]使用头针针刺配合逍遥散加减来治疗FMS,在患者额中线、双侧额旁1线、双侧额旁2线、顶中线、枕上正中线给予针刺治疗,1次/d,治疗30次,配合逍遥散加减1剂/d,服用30 d,结果表明,该治疗方案使患者疼痛症状得到明显缓解。李德华等[15]将32例FMS患者随机分为针灸组和药物组各16例,针灸组进行辨位循经取穴针刺结合痛点重灸,药物组给予曲马多缓释片和阿米替林口服,干预时间4周。于治疗前、治疗后、4周随访结束后采用修订版纤维肌痛综合征影响问卷调查表(FIQR)和视觉模拟评分法(VAS)量表进行评分,两组治疗后与随访期FIQR 评分、VAS评分均比治疗前明显改善;在随访期结束后,药物组停药患者症状有反弹趋势,而针灸组仍呈持续改善趋势,证明辨位循经取穴针刺结合痛点重灸治疗FMS 安全有效,其镇痛效果较曲马多缓释片有较好的持续性。除了改善疼痛,针灸治疗还有助于缓解患者精神症状。陈远芳等[16]采用疏肝调神针刺方案对FMS患者进行治疗,采用针刺百会、印堂、合谷、太冲等6个以肝经或者与肝有关的主要穴位,治疗后患者疼痛减轻,失眠、多梦症状改善,抑郁评分降低,随访3 mon未见复发。总体来说,针灸治疗FMS 的疗效肯定,未来需要系统评价和大样本实验来支持其发展,凸显其优势[17]。

3 推拿

推拿是中医外治法之一,是以局部摩擦生热,达到局部温煦、助机体气化为目的的治疗方法,要点是“以指代针”,讲究运用气力,能有效缓解纤维肌痛综合征症状[18]。在国内,推拿疗法是中医治疗FMS的主流方法之一,疗效明显,不良反应少,治疗时多在痛点、压痛点、治疗穴位处施用点按法,提高痛阈;或是沿督脉、背部膀胱经等经脉施以揉法、推法或弹拨法来使肌肉放松,以达到治疗效果。而在国外,徒手治疗作为FMS的补充替代疗法也被广泛使用,其与推拿疗法形式相似。杨晓明等[19]在研究中对30例FMS患者给予为期6周的宫廷理筋手法配合疼痛部位穴位的点穴手法进行治疗,隔天治疗1次,

每次30min,每周治疗3次,治疗后患者疾病症状评分、疼痛评分均降低,压痛点数量显著减少,证实推拿对FMS 的治疗有一定的效果。推拿也可与中药[20]、针灸[21]及心理干预[22]联合使用。戴京璋等[23]对197例FMS患者采用针刺穴位配合疼痛部位推拿按摩的综合治疗方法,治疗后患者疼痛指数降低,临床症状改善,取得了较好的治疗效果。

4 水疗/水中运动

FMS患者疼痛症状明显,静水压力和水的温度对人体神经末梢可产生影响,使肌肉放松从而缓解疼痛。水疗或结合一些水中运动皆可减轻FMS患者疼痛,改善其生活质量。国外研究[24]表明,热泥浆浴能增加FMS患者血浆中β-内啡肽的水平,从而发挥其镇痛和抗痉挛作用,使相关症状得以缓解。Bote等[25]的研究发现,在完成每周2 次,每次60 min为期8 mon的水中运动项目后,FMS患者的促炎细胞因子水平显著下降,身体功能得到改善,生活质量有所提高,提示水中运动有助于调节FMS 患者的免疫和应激系统。水疗方法易受客观条件限制,但若患者能够负担和接受,也是一种治疗效果较好的选择。

5 神经调控治疗

近年来,由于电生理和脑成像技术的持续发展,人们开始关注FMS病理生理中中枢功能障碍机制的作用。目前,应用于头皮的磁或电流调节大脑区域的技术被不断探索,其中经颅磁刺激(TMS)和经皮神经电刺激(TENS)能够调节皮质区域的活动,诱导持久的效应,已被用于研究和治疗神经精神疾病和疼痛[26]。与国外相比,国内在FMS的治疗中应用神经调控治疗的研究较少,需给予更多关注,促进深入研究和临床应用。

5.1 经颅磁刺激

重复经颅磁刺激(repetitve transcranial magnetic stimulation,r TMS)是一种无创、可调节中枢神经系统兴奋性的手段,在慢性疼痛治疗中得到广泛应用。Forogh等[27]纳入30例FMS患者进行1周的干预,比较r TMS和经颅直流电刺激(t DCS)对FMS患者疼痛和生活质量的影响,研究结果表明,r TMS和t DCS 都是安全的治疗方法,治疗后两组患者的疼痛评分均有改善,但与tDCS相比,r TMS的镇痛效果更为明显和持久。r TMS 应用于FMS效果明显,有较好的临床应用前景,须注意根据患者个体情况调节治疗时间和频率,达到治疗目的。

5.2 经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)

经皮神经电刺激在急性和慢性疼痛的治疗中应用广泛,具有安全、有效、经济易行的优点,在FMS的治疗中可用于缓解局部疼痛。Lauretti等[28]纳入39例患者对新型TENS装置治疗FMS的有效性和安全性进行研究,对干预组患者下背部、C7 和T1棘突周围区域应用新型TENS装置进行治疗,间隔12 h使用1次,每次20 min,连续7 d。结果表明,TENS的应用使患者疼痛明显缓解,睡眠质量和疲劳程度进一步改善,且没有发现明显副作用。TENS也可与运动联合应用,能较快缓解疼痛,有效改善患者身体功能和生活质量[29]。

6 心理和行为模式

6.1 认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)

CBT 已被应用和整合到各种康复治疗中,在改善患者不良认知和情绪方面效果显著,在FMS 的治疗中发挥着重要作用。有研究[30]表明,CBT 结合物理康复可帮助青少年患者改善其功能障碍,减轻疼痛,缓解焦虑。国外有学者在研究[31]中通过评估循环中的促炎细胞因子来评估CBT 对FMS患者的影响,对干预组21例患者提供每次2 h的CBT,每周2次,为期10 周,课程由一位心理治疗师提供。治疗不仅改善了疾病对患者的影响程度和疼痛等自述指标,还明显降低了FMS发病中的主要促炎介质IL-6、IL-8 的血清浓度。国内学者[4]认为,CBT的重点是转变思维所导致的负性情绪,可以提高治疗的中远期疗效,且治疗次数越多预后越好。

6.2 以正念为基础的干预(mindfulness-based interventions,MBI)

正念减压(mindfulness based stress reduction,MBSR)是一种程序化的方法,包括呼吸、冥想和身体意识训练,近年来被广泛应用于慢性病的治疗中,能有效帮助FMS患者减轻疼痛和相关症状,提高社交和情绪调节能力[32]。Andrés等[33]在随机对照实验中将70例FMS患者随机分为常规治疗组和常规治疗结合正念减压疗法组,正念减压课程为期8周,每周1次,每次2.5 h。治疗后正念减压组患者的疼痛和疾病影响程度、抑郁和焦虑症状以及感知压力较常规组患者改善更为明显。此外,正念减压组患者具有镇痛作用的抗炎细胞因子IL-4和IL-10水平保持稳定。研究结果表明,正念减压是一种有效的干预措施,可降低FMS患者的临床严重程度,并可能调节FMS 病理生理相关的免疫-炎症通路。有研究[34]指出,正念冥想通过提高认知灵活性和调节情绪反应来减轻疼痛,可作为一种有效的补充治疗方法与运动或认知行为疗法结合,从而提高FMS的治疗效果。

7 延续性护理

FMS的特点是慢性广泛性肌肉骨骼疼痛,慢性疼痛的治疗是长期的过程,患者住院期间对治疗和护理的依从性较好,出院后也必须坚持治疗方案才能取得满意的效果,所以,院外的延续护理非常重要。延续性护理是整体护理的一部分和住院护理的延伸,以便患者在出院后仍能得到持续的健康卫生服务。研究[35-36]表明,延续性护理可以帮助改善患者的生活质量,提高治疗依从性,减轻焦虑和抑郁等负性情绪。FMS患者出院后护理人员应及时关注患者的状态,通过建立微信群、电话随访、家庭访视等途径了解患者出院后的情况,有针对性地提供延续性护理,以巩固治疗效果,改善预后。

8 总结

FMS为临床多发病,其临床症状多样且病因不明,对患者生活造成极大影响,应根据患者个体情况制定药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗方案。综上所述,非药物治疗对治疗FMS效果显著,值得在临床中广泛应用,但在目前,相较于国外对FMS非药物治疗的深入研究和应用,国内相关研究仍存在欠缺,如缺乏大样本数据统计、非药物治疗方法的临床应用和研究不够广泛,未来需要进一步加强对FMS非药物治疗的研究,促进非药物治疗的临床应用,提高治疗效果。