穴位按摩治疗脑卒中后便秘效果的Meta分析

汪永杰，郑丽维，饶玉莲，方晓鸿，邹连玉，林春霞

福建中医药大学护理学院，福建 350122

国内外流行病学研究表明，30%～60%的脑卒中病人存在不同程度的便秘[1-2]。一项Meta分析结果显示，48%的脑卒中病人会发生便秘[3]。现代医学研究发现，脑卒中后便秘与脑-肠轴系统失衡有关，脑-肠轴通过神经系统、内分泌系统、免疫系统对肠道及中枢系统进行调节，脑卒中可致脑-肠轴系统受损，继而引起内分泌激素紊乱而致便秘，多表现为2～3 d，甚至更长时间不排便[4]。大量研究指出,便秘会导致脑卒中病人脑血管再出血、消化道出血、尿路感染等风险增加，延长病人住院时间，降低病人生活质量[5-8]。穴位按摩作为中医外治法中的特色疗法之一，以中医理论为基础，操作者通过点揉、摩法、按压等手法刺激特定的穴位达到疏通人体经络，调节阴阳平衡，扶正祛邪，调整脏腑的功能[9]，从而促进肠蠕动，改善便秘症状。该方法属于非侵入性操作，具有安全、有效、简便、价廉等特点，并且按摩时接触面广，按摩次数和时间容易掌握。但是目前穴位按摩有效性的科学证据尚不充足，因此,本研究采用Meta分析的方法系统评价穴位按摩治疗脑卒中后便秘的疗效，以期为临床提供可靠的循证依据。

1 资料及方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：所有涉及穴位按摩对脑卒中后便秘影响的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)，不限语种；②研究对象：符合脑卒中与便秘诊断标准，不限年龄、种族、性别、患病时间、便秘证型；③干预措施：对照组采用常规治疗护理，试验组在对照组的基础上给予穴位按摩治疗，穴位按摩的部位、时间、具体穴位均不作限制；④结局指标：中医病证诊断疗效标准有效率[(痊愈例数+好转例数)/总例数]、便秘症状积分[从首次排便时间、排便速度、排便性状、排便难度、便意5方面采用Likert 3级评分法进行评定，轻度(1级)计0分，中度(2级)计2分，重度(3级)计4分，积分越高表明便秘越严重]、便秘发生率(便秘例数/总例数)、不良反应(出现血压、心率异常及腹部疼痛等的病例)。

1．1.2 排除标准

①重复发表的文献；②数据不完整无法利用的文献；③组间的基线资料差异有统计学意义的文献；④试验组联合针刺、艾灸、中药等其他疗法的文献。

1.2 文献检索

检索英文数据库包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase；中文文数据库包括中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限为各数据库自建库至2021年12月1日。根据各数据库特点，采用主题词和自由词相结合的方式，英文检索词包括stroke、cerebrovascular disease、cerebral hemorrhage、 cerebrovascular accident、ischemic apoplexy、cerebral infarction、ischemic stroke、hemorrhagic apoplexy、acupressure、points massage、constipation等；中文检索词包括中风、卒中、脑卒中、脑血管意外、脑血管疾病、脑出血、脑溢血、脑栓塞、脑梗塞、脑梗死、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、穴位按压、穴位按摩、穴位指针疗法、经穴推拿、穴位按揉、腧穴指法、点穴法、便秘、大便干燥、慢性便秘、原发性便秘、特发性便秘、功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征、继发性便秘、药物性便秘等。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选和资料提取，结束后再交叉核对，若出现结果不一致则进行讨论或听取第3位研究者的意见。数据提取表内容包括作者、题目、出版时间、样本量(对照组/试验组)、干预措施(对照组/试验组)、干预时间、选取穴位、结局指标和疗程等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者依据RevMan 5.4的偏倚风险评价表，分别对纳入研究进行方法学质量评价，若意见不一致则进行讨论或由第3位研究者协助判断，评价内容包括：①随机序列的产生；②分配方案隐藏；③盲法(对研究对象与评估结果的人员)；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.4软件进行数据分析。连续性资料采用均方差(mean difference,MD)表示，分类资料采用相对危险度(relative risk,RR)表示，所有统计值均给出95%置信区间(confidence intervals,CI)。采用χ2检验进行统计学异质性分析，当P≥0.1且I2≤50% 时，则认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。当P<0.1且I2>50%时，表示纳入的研究间存在较大的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，随后进行敏感性分析或亚组分析导致异质性的原因，研究结果无法合并时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库获得相关文献417篇，借助NoteExpress软件查重功能去重后获得文献121篇；通过阅读文题和摘要去除明显无关文献后余80篇；进一步仔细阅读全文后，最终纳入16篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本情况

共纳入16篇[10-25]文献，在按摩穴位的选择上，主要以中脘、天枢、神阙、足三里、长强、迎香等穴位为主；在穴位按摩的手法上，以按法、揉法、摩法为主；每个穴位按摩1～5 min，穴位按摩时间控制在15～30 min，每天1次或2次，纳入研究的基本情况见表1。

(续表)

2.3 纳入研究的方法学质量评价

根据Cochrane 5.3偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。本次Meta分析纳入的16项研究中，3项研究[10,13,23]采用随机数字表法，1项研究[20]采用简单抽签法，3项研究[17,24-25]按照病人入院顺序进行随机分配，1项研究[22]采用随机奇偶数法分组，8项研究[11-12,14-16,18-19,21]虽提及随机分组，但未报道具体的随机方法；2项研究[10,23]按顺序编码、密封、不透光的信封中行分配隐藏且描述控制其他偏倚来源的方法；所有研究均未报道是否采用盲法；所有研究结果数据均完整，也均报道了所有预先制定的测量结果，详见图2。

图2 纳入研究的方法学质量评价偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 中医病证诊断疗效标准的有效率

6项研究[14-18,22]采用《中医病证诊断疗效标准》[26]作为穴位按摩治疗脑卒中后便秘有效率的评价指标。经异质性检验，P=0.15，I2=39%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明，试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.48，95%CI(1.31，1.68)，P<0.000 01]，说明穴位按摩可有效改善脑卒中后便秘症状，详见图3。

图3 穴位按摩对脑卒中后便秘中医病症诊断疗效标准有效率的Meta分析森林图

2.4.2 便秘症状积分

4项研究[10-11,20,23]报道穴位按摩对脑卒中后便秘症状积分的影响。其中1项研究[11]采用便秘症状及疗效评估问卷，1项研究[20]则采用自拟结构式问卷及便秘问题评估表，此2项研究结果均显示，试验组便秘症状积分均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2项研究[10,23]采用《中医病证诊断疗效标准》中的便秘证候积分评定标准作为穴位按摩治疗脑卒中后便秘症状积分的评价指标，经异质性检验，P=0.35，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明，试验组便秘症状积分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-4.62，95%CI(-6.06，-3.19)，P<0.000 01]，说明穴位按摩可有效降低脑卒中后便秘临床症状积分，改善便秘症状。

2.4.3 便秘发生率

4项研究[10,13,19,23]采用《中医病证诊断疗效标准》[26]作为穴位按摩治疗脑卒中后便秘发生率评价指标，经异质性检验，P=0.44，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明：试验组便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.44，95%CI(0.31，0.64)，P<0.000 1]，说明穴位按摩可降低脑卒中后便秘发生率，详见图4。

图4 穴位按摩对脑卒中后便秘发生率影响的Meta分析森林图

2.4.4 便秘临床有效率

5项研究[12,21,23-25]报道穴位按摩对脑卒中后便秘临床有效率，其中,2项研究[12,21]采用便秘症状及疗效评估问卷进行评价，1项研究[23]采用中药新药临床研究指导原则[27]进行评价，2项研究[24-25]则采用自制量表进行评价。5项研究[12,21,23-25]结果均表明，试验组便秘临床有效率均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明穴位按摩可有效提高脑卒中后便秘临床有效率。

2.4.5 不良反应

1项研究[24]进行了安全性评价，结果显示，对试验组按摩前后进行心率和血压测量，病人按摩前后差异无统计学意义(P>0.05)，表明穴位按摩不会影响病人的血压、心率；3项研究[10,23,25]进行了不良反应的观察，结果均表明，对脑卒中后便秘病人行穴位按摩未出现不良反应。

3 讨论

3.1 穴位按摩对脑卒中后便秘的影响

3.1.1 脑-肠轴对脑卒中后便秘的影响

研究指出，脑卒中后会引起胃肠道微生态紊乱，机体代谢失衡，肠道屏障减弱，免疫系统受损，胃肠道蠕动功能减弱，从而诱发便秘，便秘也会导致大脑神经元细胞和间质血管的轻度萎缩，故大便的通畅程度与脑卒中的严重程度及预后关系密切[28-31]。然而，脑-肠轴在调控肠道动力中起着重要作用，可双向协调胃肠道与中枢神经系统，在机体内形成不同层次的神经内分泌网络，是脑和胃肠道的双向信号传导系统，对改善脑卒中后便秘起关键作用[30,32]。

3.1.2 穴位按摩对脑卒中后便秘临床疗效的影响

本次Meta分析结果表明，采用《中医病证诊断疗效标准》的有效率、便秘症状积分、便秘发生率等作为评价指标时，均显示穴位按摩能改善脑卒中后便秘病人的便秘症状，差异均有统计学意义(P<0.05)。原因可能是：本次Meta分析纳入的文献中，穴位按摩的手法主要以按法、揉法和摩法相结合，穴位选择上主要以中脘、天枢、神阙、足三里、长强、迎香、水道、归来等穴位为主，其大都归属于手阳明大肠经和足阳明胃经上的腧穴，因手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，大肠经、小肠经、胃经循行均过头面及腹部，故将大肠与脑在经络构造上联系起来，发现脑肠之间存在坚实的生理联系。鉴于此，依据脑肠同治与经络循行的原理，通过穴位按摩改善脑卒中后便秘症状，以此提高临床疗效。

3.1.3 穴位按摩对脑卒中后便秘发生率的影响

本次Meta分析结果显示，穴位按摩可降低脑卒中后便秘发生率,差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能是穴位按摩能调节脑-肠轴功能。海兴华等[33]的研究通过对穴位和手法的选择，表明腹部按摩通过脑-肠轴激活神经内分泌系统，以达到治疗消化系统疾病的目的。脑-肠轴作为脑与胃肠道系统联系的枢纽，也是临床通过治疗胃肠道调节脑功能的基础[34]。穴位按摩作用于腹部，可通过调理胃肠道，进而调节脑-肠轴功能，是穴位按摩干预中枢神经系统疾病新的切入点。有研究也发现，通过按摩手法对穴位的刺激能被机体认知到信息的传递，从而达到改善脑卒中后便秘症状[35-36]。据此，脑-肠轴可双向协调胃肠道与中枢系统的作用，便秘则会导致胃肠道功能紊乱，破坏脑-肠轴的功能，从而加重脑卒中。然而，穴位按摩可改善便秘症状，利于胃肠动力，发挥脑-肠轴功能作用，降低便秘发生率，减轻脑卒中病人不适，提高其生活质量。

3.2 局限性与启示

3.2.1 局限性

①本次Meta分析检索到与穴位按摩治疗脑卒中后便秘相关的外文文献较少，且不符合本研究的纳入与排除标准，或许与穴位按摩作为我国传统的中医外治法，在国内的应用和研究较多有关；②本研究未根据穴位按摩的手法和穴位行亚组分析，未绘制漏斗图，无法判断是否存在发表偏倚，导致本次Meta分析的证据质量较低；③纳入文献中诊断标准和疗效评定的标准不统一，且未使用国际上较为普及的标准，文献在定量合成的过程中存在选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚的可能性较大，可能会对本研究结论的真实性造成一定影响。

3.2.2 启示

①建议今后的研究应选择更合理、客观的评价指标及信效度高的量表，对结局指标加以完善；②建议规范穴位按摩的操作流程、按摩手法、频率、次数，以便更客观地评价；③注重对安全性与不良反应的真实评估，以便于更科学地评估治疗的整体有效性。

4 小结

综上所述，穴位按摩能安全、有效地改善脑卒中后便秘，但基于纳入文献质量相对较低，需要进一步开展高质量、多中心、严谨的随机对照试验，以便更好地为穴位按摩治疗脑卒中后便秘提供更加高质量的临床证据。此外，在穴位按摩中穴位选择、次数、频率和手法培训等方面需要完善，以便使该疗法更加规范化。