家庭康复护理对老年髋部骨折病人术后康复效果影响的Meta分析

袁建坤,肖煌怡,王 峻

1.云南中医药大学护理学院,云南 650500；2.云南大学附属医院

髋部骨折是一种常见的骨科疾病，多发生于老年人。调查研究显示，全球30%的髋部骨折发生在我国，65岁以上的女性和70岁以上的男性是高发人群，发生髋部骨折的老年人1年内的死亡率可能会超过20%，最高甚至能达到50%[1]。研究显示，髋部骨折术后缺乏积极康复，40%～60%的病人存在关节功能异常、生活质量下降的情况[2]。家庭康复护理也称作远程运动指导，能够弥补在我国康复设施不足的条件下加强术后康复训练[3]。为了完善国内外对于家庭康复护理的循证证据，评价家庭康复护理对老年髋部骨折术后康复的干预效果，同时，为构建老年髋部骨折术后综合干预方案提供最佳证据,本研究对国内外相关随机对照试验进行系统研究，基于循证寻找最佳证据，为临床老年髋部骨折术后家庭康复护理提供指导依据和建议。

1 资料和方法

1.1 检索策略

通过计算机系统检索英文数据库[the Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID Technologies、美国国立医学图书馆(The National Library of Medicine,NLM)和中文数据库(中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、百度学术)，检索词为主题词和自由词相结合，中文检索词包括：家庭康复护理、髋部骨折(髋部骨折/高龄髋部骨折/髋关节骨折/股骨颈骨折/转子间骨折/股骨粗隆间骨折)，英文检索词包括：family rehabilitation care、hip fracture (elderly hip fracture/elderly hip fracture/hip joint fracture/femoral neck fracture/intertrochanteric fracture/femoral intertrochanteric fracture)。检索时限为各数据库建库至2021年11月19日。

1.1.1 英文检索式

以PubMed为例，英文检索策略如下：

#1 home-based rehabilitation nursing[MeSH Terms]

#2 the aged hip fracture[MeSH Terms]

#3 hip fracture[Title/Abstract]

#4 hip joint fracture[Title/Abstract]

#5 femoral neck fracture[Title/Abstract]

#6 Intertrochanteric fracture[Title/Abstract]

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 family rehabilitation[MeSH Terms]

#9 #7 AND #8

1.1.2 中文检索式

以中国知网为例，中文检索策略如下：

#1 家庭康复护理

#2 家庭康复

#3 #1 OR #2

#4 老年髋部骨折

#5 髋关节骨折

#6 股骨颈骨折

#7 转子间骨折

#8 股骨粗隆间骨折

#9 高龄髋部骨折

#10 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 #3 AND #10

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象:年龄≥60岁的单纯髋部骨折，不伴其他部位骨折，无恶性疾病。②研究类型:随机对照试验或半随机对照试验及临床试验。③干预措施：两组住院期间治疗与护理方法相同，出院时对照组进行常规出院指导，试验组实施家庭康复指导，由高年资护士、骨科专业医生、康复医生共同制定家庭康复指导方案，由1名高年资护士和1名普通护士组成专业指导小组，负责执行出院后家庭康复指导，指导方式包括电话随访、入户访视、微信沟通、组织讲座等。家庭康复指导内容包括出院前指导、家庭环境改进指导、饮食及生活习惯指导、家庭康复训练指导及心理康复指导。④主要结局指标：髋关节功能、日常生活活动能力、生活质量的社会功能评分。⑤语种：中文和英文。

1.2.2 排除标准

①多处骨折；②重复发表及通过联系作者也不能获得相关数据的文献。

1.3 文献筛选和数据提取

由2名研究者独立阅读文献,以确定文献是否符合纳入及排除标准,并按事先制订的资料提取表提取如下信息:①基本信息;②研究对象基线资料;③文献类型；④纳入研究的方法学质量相关指标、干预措施、结局指标等。有争议的结果由第三者裁决。

1.4 文献质量评价

纳入研究的质量评价由2名研究者独立完成。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0提供的偏倚分析评估工具评价纳入研究的研究质量。 该评价包括随机序列产生(选择性偏倚)、分配隐瞒(选择性偏倚)、对实施者与参与者实施盲法(实施偏倚)、对结果测评者实施盲法(观察偏倚)、数据结果的完整性(随访偏倚)、选择性报告研究结果(报告偏倚)和其他偏倚来源7个方面。对每篇纳入研究采用上述标准进行逐条评价,若原始研究完全符合上述标准,其质量为A级,提示总体低偏倚风险,研究质量较高;原始研究部分满足上述标准,其质量为B级,提示发生偏倚的可能性为中度;原始研究完全不满足上述标准,其质量为C级,表明存在高度偏倚风险,提示研究质量较低[4]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件对纳入文献进行Meta分析，连续性变量采用均方差(mean difference，MD)或标准化均方差(standardized mean difference,SMD)，并计算95%置信区间(CI)，通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若P>0.1且I2<50%，则研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%，则研究间具有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索获得相关文献171篇，其中，中文文献71篇，英文文献100篇，通过剔除重复文献，阅读题目、摘要，进一步阅读全文后排除不符合标准的文献157篇，最终纳入14篇文献[5-18]，其中，13篇中文文献，1篇英文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果

纳入的14篇文献[5-18]中，13篇文献[5-17]均为B级，1篇文献[18]为A级。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 Harris髋关节功能评分

12项研究[5-10,12-16,18]报道了Harris髋关节功能评分。Harris髋关节功能量表得分越高，说明髋关节功能恢复越好。经异质性检验，P<0.000 01，I2=99%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，家庭康复护理能有效改善老年髋部骨折病人术后髋关节功能,差异有统计学意义[MD=12.96,95%CI(8.45,17.47)，P<0.000 01]，详见图2。

图2 家庭康复护理对老年髋部骨折病人术后Harris髋关节功能影响的Meta分析森林图

2.4.2 Barthel指数评分

4项研究[6，12-14]报道了Barthel指数评分。Barthel指数得分越高，表示术后日常生活能力恢复越好。经异质性检验，P<0.000 01，I2=98%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，家庭康复护理能提高老年髋部骨折病人术后日常生活能力,差异有统计学意义[MD=12.11,95%CI(5.10,19.11)，P=0.000 7],详见图3。

图3 家庭康复护理对老年髋部骨折病人术后Barthel指数评分影响的Meta分析森林图

2.4.3 生活质量的社会功能评分

4项研究[11，15，17-18]报道了ADL量表评分。ADL量表得分越高，表示术后生活质量越好。经异质性检验，P=0.48，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，家庭康复护理可提高老年髋部骨折病人术后生活质量，差异有统计学意义[MD=5.62,95%CI(4.70,6.55)，P<0.000 01]，详见图4。

图4 家庭康复护理对老年髋部骨折病人术后ADL评分影响的Meta分析

3 讨论

3.1 家庭康复护理可提高老年髋部骨折病人髋关节功能

本次Meta分析结果显示，家庭康复护理对老年髋部骨折病人术后康复具有明显的效果。髋关节功能的恢复情况是评价病人术后恢复最有效的指标之一。在髋关节功能恢复中采用家庭康复护理的病人效果均优于采用常规护理的病人。目前，老年髋部骨折术后病人的各领域生存质量较社区老年人低[19]，且由于病人及其家属专业知识缺乏，传统的家庭护理不能确保病人进行有效的康复训练[20]。家庭康复护理中，在康复师和骨科医生的专业指导下能够提出科学、合理的功能锻炼方式，避免病人盲目训练。同时，也能改变病人出院即医疗干预终结的现状。

3.2 家庭康复护理可提高老年髋部骨折病人日常生活活动能力

Barthel量表可用来评估老年髋部骨折病人日常生活活动能力，量表得分越高，说明生活活动能力越好。在纳入的文献中有4项研究采用Barthel指数作为结局指标，Meta分析结果表明，采用家庭康复护理的试验组术后日常生活活动能力优于对照组。家庭康复训练包括多种形式的康复措施，如家庭平衡式训练不仅不会受外界环境影响，还能促使机体各部位保持肌肉紧张状态，从而提高机体平衡与协调能力[21]。且在家属的保护下进行训练能够有效保证病人康复的安全性和有效性。

3.3 家庭康复护理能够改善老年髋部骨折病人的生活质量

本研究结果显示，家庭康复护理能够有效提高老年髋部骨折病人术后的生活质量。ADL量表评分为0～100分，得分越高，提示生活质量越好[22]。本研究仅有4篇文献报道ADL评分，通过分析得出，试验组ADL评分高于对照组。随着老龄化的逐渐加重，老年髋部骨折的发生率逐渐上升，目前髋部骨折的治疗方法也逐渐升级优化[23]。家庭康复护理能够使病人髋关节功能恢复加快的同时减轻关节疼痛，病人能尽早恢复日常活动。除此以外，家庭康复护理也为病人提供心理干预，积极发现问题的同时减少病人的不良情绪，保持病人心态健康，从而提升康复信心[24]。

3.4 研究的局限性及对未来的启示

本研究所纳入的文献仅1篇[18]为A级，其余13篇文献[5-17]为B级。并且在各项结局指标中虽然都采取了同样的措施，但由于干预时间不同，导致研究具有一定的临床异质性。此外，在随机分配中，部分文献并没有明确指出研究所采用的随机方法，分配隐藏、盲法的实施情况可能降低了最终研究结果的可靠性，建议未来研究进一步提升方法学质量,完善文献方法学资料。本研究仅纳入了中、英文文献，未对其他语言的文献进行检索，可能存在一定的语言偏倚[25]。在今后的临床研究中，期望开展更多高质量的随机对照试验，进一步探讨家庭康复护理对老年髋部骨折术后恢复效果的影响，以期为老年髋部骨折护理提供更充分的循证依据。

4 小结

老年髋部骨折为骨科常见疾病，发生率较高，且呈明显增多趋势[26]。虽目前治疗效果较好，但多数病人由于术后康复护理不到位，从而导致一系列的并发症。因此，早期强化家庭康复护理能够有效提高老年髋部骨折病人术后康复效果[27]。目前，各项研究均表明家庭康复护理在老年髋部骨折术后家庭康复中有明显效果，但本研究仍然存在一定的局限性，部分研究样本量少，文献质量中等，Meta分析结果有待进一步验证。今后应开展更多高质量、大样本的随机对照试验进一步探讨家庭康复护理对老年髋部骨折病人生活质量和髋关节功能恢复的影响，以期为家庭康复护理研究提供更充分的循证依据。