基于“一气周流”理论探讨类风湿关节炎的病机及治疗

赵钰　周全

【摘 要】 清代著名医家黄元御的核心思想可概括为“一气周流，土枢四象”。类风湿关节炎是

一种慢性自身免疫性疾病，可引起关节畸形，致残率高，目前临床存在病情容易反复等问题。从“一气周流”理论出发，认为中土脾胃之气升降失衡，气机轮转不畅是类风湿关节炎基本病机。治疗应重视培补中土脾胃为要，以恢复人体“一气周流”的状态为目的，合理选药取穴，使中土健运，肝脾左升，肺胃右降，中气循环周身顺畅，百病则平，为临床治疗类风湿关节炎提供了新思路。

【关键词】 类风湿关节炎；一气周流；土枢四象；中气；黄元御

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种自身免疫性疾病，其特征是慢性全身性炎症，导致进行性关节损伤［1］。流行病学调查显示，RA全球发病率为0.5%～1%，有家族史者发病风险可增加3～5倍［2］。本病目前无法治愈，晚期可引起关节畸形，致残率高。RA属中医学“痹病”“历节风”等范畴。中医学认为，正气亏虚、外邪侵袭为致病因素，且正气亏虚是其发病内在因素，涉及脾肝肾等脏腑。治疗上祛邪通络的同时兼顾扶正益气，在减轻RA症状、改善患者生活质量等方面具有明显优势［3］。然人体作为一个有机整体，脾、肝、肾等脏腑的功能失调均能影响RA的发病［4］。本文基于“一气周流”理论，探析RA的病机与治疗，以期为临床中医辨治RA拓宽思路。

1 “一气周流”理论来源及内涵

1.1 “一气周流”之天人相应 清代名医黄元御在《四圣心源》中提出“一气周流，土枢四象”理论，是其学术思想的总结提炼，对后世医家有深远影响。“一气周流”理论源于《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等典籍［5］。《素问·六微旨大论篇》言：“升降出入，无器不有。”可知万物之运转与气机升降变化息息相关，而《四圣心源》提出了阴阳、五行是在一气之气机变化过程中产生的，且黄元御认为气机升降协调之动力是中土［6］。《四圣心源·阴阳变化》谓：“气含阴阳，则右清浊……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”一气周流皆在中土的升降斡旋下得以运转。“四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉……合而言之，不过中气所变化耳。”木、火、水、金四象由中土之气升降浮沉变化形成，故曰“土枢四象”。一气周流思想认为人体之气是天地之气中一个层次［7］，强调天人相应，指出气机流转是天地及人体生机之源。人体之气升降失调则病，天地之气流转无序则生灾，人生于天地之间，与天地相参，四象之木、火、水、金对应肝、心、肾、肺四脏，人体之气的运转亦与“一气周流，土枢四象”理论相契合。

1.2 “一气周流”之五脏 《四圣心源》强调脏腑机能的和谐运转有赖于中气流转。中土脾胃乃枢，己土为脾，脾土升清向左上升而成肝木，肝木上升，肝气温暖化热为心火，戊土为胃，胃土降浊右旋沉降为金，肺金渐降，清凉化寒形成肾水之气，且在脾胃之枢纽调节下，心火得以下降使肾水不致过寒，又可引肾水向上，润心火令心火不亢，水火交济，升降有序，乃成中土为轴，中气周流全身之“四象轮旋”。清浊之气的运动、转化亦依赖于中焦脾胃之气的功能作用［8］，黄元御十分注重中气，一身之气升降正常，五脏方能各安其职，则百病不生。

2 从“一气周流”理论分析RA病机

黄元御提出以脾胃为轴，斡旋四象的模式，因此，宜从周流观念出发，重视脾胃之作用，不可孤立某一脏辨证［9］。《四圣心源》云：“升降之权，在阴阳之间，是谓中气。”中气为人体阴阳升降之枢纽，是维持脏腑相对平衡，全身之气流转的中枢和动力。气的升降失常贯穿于RA的发生、发展过程。“一气”失常，诸脏论治，根据患者症状，通过调节人体气机变化，便能调整气机周流，恢复脏腑动态平衡，使RA患者痛苦得以减轻。

2.1 脾胃受损，中气失于斡旋 脾胃为中土，气血化生之源，阴阳平衡之关键。中土之气，己土脾气主升，戊土胃气主降，升降有常，形成和缓周流之态而成阴阳。故中气健旺，则气血之源充足，气化如常。然中土气虚则升降不利，以致运化无力，气化失常，致使气血化源不足，无以充养营卫，卫表周流之气不固，外邪易侵入关节而发病。中土之气乏力，则胃腐熟水谷能力减弱，后天水谷精微无法通过脾气散精到达机体部位，致肌肉筋骨失养，骨节酸软疼痛，发为痹证。脾气不升，周流之势受阻，湿困脾土，津液不得正常输布，凝为痰浊，注于关节，痹阻经络，致关节肿胀变形。若土脾气不足，上升无力，致肝木升发受阻，气血运行不畅，木郁土壅乃现；己土气机不畅，戊土胃气上逆，右降之势不利，通过三焦通道下行温暖肾水之心火受阻，致心火不能下潜温肾，易使肾水虚寒，故中土受损、脾胃中气失衡乃病机之本。

2.2 肝木升阻，气机郁滞 脾气不足，不能运化水液，湿困于脾，己土湿陷，抑制乙木升发之气，致气机郁滞。中土之气健旺，则乙木升发之气足，肝气主升，主疏泄，疏泄有权则血脉通畅，肝主筋而荣爪，血脉通畅则肝血可滋养全身筋膜［10］。然己土湿陷，肝木升发无力，疏泄无权，周流之气机受阻，肝气郁结，脉络闭阻，则肝血不能濡养筋膜，引起关节屈伸不利，且乙木升发之气不足则气不行血，血脉凝滞，血瘀内生，又因己土湿陷，聚而为痰，痰瘀胶结于筋脉骨节，阻碍气机周流运转，致关节疼痛加重。若肝郁日久，疏泄之气机失运，则致木郁土壅，可进一步使中土升降失衡，一气周流之有序轮转受扰。肝木脾土相互影响，互为因果，诱发RA加重。

2.3 肾阳亏虚，封藏失职 《四圣心源·六气解》有言：“以丁火化于癸水，故少陰之脏，最易病寒。”今戊土胃气不降，周身气机升降失司，肝木无法上升化为心火，心火亦不能经三焦通道下潜温肾，易使肾水失于温煦而寒化。而“胃气不降之原，原于土湿”，己土湿盛为戊土不降之因。湿困脾土，戊土右降之势受阻，周流之气机紊乱，中气不运，致中土不能制约肾水而致水寒泛滥，心火无以下济肾水，肾之阳虚水寒乃现。寒主收引，则致肢体拘急疼痛，肾阳虚衰不能温煦筋骨关节，寒痹则生。再者，戊土胃气不降，扰乱一气之周流运行，致肺金不能随戊土之气右降化为肾水，以致肾水不足，肾主骨生髓，肾水不足则骨髓不充，可见肾精亏虚，肾精亏虚则骨骼失养，风寒湿之邪得虚而伤人，客留骨骼关节，久成骨痹［11］。

《四圣心源》中提到：“盖水火本交，彼此相交，则为一气，不交则离析分崩。”中土得运，心火与肾水相交，合而为一，辅助一气周身流转有序，若中气不运，木土不升，戊土不降，妨碍心火下行，则肾水寒滞，水火分离，气机紊乱，势必影响周流之态。另一方面，肾能藏精，肾藏之精是脏腑氣化的原动力，根据“一气周流”的圆周运动之状，肾作为先天之本，所化之气亦能助力一气运动［12］。若脾肾两虚，气化乏源，中气升降无力，可致全身之气机进一步失衡，RA病情反复，预后不良。

综上，无论肝郁气滞，或肾阳亏虚，肾精不足，探其本质皆由中土升降失职而致，中土受损，妨碍“土枢四象”，使气之周流有序轮转被扰，更加不利于RA疼痛症状的减轻。

3 以“一气周流”指导RA的脏腑治疗

依据“一气周流，土枢四象”理论，治疗RA当补中气化其湿，使脾气健运，升降调畅，使脾左升、胃右降得当，肝升发疏泄有权，君火下滋、肾水上济如常，则病自愈。

3.1 健脾复运，升降调畅 脾为中土，为全身气机升降之枢纽，同时“四维之病，悉源中气”，中气是决定疾病有无的突破点。且脾为后天之本，气血生化之源，居于中焦，上接于膈，左傍之胃［13］。脾是一气周流运转的中心，脾虚左升无力，或湿困于脾，可致肝、肾等脏腑气机失调，进一步影响一气之周流运转，加重RA症状。

故RA以治脾为主，使脾气健运，己土得升，胃气得以降，一气周流运转调畅。因此，恢复脾之健运，气机升降有序也是RA治疗的核心。己土脾气充足，津液得以运化，则脾不为湿困，脾气升清，胃气降浊，升降有常，诸症得解，因此治脾当以健脾益气、化湿通络为本。黄元御提出：“百病之来……悉缘于太阴脾土之阳衰也。”［14］故中气之治，健脾化湿同时应崇阳补火，补阳以参、姜为佳，培土化湿善用薏苡仁、茯苓、白术。是以干姜暖脾，党参健脾益气，脾气得升。薏苡仁燥土利水泻湿，能补己土之精，化戊土之气，上能清气而利水，下能利水而燥土，中可燥土而清气［14］。茯苓、白术健脾燥土利水，中土固护，周流恢复顺畅，再酌情加入威灵仙、青风藤通络止痛；脾虚食滞者，加焦麦芽、焦山楂、焦神曲、厚朴、砂仁等；肢冷痛甚者，加川乌、草乌、附子等。高雪娇等［15］认为，RA治疗总以益气健脾、温阳化湿为则，常用太子参、炒白术、茯苓、薏苡仁、砂仁、山药、桔梗、陈皮等药物。

3.2 调肝解郁，条达气机 肝气随脾气左升，疏泄有权；而脾主运化的功能，亦离不开肝气的调节。黄元御重视各脏腑气机升降调畅，亦强调左路肝木升发条达的重要性，尤其体现在对木郁的认识上［16］。《四圣心源·厥阴风木》论：“肝木主生……木气抑郁而不生，是以病也。”指出肝主升，风木为百病长，肝木疏于条达，引病而生。不管是因肝木疏泄失司，横乘脾土引起的脾失健运，还是脾失健运，反侮于肝致使肝失疏泄，都会引起肝郁脾虚，筋膜失养，关节屈伸不利。根据一气周流学说，认为RA的论治，应在恢复中气健运之时，重视疏肝解郁。临床常用柴胡、白芍、当归、防风等滋肝疏风。若肝郁血脉凝滞，则生血瘀，蕴于经络关节，疼痛更甚，可加桃仁、牡丹皮、红花等活血散瘀。高乐女等［17］在治疗活动期RA时“从肝脾论治”，强调以疏肝理脾为主要治疗原则，选用小柴胡汤加味疏肝调畅气机。

3.3 温肾益精，以助周流 浊气右降至下，化水为肾，如胃土受损，右降不及，肺金无以降化为肾水，易见肾水不足，肾水不足则骨髓不充，可致肾精亏虚。且胃气不降，心火亦不能随之下行温肾，肾阳不足则现。肾阳不足或肾精亏虚，则外邪易侵于骨骼引起RA发病，临床常见关节疼痛、畏寒肢冷、腰膝酸痛、头昏耳鸣等肾阳不足、肾精亏虚的症状。宜用温肾益精、补肾通络之法，可选肾气丸加味。方中地黄滋肾益精填髓，滋养化气之源；附

子、桂枝温肾助阳，阳气得复则气化有权。山茱萸补益肝肾，助化精血，封固肾关；山药味香醒脾养胃，健中气以益元气，使中焦脾土旺盛，山药黏液汁浓多且滑，可滋脏腑之阴，能充周身之液，其味甘又能固下焦气化；牡丹皮活血散瘀；泽泻、茯苓利水渗湿，健脾降浊［18-19］。整方调和阴阳，补而不滞，旨在恢复肾阳温化，中焦升降之职，利于一身之气流利运转，清者得升，浊者下降，利于机体内部环境调畅，使RA症状减轻，且本方为丸剂，丸者缓也，尤其适合RA缓解期肾虚患者长期服用。临床可根据患者症状加减药物，若久病关节僵硬疼痛，可配以僵蚕、全蝎、地龙等虫类药穿透筋骨、剔邪搜络，铲除潜伏于络脉中的凝痰败瘀［20］；若疼痛游走不定，可配伍羌活、防风、威灵仙等祛风湿、通经络；若腰膝酸痛明显，可佐以骨碎补、狗脊等补肝肾、强腰膝。王秋燚［21］认为，肾虚络阻贯穿于RA的始终，强调以补肾通络为治疗原则，可选金匮肾气丸、六味地黄丸等方药治疗。

4 以“一气周流”指导RA的经络辨治

人体之经络循行，手三阳经由手走头，足三阳经由头走足，足之三阴从足走胸，手之三阴从胸走手，十二经脉相互贯穿，如环无端，则一气得以周流，针灸治疗就是恢复患者周身之气轮转流利，这与黄元御“一气周流”理论相通［22］。“一气周流，土枢四象”，中土气虚，升降不利则生邪，易使木郁土壅或肾寒精亏致肌肉筋脉骨骼失养，发为痹证，故恢复气机升降的圆周运动是针刺治疗RA的核心。

针对脾胃功能失调引起的关节疼痛症状，可选用三阴交及足三里，三阴交为三条阴经交会之处，于足太阴脾经有调理作用，可助脾之升清。足三里作为足阳明胃经合穴，有健脾燥湿、活血行气之功，可助胃之降泄，两穴合用，推动脾升胃降，使人体气机之中轴枢转，一气得以周流。至于肝木不升，肝气郁结，筋脉失养引起的痹证，常选用太冲、行间和阿是穴。《太平圣惠方》言：“太即大，冲即要冲。”即太冲为肝经大的通道所在，也就是肝经原气聚集之地［23］。故而，太冲穴有调畅肝经气机之功效，配以行间、阿是穴疏肝解郁，调畅气机，上清下达，气机调畅则一气周流顺畅。若肾精亏虚，或肾阳不足引起骨髓失养，邪侵于骨，引起关节不适，可选关元、命门、肾俞等穴。关元可培元固本、补益下焦；命门可调节督脉以及全身之阳气，亦有温补肾阳之效，再配以肾俞穴滋阴补肾。前后相应，共奏助阳化气益精之功，若痛处固定，瘀血阻滞者，可选膈俞、血海为配穴化瘀止痛。以上之法治之，气机得畅，则人体运转异常的一气恢复常态，RA症状得以减轻。

5 小 结

综上所述，一气周流视中土为轴，注重中气的作用，从脏腑辨证治疗，从经络辨证施治，为临床治疗RA提供了新思路。从“一气周流”的角度分析RA病机，本病虽涉及肝肾等诸多脏腑，但究其根本是中土受損、脾胃气机不利。治疗上应以恢复中气斡旋之权为核心，根据脾、肝、肾等气机流转的变化，合以健脾复运、疏肝解郁、温肾益精之法，使一气循环周身无阻，阴阳调和，正气充足，邪不可侵，RA得治。该理论从人体气机运行的整体出发，重视中土的枢纽运转功能及各脏腑气机的动态变化，把握患者的病象病势，并据此谴方用针，一气得运，周身通畅则病愈，能充分发挥出中医药优势，化繁为简地解决RA问题。

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收稿日期：2022-09-10；修回日期：2022-10-27