舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄干预效果的Meta分析

韩梦景，唐文嘉，王红倩，方学文，宋 聘，傅映平

1.云南中医药大学护理学院，云南 650500；2.云南省第一人民医院新昆华医院

谵妄又称急性脑综合征，是重症监护室(ICU)病人常见的严重并发症，被称为ICU谵妄，主要表现为意识反复波动和认知障碍。在ICU治疗的病人因疾病和ICU环境的特殊性，处于巨大的压力与恐惧中，较易发生ICU谵妄。研究表明，机械通气病人ICU谵妄发病率可达60%～80%[1-2]。ICU谵妄会增加病人病死率和医疗费用，延长病人机械通气时间和住院时间，还会导致病人出现严重的认知障碍[3-5]。目前，临床实践尚无有效的方式治疗谵妄。因而，采取积极措施有效预防ICU谵妄的发生极其重要。2016年，世界重症医学联盟主席Vincent等[6]首次提出以病人为中心的舒适化浅镇静策略,即eCASH策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care)，强调早期干预、促进舒适，并注重优先镇痛、最小化镇静和最大人文关怀。研究表明，舒适化浅镇静策略应用于ICU机械通气病人镇静、镇痛的管理中，可改善病人的舒适性及耐受性，进而有效预防谵妄的发生，减少机械通气时间和ICU住院时间[7]。随着对舒适化浅镇静策略研究的深入，在ICU实施舒适化浅镇静策略的研究也越来越多，但对于舒适化浅镇静策略在预防ICU谵妄的有效性和应用价值方面还没有高水平的证据。因此，本研究全面检索舒适化浅镇静策略应用于ICU机械通气病人的随机对照试验，并通过Meta分析的方法对舒适化浅镇静策略预防ICU谵妄的疗效进行评价，为其临床应用价值提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，不限定盲法或分配隐藏。②研究对象：年龄≥18岁，ICU机械通气时间≥24 h,符合机械通气应用指征[8]和镇痛、镇静治疗指征[9]。③干预措施:对照组给予ICU常规护理，包括基础护理、重症监护、专科护理和健康教育；试验组在ICU常规护理的基础上根据舒适化浅镇静策略理念调整最小化镇静、镇痛策略，实施基于舒适化浅镇静策略的康复护理，包括早期联合干预、促进舒适、优先镇痛、最小化镇静、注重人文关怀、早期运动锻炼等。④结局指标：谵妄发生率、谵妄状态持续时间、机械通气时间、ICU住院时间、住院死亡、放弃治疗率中的至少1项。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②数据不完整、结局指标数据不能进行转化和使用的文献；③文献质量较低(依据Cochrane协作网偏倚风险评估质量等级为C级的文献)。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方数据库(WanFang Database)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase数据库中已发表的关于舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄干预效果的随机对照试验，并通过滚雪球的方式追溯纳入研究的参考文献以扩大检索。检索时限为建库至2022年3月31日。中文数据库检索策略为：(ICU机械通气OR ICU通气机OR ICU肺通气)AND(舒适化浅镇静策略OR eCASH策略)AND(谵妄OR谵语OR认知障碍)；英文数据库检索策略为：(ICU OR intensive care unit OR unit,intensive care OR ICU intensive care units)AND(mechanical ventilation* OR artificial respiration* OR respirations,artificial OR ventilation*,mechanical)AND(eCASH OR the eCASH concept OR sedation protocol OR hypnotics and sedatives)AND(delirium OR subacute delirium* OR delirium*,subacute OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium*)，均通过主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.3 文献筛选与数据提取

依照研究目的和纳入标准，1名研究者将检索到的文献导入NoteExpress文献管理软件中，2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。根据设计好的策略提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括文题、第一作者、刊出年份、摘要及文献来源等；②研究特征，包括样本量、样本来源、试验组与对照组的干预措施等；③结局指标，包括观察指标、测量工具或评定标准、测量值、文献结论。

1.4 文献质量评价

依据Cochrane协作网提供的随机对照试验偏倚风险评估工具[10]对纳入文献进行方法学质量评价，涉及7个条目：①随机序列生成；②分配隐藏；③参与者盲法；④结果评定者盲法；⑤数据完整性(失访或退出情况)；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。采用高风险、低风险和不清楚评价各条目的偏倚风险情况。完全满足以上标准，研究质量等级为A级，提示发生各种偏倚的可能性小；部分满足以上标准，研究质量等级为B级，提示发生偏倚的可能性为中度；完全不满足以上标准，研究质量等级为C级，提示发生偏倚的可能性高。若双方出现意见分歧，则请第3方研究者进行评判以达成一致。

1.5 统计学方法

应用RevMan 5.4软件进行Meta分析。首先通过χ2检验及I2检验进行异质性检验，若P>0.1且I2<50%，则认为异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，则说明异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析，并进行敏感性分析异质性来源。定性资料效应量以比值比(odds ratio，OR)及其95%置信区间(CI)表示，连续性资料效应量以均方差(mean difference，MD)或标准化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI表示。采用漏斗图分析判断文献发表偏倚情况，Meta分析检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献362篇，应用NoteExpress软件去除重复文献后，阅读题目和摘要初筛，排除非随机对照试验、研究对象不符、相关性较差的文献128篇，进一步阅读全文复筛，排除数据相同、结局指标不符、数据无法转化应用及文献质量较低的文献55篇，最终纳入22篇文献[11-32]，包括18篇中文文献[11-28]，4篇英文文献[29-32]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 文献质量评价

2名研究人员按照Cochrane协作网提供的随机对照试验偏倚风险评估工具[10]对纳入的22项研究进行评价与分级，2项研究[30,32]质量等级为A级，其余20项研究[11-29,31]质量等级均为B级，详见表2。

表2 纳入研究的文献质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 谵妄发生率

22项研究[11-32]均报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄发生率的影响，异质性检验结果，I2=42%，P=0.02，提示各研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：舒适化浅镇静策略能降低ICU机械通气病人谵妄发生率，差异有统计学意义[OR=0.42，95%CI(0.34，0.52)，P<0.000 01]，见图2。

图2 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄发生率影响的Meta分析森林图

2.4.2 谵妄状态持续时间

3项研究[21-22,24]报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄状态持续时间的影响，异质性检验结果，I2=23%，P=0.27，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：舒适化浅镇静策略能缓解ICU机械通气病人谵妄持续状态，差异有统计学意义[MD=-1.30，95%CI(-1.48，-1.12)，P<0.000 01]。

2.4.3 机械通气时间

22项研究[11-32]均报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人机械通气时间的影响，其中3项研究[30-32]的机械通气时间采用中位数和四分位数表示，故不纳入森林图分析，最终纳入19项研究[11-29]，经异质性检验，I2=90%，P<0.000 01，逐一排除文献进行敏感性分析，结果仍有明显的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：舒适化浅镇静策略能减少ICU机械通气病人机械通气时间，差异有统计学意义[SMD=-1.23，95%CI(-1.57，-0.89)，P<0.000 01]，详见图3。

图3 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人机械通气时间影响的Meta分析森林图

2.4.4 ICU住院时间

22项研究[11-32]均报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人ICU住院时间的影响，其中4项研究[29-32]的ICU住院时间采用中位数和四分位数表示，故不纳入Meta分析，最终纳入18项研究[11-28]。经异质性检验，I2=75%，P<0.000 01，逐一排除文献进行敏感性分析，结果仍有明显的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，舒适化浅镇静策略能缩短ICU机械通气病人ICU住院时间，差异有统计学意义[SMD=-1.06，95%CI(-1.27,-0.85)，P<0.000 01]，详见图4。

图4 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人ICU住院时间影响的Meta分析森林图

2.4.5 住院死亡、放弃治疗率

7项研究[12,16,21-22,30-32]报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人住院死亡、放弃治疗率的影响，经异质性检验，I2=49%，P=0.07，逐一排除文献进行敏感性分析，发现异质性来源于Mehta等[31]研究，剔除该研究后，I2=0%，P=0.60，异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，舒适化浅镇静策略能降低ICU机械通气病人住院死亡、放弃治疗率，差异有统计学意义[OR=0.37，95%CI(0.22,0.60)，P<0.000 1]，见图5。

图5 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人住院死亡、放弃治疗率影响的Meta分析森林图

2.4.6 发表偏倚

基于谵妄发生率指标作漏斗图分析发表偏倚，仅有少部分研究分布较散落，可能是由于研究间存在异质性，可认为存在发表偏倚的可能性，详见图6。

图6 谵妄发生率指标的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的22项随机对照试验，2项研究[30,32]质量等级为A级，20项研究[11-29,31]质量等级为B级。15项研究[11,15-22,24,28-32]描述了随机序列产生情况，其中10项研究[11,15-16,18-20,22,24,28-29]采取随机数字表分组，2项研究[17,31]采取计算机随机分组，3项研究[21,30,32]采取随机信封分组，3项研究[12,14,23]按照入科时间顺序分组，4项研究[13,25-27]提及随机，但未说明采用何种随机方法；4项研究[21,29-30,32]报告了分配隐藏，按照密封信件的随机分配方案进行分组，其余均未提及；3项研究[30-32]提及参与者、评定者盲法；2项研究[24,31]报道了退出和失访情况，并给出解释或统计学处理，其余研究均无退出和失访情况，未有不完整数据报告。22项研究试验组和对照组在干预前基线水平均具有可比性(P>0.05)。提示纳入文献的方法学质量尚可，风险偏倚较小，证据的可信度较高。

3.2 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄发生率与谵妄状态持续时间的影响

本研究结果显示，舒适化浅镇静策略能降低ICU机械通气病人谵妄发生率，差异有统计学意义(P<0.05)，与Long等[33]的研究结果一致。舒适化浅镇静策略基于“平静、舒适、配合”的指导模式干预，以病人为中心，早期制定个性化护理方案，充分、有效地缓解疼痛，实现最小化镇静和最大人文关怀，加强情感支持，缓解病人紧张、焦虑等不良情绪，提高治疗的积极性，从而降低谵妄的发生率。此外，本研究3项研究[21-22,24]报告了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人谵妄状态持续时间的影响，依据Meta分析结果显示，舒适化浅镇静策略能缓解ICU机械通气病人谵妄持续状态，差异有统计学意义(P<0.05),与俞萍等[34]的研究结果一致。研究显示，疼痛刺激和过度镇静可延长ICU病人谵妄状态持续时间，严重影响疾病预后[35-36]。舒适化浅镇静策略强调随时根据病人的临床反应状态进行评估，有效、精准地提供镇痛、镇静药物，可缓解病人谵妄持续状态。

3.3 舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人机械通气时间和ICU住院时间的影响

ICU病人因其疾病和治疗措施的复杂性，一旦发生谵妄，会导致病人产生不良的近期和远期影响，如机械通气时间和ICU住院时间延长、病死率和住院费用增加，甚至可能增加长期认知功能障碍和创伤后应激障碍的发生[37]。本研究结果显示，舒适化浅镇静策略可减少ICU机械通气病人机械通气时间，减少ICU住院时间，与Perbet等[38]的研究结果一致。2018年更新的ICU内成人病人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中的管理指南(PAD)[39]指出，保持病人处于浅镇静状态、RASS(躁动-镇静评定量表)评分为-2～0分，可有效减轻机体应激反应，增强机体抗氧化能力，以及以病人为中心的舒适化浅镇静策略，更加注重病人生理、心理两方面的舒适性，有利于缩短ICU病人机械通气时间，进而缩短ICU住院时间并改善预后。在确保高效镇静、镇痛，保证护理安全的同时，有效贯彻落实人文关怀，鼓励、关爱病人，有助于增强病人的自尊心，提高治疗的积极性，有效降低病死率，促进疾病转归[40]。因此，对机械通气病人实施舒适化浅镇静策略，利于改善病人临床结局。

3.4 本研究的局限性与对未来的启示

本研究存在一些局限性：①由于语言限制，只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全；②纳入研究较少提及分配隐藏与盲法，导致高质量研究较少，可能会在一定程度上影响结果的可靠性，希望后续相关研究在分配隐藏和盲法方面进一步提高严谨性，以达到更高质量的水平；③目前，大部分研究只报道了舒适化浅镇静策略对ICU机械通气病人的短期影响，建议在未来研究中增加随访，以了解舒适化浅镇静策略对谵妄病人长期的治疗效果。

4 小结

本研究结果显示，在ICU常规护理的基础上，实施基于舒适化浅镇静策略能降低机械通气病人谵妄发生率和住院死亡、放弃治疗率，缓解谵妄持续状态，缩短机械通气时间和ICU住院时间，进而改善病人结局。但受纳入研究规范性、统一性等因素的限制，本研究结果还有待后续研究加以验证。