昼夜节律的中医认识及在痹病防治中的指导作用

刘佳妮　陈世贤　张丁丁　李娟

【摘 要】 通过总结中医理论中诸多有关昼夜节律的理论，探讨中医天人相应、因时制宜观点对现代痹病防治的启示，归纳总结出随阴阳消长顾护阳气、五脏各主其时补益脏腑、随昼夜变化分时服药、结合子午流注进行时间治疗等可应用于临床实践中的指导思想，以期中医昼夜节律理论能够在中西医结合防治痹病中得到更广泛的应用。

【关键词】 痹病；昼夜节律；天人相应；因时制宜；中医理论；防治

痹病是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木等异常感觉，或关节屈伸不利、活动僵硬，甚至肿大、变形为主要表现的病证。西医学中的痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等均属“痹病”范畴。近年来，随着学者们对人体昼夜节律的不断探索，发现多种疾病的发生、病情变化均与此密切相关。早在《黄帝内经》《丹溪心法》等古籍中就有对疾病发生、发展与人体昼夜节律变化关系的相关阐述。笔者通过总结中医典籍中昼夜节律及痹病的相关理论，结合痹病的临床表现，分析探讨中医昼夜节律理论对痹病防治的指导作用。

1 昼夜节律的中医认识

昼夜节律是指生物以24 h左右为周期进行的生命活动的变动，这是生物为了能够适应自然環境中的昼夜变化而建立起的自身生理机能的规律周期［1］。早在《黄帝内经》时期，“天人相应”等理论已系统阐述了关于人体生命活动与大自然昼夜变化的联系，从阴阳消长、营卫之气运行、阴阳跷脉循行、正邪盛衰、五脏主时等角度对昼夜节律有多方面的认识和理解，从中延伸出的子午流注理论也是中医学对昼夜节律认识的独特理论。

1.1 阴阳消长与昼夜节律 《灵枢·邪客》曰：“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也。”表明早在《黄帝内经》时期，古人就认识到人与自然环境的统一性，提出中医“天人相应”“天人合一”的观点。《灵枢·卫气行》曰：“阳主昼，阴主夜。”《素问·金匮真言论篇》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”古人根据自然界光线、温度等自然因素的变化规律，将其用“阴”“阳”二字概括为2种相对的范畴，中医也将人体内的生理活动用“阴”“阳”来表达，认为人体内的阴阳消长变化如同自然界一般，表现出阳气日长夜消的特点。《灵枢·寒热病》曰：“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入于阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”现代研究表明，生物钟是调控昼夜节律的物质基础，其分子基础是由正向调控基因Bmal1、Clock和负向调控基因Period（Per1，Per2，Per3）、Cryptochrome（Cry1，Cry2）组成的转录-翻译反馈环路［2］，这种正负调节反馈正是中医阴阳平衡理论的现代内涵。现代研究认为，哺乳动物位于下丘脑的视交叉上核（SCN）将内源性昼夜节律系统和外界的光-暗周期耦合起来，通过以光为主的授时因子引导生物遵循日出而作、日落而息的节律［3-6］。

1.2 正邪盛衰与昼夜节律 《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”中医学认为，疾病的发生是人体内正气与邪气互相交争的结果。顺应天地昼夜节律变化的不止是人体正常的生理活动，还有致病之邪气。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”此则条文表明，在一日之中，人体的正气与邪气均是随着时间消长变化的，白天正气渐盛邪气渐衰，至正午时分正气最为充盛，能够克制邪气，病势平稳患者安宁，傍晚正气渐衰邪气渐盛，至夜半时分人体正气闭藏于内，邪气占据形体，则表现为夜半至晨间病情更加严重，即疾病具有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的昼夜变化趋势。例如哮喘多在夜间发病或加重，具有明显的昼夜节律［7］。脾肾阳虚之晨泻（五更泻）昼夜节律也较明显。类风湿关节炎患者的关节疼痛、僵硬、功能障碍等症状表现出明显的昼夜节律特点，研究发现，与患者体内肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平于6：00～7：00达到峰值，皮质醇的分泌相对不足，难以控制炎症的昼夜节律关系密切［8-9］。类风湿关节炎及五更泻的临床表现虽与“旦慧、昼安、夕加、夜甚”不完全吻合，但其昼夜节律较为明显。笔者认为，依据不同疾病、不同昼夜节律进行深入的研究对于推动中医理论的现代化，揭示疾病的发病机制，指导临床治疗均具有重要意义。

1.3 营卫运行与昼夜节律 柔和精专，营养周身之营气，剽悍滑利，护卫御邪之卫气，皆有昼夜节律。《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”人体昼夜节律中最重要的睡眠部分与卫气运行息息相关，平旦，卫气出于体表，由阴出于阳，故人寤，入夜，卫气由阳入阴，故人寐。若营阴不能濡养卫阳，卫气运行失常，卫气行于阳而不能入阴，则会导致“不得卧”“目不瞑”等睡眠障碍。现代生物钟研究提示，人体根据环境中亮-暗周期信号调整松果体分泌的褪黑素水平，以起到促进睡眠的作用，褪黑素缺乏会导致失眠及其他疾病的产生［4］。

1.4 五脏主时与昼夜节律 藏象学说是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心，研究人体生理功能、病理变化、相互关系的理论，是中医学理论体系的核心。《灵枢·阴阳系日月》曰：“心为阳中之太阳，肺为阳中之少阴，肝为阴中之少阳，脾为阴中之至阴，肾为阴中之太阴。”五脏根据其所处位置、对应的五行及生理功能，进行阴阳属性的划分，与各脏在昼夜节律中的病理变化有关联。《素问·藏气法时论篇》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静；心病者，日中慧，夜半甚，平旦静；脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静；肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静；肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。”据此可推断五脏各主其时：肝主平旦、心主日中、脾主日昳、肺主下晡、肾主夜半［10］。临床研究发现，各类心律失常发作的高峰时段为23：00～次日1：00［11］，肾绞痛以7：00～9：00发病率最高［12-13］，小儿肺炎咳嗽则多发于19：00～21：00及5：00～7：00［14-15］，虽未能与《黄帝内经》中阐述的发病节律一一对应，但仍可证明疾病发作和缓解时间可因病变脏腑而异。这为中医在脏腑辨证的基础上，遵循五脏系统的昼夜节律变化进行病因病机分析及择时用药提供了一定的理论依据。

1.5 子午流注与昼夜节律 子午流注学说以“天人合一，天人相应”的整体观为理论基础，是中医理论中对昼夜节律划分最为严格的一种，其认为人体十二经脉的气血流注据一日之中的昼夜节律呈现出有规律的盛衰变化，将一日之中的24 h对应中国古代以十二地支命名的十二时辰，从23：00开始，每2小时为1个时辰，分别为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，分别对应胆经、肝经、肺经、大肠经、胃经、脾经、心经、小肠经、膀胱经、肾经、心包经、三焦经。子午流注，简单的说，即以子午言时间，以流注喻气血，表示人体阴阳盛衰、营卫运行、经脉流注、时穴开阖均与自然界同样具有节律变化。此理论广泛应用于指导针灸、辨证、用药和养生等方面，临床上多应用于针灸治疗中，依据不同时辰选取不同经络上的相应穴位进行开穴治病［16］。

2 痹病的中医学认识

痹病的病变部位可累及周身之经脉、关节、肌肉、筋骨。自古以来，历代医家对痹病的研究颇多，如《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《中藏经·论肉痹》曰：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”《濟生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”痹病之致病因素既有内因，又有外因，外感风、寒、湿、热等邪气为痹病发生的外在条件，先天禀赋不足、正气虚弱，导致筋骨失养、卫外不固，是痹病发生的内在基础［17］。素体亏虚，气血虚弱，卫气不固，则易外感风、寒、湿、热等邪气，或饮食不节，体内蕴痰，痰瘀互结，阻滞经络，或年老久病，肝肾不足，肢体筋脉失养。主要病机为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚等相互转化，引起经脉痹阻，气血运行不畅，发为痹病。痹病有广义与狭义之分，狭义之痹病即外痹，是指以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一类疾病；广义之痹病包含外痹与内痹，内痹常由外痹传变而来，是指病位在脏腑的一类痹病。早在《黄帝内经》中便有“五体痹”“五脏痹”的论述，其临床表现复杂，与西医学中的结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎等出现多脏器、多系统损害时的临床表现非常相似［17］。

3 昼夜节律对痹病防治的指导作用

“天人相应”“因时制宜”等理论可用于指导临床治疗，即根据时间变化的特点，结合临床症状的发生规律制定出适宜的治疗原则。基于以上中医理论对昼夜节律及痹病的认识，笔者认为，结合昼夜节律，对痹病的防治有以下指导作用。

3.1 护正御邪，补益阳气 《丹溪心法·痛风》曰：“昼静而夜发，发时彻骨酸痛，痛有常处，其痛处赤肿灼热。”记载了痛风夜间发作，疼痛剧烈的特点，与西医学中的急性痛风性关节炎多在午夜或清晨起病相似［18］。痹病多由风寒湿邪气导致，风为阳邪，易袭阳位，寒、湿为阴邪，易伤阳气。笔者认为，在治疗痹病时，需注重顾护患者夜间的阳气，可根据患者自身的情况辨证论治，使用适当的补益之剂以增强维护患者体内之阳气，御邪外侵。同时可根据营卫昼夜运行理论，针对夜间症状显著，甚至影响睡眠者，加以镇痛安神药物［19］，改善睡眠质量，固护人体正气。

3.2 五脏主时，补益肝肾 《素问·五藏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节。”“肝之合筋也，其荣爪也。”肝在体合筋，周身之筋膜、肌腱、韧带等联结关节肌肉者依赖于肝血的濡养，肝血充足则灵活有力，肝血不足则麻木虚弱。《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓。”肾藏精，精生髓，骨骼的生长发育依赖于肾中精气，肾精充盈才能充养骨髓，肾精不足则骨骼脆弱，骨髓空虚。薛己《外科枢要》曰：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”肝肾不足会导致痹病发生，痹病日久又易损及肝肾，此二脏乙癸同源，常需同治［20］。笔者认为，可根据“五脏各主其时”理论之肝主平旦，肾主半夜，及“子午流注”理论之肾经酉时（17：00～19：00）最旺而卯时（5：00～7：00）最衰［21］，对痹病迁延不愈，尤其是肝肾两虚证患者因时制宜，在肝肾对应时段内遣方用药，在虚弱之时进行补益。明代医家杨赢洲早在300多年前即提出补肾药宜晨服的观点，叶天士在《临证指南医案》中亦有“早补肾，晚补脾”的治法［22］，现代临床研究也提示，肾阳虚证患者卯时服用补肾方剂疗效显著优于酉时服用［23］。皮质醇分泌高峰在8：00左右，与阳气生长相应，此时合用温药可以增强药效，给予糖皮质激素（GC）能增强其对全身多系统的推动、兴奋作用［24］，温补肾阳药大多具有调节内分泌的作用，可以外源性地补充机体的不足，因此，晨服补肾药对于垂体-肾上腺皮质系统失调所引起的证候具备疗效［25］。然而夜间GC与阳气对应分泌减少，此时可给予小剂量GC防止病情加重，现有研究表明，小剂量GC夜间给药治疗效果优于晨间给药［26-27］。为了评价泼尼松缓释剂在时间治疗学应用中的疗效及安全性，现代临床研究结果显示，夜间服用泼尼松缓释剂相较于夜间服用安慰剂，以及晨间服用速释型泼尼松组疗效显著更优，且安全性无差异［28-29］。由此可见，补肾药昼夜均可服，具体可在辰时补肾阳，在酉时补肾阴，可选用既能祛风除湿，通痹止痛，又入肝、肾二经的药味，如独活、川乌、路路通、秦艽、雷公藤、五加皮、桑寄生、狗脊等，祛邪扶正同时进行，注意补充肝血肾精。

3.3 阴阳消长，昼夜服药 王好古《阴阳寒热各从类生服药图象》曰：“假令附子与大黄合而服之，昼服则阳药成功多于阴药，夜服则阴药成功多于阳药。”指出昼夜节律会一定程度上影响药物的疗效，现代研究也得出相同结论［2，28］。傍晚至夜间，卫气行于阴分，人体阴气渐长，此时人体依赖阴血濡养，补阴药、补血药能够满足滋阴血的物质需求，更易发挥作用，清晨至午时，人体阳气从里达表，逐渐旺盛，此时服用补阳药有助于阳气升发，服用补气药有利于阳气提升及驱邪外出［30］。笔者认为，在治疗痹病时，可根据方剂的阴阳偏性择时服药，以提高药力，增强方药效果，或采用昼夜方剂治疗，昼服偏于温阳补气，祛风通络之品，夜服偏于滋养阴血，活血祛瘀之品，配合人体阴阳消长之节律，掌握最佳服药时间以起到增效减毒的作用。

3.4 子午流注，联合针药 目前临床上子午流注理论指导痹病治疗多运用在针、灸、穴位敷贴方面。聂彩云等［31］研究发现，选择每日酉时给予膝痹病患者足少阴肾经之复溜穴和阴谷穴透药治疗，患者的疼痛缓解与功能恢复均优于对照组。洪昆达等［32］对不同证型的类风湿关节炎患者共200例进行子午流注灸法治疗，有效率均在70%以上。刘怀省等［33-34］的临床研究表明，酉时隔花椒饼督灸、酉时隔姜督灸有效缓解RA患者疼痛的作用较对照组更为明显。笔者认为，临床上除用中药方剂治疗痹病外，还可结合中医特色之针灸、穴位敷贴等疗法。根据子午流注理论，足少阴肾经旺于酉时，足厥阴肝经旺于丑时，可根据十二经所旺之时，选取相应经络上的穴位，如足少阴肾经之太溪穴、复溜穴、阴谷穴，足厥阴肝经之太冲穴、中封穴、膝关穴，以及归属于其他经络但对风湿痹痛具有良好效果的腧穴进行针灸、透药等治疗。

鉴于子午流注针法、灸法择时治疗痹病具有更好的临床疗效，依据子午流注理论，针对痹病的中药复方时间治疗具有潜在的应用价值，但目前鲜有研究报道，可借鉴针对其他疾病中药复方择时治疗的经验开展进一步的探索研究。例如彭炉晓［35］采用双扶汤择时服药治疗原发性高血压脾肾阳虚证的研究表明，在脾肾两经所旺的巳时（9：00～11：00）、酉时（17：00～19：00）服用组较常规时间服用组更能达到协同增效的效果。进一步深入研究基于子午流注理论的中药复方择时治疗痹病，有助于推动该中医理论的创新发展，并优化目前痹病的治疗现状。

3.5 未病防治，预防调护 《素问·四气调神大论篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”“治未病”体现了中医预防医学的思想，主要包括“未病先防”及“既病防变”两个方面。在“未病先防”方面应对危险因素采取预防干预措施，人们的日常生活要顺应自然的阴阳消长变化规律，避免感受风寒湿热之邪；做到“饮食有节”“谨和五味”，避免过食肥甘厚味导致内蕴湿热；做到劳作有度，“形劳而不倦”，避免劳逸不当、损耗精气［36］；适当参加体育锻炼，同时注意避免跌仆外伤、损及筋脉。在“既病防变”方面，痹病的臨床表现多有晨起疼痛、僵硬等症状，因此，日常起居应注意保暖，尤其清晨时分，阳气未复，温度较低，应注意避免肢体感受风寒湿气；在阳光充足时，适当接受日光照射，以增强体内阳气，改善肢体关节的症状［37］；饮食宜均衡，忌食辛辣、生冷等物，依据中医体质学说，寒重者多食温热之品，湿重者多食祛湿之品，热重者多食清热之品；患者需保持积极乐观的心态，避免过度情志刺激；鼓励患者通过练习太极拳、八段锦等锻炼病变肢体；视具体病情及体质对患处采用合适的中药方剂进行熏洗；可配合针灸、推拿等治疗调和气血、改善关节功能、增强机体免疫力［38］。

4 小 结

综上所述，时间医学的概念在中医理论中由来已久，随着近年来西医学对人体生物钟研究的不断深入，许多临床研究结果显示，按照节律周期性治疗取得了良好疗效。笔者认为，中医理论中昼夜节律观点对痹病防治的指导作用主要有5点：一则依据正邪盛衰的病变规律，注重扶助正气、顾护患者夜间阳气，以助御邪外侵；二则参考五脏各主其时理论，按时补益肝肾二经；三则依照人体内部阴阳消长规律，昼夜分时服药；四则根据子午流注理论，联合针灸、中药治疗；五则按照自然界阳气变化，起居有时，饮食适宜，注意保暖，避免感邪。

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收稿日期：2022-08-10；修回日期：2022-09-21