基于德尔菲法构建产科病房护士规范化培训体系

刘 颖，单春剑，张爱霞

南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)，江苏 210000

产科病房主要收治孕产妇、新生儿特殊群体，具备急诊多、风险大、责任重、医疗纠纷高等特点。基于产科工作量分布特点发现，病房08:00～12：00是入院高峰时段,也是剖宫产集中时段，16:00～20:00是阴道分娩集中时段，且夜班分娩量占总分娩量53.7%，围生期合并症产妇占54.9%，产后出血率为10.5%～15.3%[1]。总体而言,产科群体住院时间短、床位周转快、加之母婴同室,导致护士护理中断事件发生频率为每小时7.45人次，护理每次中断持续时间为(4.23±0.91)min，严重影响护理质量[2]。产科护士护理水平对保障母婴健康有重要作用。有研究表明，上海市产科护士有一部分是护理专业毕业生上岗后再接受助产专科培训，有助产专业背景的护士仅占26.21%，且产房和产后休养室规范化培训护士数量相对更多[3]。研究表明，规范化培训护士属于毕业后教育，年龄(21.57±1.52)岁、学历低、培训年限为1～5年的护士主要表现为专业思想不牢固、专业知识与技能停留在理论层面、人文素养不高、沟通能力一般[4]。产科病房护士需面对各种急危重症，十分考验护士专业水平，而产房执行难度大的内容为修补3度/4度会阴裂伤、实施球囊引产、修补宫颈裂伤、臀先露/面先露接生、双胎接生、人工破膜、引产指征、徒手剥离胎盘、宫颈成熟度评分、药物引产[5]。德尔菲法(Delphi method)也称专家咨询法，是通过背对背通信方式征询专家小组成员预测意见，充分发挥专家作用，集思广益，通过几轮征询后取各家之长，统一专家真实意见并形成结论，已成熟应用在护理领域中[6]。因此，本研究针对产科规范化培训护士，基于德尔菲法拟制定产科病房护理培训内容，为实行规范、延续护理提供理论依据，保障母婴安全，提升自然分娩率，降低孕产妇及新生儿并发症发生率。

1 研究方法

1.1 成立课题小组

课题小组成员共4人，包括1名课题负责人，为主任护师，具有丰富的产科护理经验，主要负责课程顶层设计；1名副主任护师，制定标准操作规程，并进行修订、补充，持续监督；2名护师，负责课题内容各项临床操作及资料收集。小组成员均熟悉统计学方法、德尔菲法、层次分析法，拟定研究主体，编制专家咨询表，遴选专家后，收集、整理资料并进行统计分析。

1.2 半结构访谈

运用目的抽样法进行半结构访谈，对我院产科规范化培训护士的10名培训管理者、护理教育专家进行访谈，访谈时间为每人20 min。访谈结束后采用Colaizzi分析法归类整理。课题小组讨论后制定访谈提纲为：“您认为规范化培训期护士应该具备哪些能力？”“您认为规范化培训期护士工作职责是什么？”“您对培训期培训内容有什么意见和建议？”访谈结果显示，规范化培训期护士对孕前教育与保健、围产期基础护理、急危重症抢救、产后护理、考核方式和资格认证比较重视。

1.3 制定专家咨询问卷

结合国内外文献和专家访谈结果，采用主题词与自由词结合，中文检索词包括：规范化培训期护士培训需求、产科新护士培训需求、产科护士规范化培训，检索万方数据库、维普数据库、中国知网；英文关键词包括：requirements for training nurses in the regular training period、needs for training new obstetric nurses、standardized training for obstetric nurses，在PubMed、EMbase、CINAHL等数据库进行检索。参照2018年《妇产科护理指南》[7]，结合《昆士兰临床指南：产科护理》[8]、《产科急救快速反应团队演练及技术操作示范》[9]设计“产科病房规范化培训护士培训课程内容”专家函询表。初步确定第1轮专家咨询内容，包括3个一级指标(专业态度、专业知识、专业技能)、9个二级指标和32个三级指标。

1.4 确定咨询专家

按照德尔菲遴选专家，为保证研究结果可靠性与科学性，小组确定咨询上海市从事妇产科医生、助产管理、产科护理教育、产科护理管理的20名专家进行函询，考虑到失访情况，最终确定26名专家。纳入标准：①副高级及以上职称；②在产科领域有20年以上工作经验；③积极配合完成课题。

1.5 实施专家咨询

问卷内容包括说明书、专家基本信息、问卷正文及专家意见建议表。①说明书：向专家解释研究目的、意义、内容，让专家有初步认识。②专家基本信息：姓名、性别、年龄、单位、电子邮件、最终学历、技术职称、从事研究领域及年限、对调查内容的熟悉程度(采用Likert 5级计分法，很不熟悉到很熟悉计1～5分)。判断依据包括理论分析、护理管理实践经验、参考国内外相关文献、直觉选择、对国内外同行的了解。影响程度分为大、中、小3个等级。③产科病房护士规范化培训内容评价指标专家咨询表，专家意见集中程度按照Likert 5级评价法，很不重要到很重要计1～5分，并有专栏备注让专家提供修改意见。向26位专家发送第1轮专家咨询问卷，按照问卷结果整理、归纳，形成第2轮专家咨询问卷，修改问卷后再对专家进行第2轮咨询，筛选出重要条目，指标变异系数要求<0.25，肯德尔和谐系数为0.30～0.50，删除重要性均数<3.5分或变异系数>0.25的条目。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析及处理。专家基本信息用频数、百分比(%)描述；专家意见集中程度采用指标重要性赋值表示；专家积极性采用回收率(%)描述。专家权威程度采用判断依据、熟悉程度表示。专家意见协调程度采用变异系数与肯德尔和谐系数表示。

2 结果

2.1 专家基本信息

2轮问卷咨询专家人员一致，均为上海市妇产科医生、护理管理、护理教育相关领域的26名专家。第1轮发放26份问卷，有效回收24份。24名专家基本信息见表1。

表1 专家基本信息

2.2 专家积极程度

第1轮发放26份问卷，回收24份问卷，有效回收率为92.3%，9位(37.5%)专家提出意见；第2轮发放24份，回收24份，有效回收率100.0%，其中6位(25.0%)专家提出意见,说明专家参与程度及积极程度较高。

2.3 专家权威程度

采用专家熟悉程度、判断依据评价专家权威程度，第1轮专家判断依据为0.91，专家熟悉程度为0.81，专家权威系数为0.86；第2轮专家判断依据为0.94，专家熟悉程度为0.84，专家权威系数为0.89。

2.4 专家意见集中程度与协调程度

2轮肯德尔和谐系数分别为0.307，0.414，差异均有统计学意义(P<0.001)。

2.5 产科病房护士规范化培训课程

参照2轮德尔菲法专家咨询意见修改后，最后形成3个一级指标、10个二级指标、40个三级指标的培训体系，详见表2。

表2 产科病房护士规范化培训课程指标及权重

(续表)

3 讨论

3.1 产科病房护士规范化培训课程指标的科学性与可靠性

德尔菲法是使用专家组成员的集体意见进行预测的系统过程，评估德尔菲法的系统质量工具包括：研究问题领域的识别、小组的选择、小组成员的匿名性、受控反馈、迭代的德尔菲轮次、共识标准和结果的稳定性[10]。本研究选取的专家以护理部主任、产科主任、护士长及综合三级甲等医院的护理专家为主，具有丰富的产科护理经验(>20年)且专家研究领域以妇产科疾病为主，充分保障了专家权威性。2轮专家权威系数分别0.86，0.89，肯德尔和谐系数分别为0.307，0.414(P<0.001)，变异系数均<25%，表明专家可信度高、意见协调度好，指标意见趋于一致。因此，本研究专家函询结果是科学、可靠的。

3.2 产科病房护士规范化培训课程指标贴近临床护理，具有可行性

本研究通过文献归纳提炼、课题小组讨论分析、半结构访谈、德尔菲法及层次分析法构建了一套完整的产科病房护士规范化培训体系，包括3个一级指标、10个二级指标及40个三级指标。

3.2.1 专业知识

专业知识权重为0.252 6，排在一级指标中的第1位，专家对其认可度、重要性评价最高。在专业知识中的产后护理、产科急危重症抢救是二级指标中权重最高的。研究表明，规范化培训护士存在沟通压力、自我防护意识不足、角色现实与理想存在差距、教学活动单调、对护理知识和操作技术掌握不够等体验[11]。可见，规范化培训护士对本专业知识和技能培训需求较高。产后是改善孕产妇短期和长期生育能力的关键时间，包括优化产后恢复、提供有效避孕、照顾情绪障碍、管理体重、支持哺乳、启动预防保健和促进心脏代谢健康。然而，产后护理不足，尤其是产妇面临社交障碍，健康结果不佳，易导致产妇存在持久的严重后果[12]。有研究发现，仅13.0%产科护士在急救产科知识方面得分高，41.0%的产科护士缺乏知识，且54.4%产科护士紧急产科护理技能掌握率较低，表明产科危重症抢救护理培训迫在眉睫[13]。徐杨等[14]研究发现，31.91%兼职护士对岗位认知差，培训需求居前3位的是“产科病人突发病情变化的应急护理”“产科常用药物作用”“产科专科理论知识”。规范化培训护士通过产科分诊工具的培训与应用，能迅速对紧急产科疾病(难产、产时出血和产时高血压)进行评估、分级，更好地实施危重症抢救，与Awad等[15]的研究结果相似。

3.2.2 专业技能与专业态度

专业技能权重为0.250 5，排在一级指标中的第2位。良好的人际关系、整合资源能力、职业防护直接关系着产科护士的流动性。有研究显示，规范化培训护士常无归属感，初期留职意愿得分为(23.30±3.28)分，专业选择方式、意向职业方向、职业自我反思、规范化培训科室与意向科室是否一致、职业社交技能评价是主要影响因素[16]。规范化培训护士对职业期望而言，更在意技术能力(掌握本专业基础知识和操作、尽快适应临床、掌握专科护理知识)、自身发展(自身能力发展、与管理者有良好的沟通渠道、能有进修或学习交流的机会)及声望地位(安全职业环境、人性排班、工作能力得到认可)[17]。此外，规范化培训护士“被淹没”感强烈，过度对正在发生的事情感到震惊，以至于无法专注于最重要的事情，包括同事因素、工作环境、个人看法、照顾者支持、团队合作、管理、资源可用性等原因，需要通过团队互相观察，协调好科室人际关系，充分发挥各自优势，最大限度整合资源，面对重大逆境时互相支持，以提升独立性个人化的内部成长、变化和力量[18-19]。排在第3位的是专业态度，权重为0.244 3，与Da Silva等[20]的研究结果一致。

4 小结

本研究通过检索多个数据库的国内外相关文献和对护理专业领域专家咨询得出了产科病房护士规范化培训体系的具体课程内容，但受到时间、空间、人力资源等因素影响，是否能真正落地执行培训课程还待进一步研究。因此，本研究下一步工作内容包括核算产科病房护士规范化培训所需时间、成本、人力资源等，兼顾兼职护士培训，以期充分实现人性化护理实践，为孕产妇、新生儿提供优质服务。