重复性负性思维的研究进展

叶念思，胡慧，邓蓓

（湖北中医药大学 护理学院，湖北 武汉 430065）

2019 年针对中国31 个省份精神障碍疾病患病率的流行病学调查显示，我国成年人各类精神疾病的终生患病率为16.6%[1]，由精神障碍造成的疾病负担占所有非传染性疾病负担的13%[2]。近些年来在新冠肺炎疫情的影响下，心理疾病的发病率也显著升高[3]，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。重复性负性思维（repetitive negative thinking, RNT）是多种常见精神障碍疾病的核心症状，与抑郁症、焦虑症和饮食失调等13 类疾病的发展和维持有关[4]，被多项研究证明是一个跨诊断的认知过程[5-7]。这一类型的思维是多种精神障碍疾病的关键危险因素，可以作为预防和治疗的合适靶点[8]。有研究显示，以重复性负性思维为重点的干预方法在治疗抑郁症和焦虑症方面具有突出的效果[9]。准确的评估工具能够有效评估重复性负性思维现状、特点及其与精神障碍疾病的关系，进一步探索影响因素，这对构建干预措施治疗相关疾病具有重要的意义。因此，本研究总结重复性负性思维的相关评估工具和影响因素，为国内的研究提供参考。

1 重复性负性思维的概念发展

重复性负性思维的研究始于抑郁症中的反刍和焦虑症中的担忧，研究发现反刍和担忧的认知过程有着显著的相似性，主要区别在于时间取向和内容方面，但总得来说相似性大于差异性[10]。基于此提出了重复性负性思维，并表明反刍和担忧是重复性负性思维的2 种常见类型。研究者们相继研究了这一思维与多种精神障碍疾病的相关性，包括睡眠障碍[11]、成瘾行为[12]等。越来越多的证据支持重复性负性思维是一种跨越不同精神障碍疾病的思维方式，肯定了重复性负性思维的跨诊断过程。跨诊断过程是指通过临床和非临床样本评估，且至少在4 种疾病中存在[13]。传统的精神障碍疾病认知过程研究主要以一种特定的疾病为目标，对重复性负性思维的研究也是侧重于识别特定疾病中的重复性负性思维特征。然而，有研究表明在预测共病和预后方面，重复性负性思维的跨诊断评估比以反刍和忧虑评估的相关疾病的特异性内容更重要[14]。2008 年，Nolen-Hoeksema 将重复性负性思维定义为对一个或多个难以控制的负面问题的重复思考[15]。随着研究的不断深入，2011年，Ehring 等对重复性负性思维的概念进一步补充，提出重复性负性思维是指一种对自己负面经历或问题的思考方式，具有重复性、侵入性和不可控性3 个关键特点[16]。综上，重复性负性思维在精神障碍疾病的发展中具有重要的意义，进行跨诊断研究对于预防精神障碍疾病促进心理健康非常必要。因此，应该明确重复性负性思维的跨诊断评估工具，同时探究其影响因素，通过制定有效的干预方案预防精神障碍疾病的发生。

2 重复性负性思维跨诊断的评估工具

2.1 重复思维问卷（Repetitive Thinking Questionnaire, RTQ）2010 年，McEvoy 等将反刍、忧虑和事件后处理3 个评估特定精神障碍疾病认知过程的量表进行合并后，删除了针对特定疾病的评估内容，形成了重复思维问卷，它是对重复思想或画面的跨诊断评估[17-20]。问卷共包含31 个条目，询问受访者在他们感到痛苦或不安的情况下问卷内容对他们经历的符合程度，包括2 个分量表：重复性负性思维（27 项）和重复思维缺失（4 项）。采用Likert 5 级评分，从根本不真实到非常真实评分为1～5 分，分数越高表示重复性负性思维水平越高。结果显示：2 个分量表的Cronbach α 系数分别为0.93、0.72。为减轻受访者的负担并增加量表在临床中的作用，McEvoy 在重复思维问卷的基础上，研制了简单版本（10 项条目），其Cronbach α 系数0.89，与全量表相关系数为0.95。2012 年，Mahoney 等[10]在186 例焦虑和抑郁患者中评估了重复思维问卷和10 项重复思维问卷的测量特性，结果表明除分量表重复思维缺失（Cronbach α=0.62）外，重复性负性思维量表（Cronbach α=0.88）和10 项重复思维问卷（Cronbach α=0.91）均具有良好的内部一致性，建议删除重复思维缺失分量表，此研究中10项重复思维问卷与重复思维问卷的相关系数为0.96，具有较高的相关性，同时也证明了10 项重复思维问卷可以作为评估临床样本重复性负性思维的有效工具。近年来，随着研究不断深入，10 项版本的问卷比重复思维问卷应用得更为广泛，在评估临床样本中具有独特的优势，目前有英语、日语、瑞典语和波斯语版本[17，21-23]。

2.2 持续性思维问卷（Perseverative Thinking Qusestionnaire,PTQ）2011 年，Ehring 等研制了本问卷，用以评估重复性负性思维，并在临床和非临床样本中进行了验证[16]。问卷要求参与者评估每个条目在自己思考负面经历或问题时的符合程度，共包含有15 个条目，评估了重复性负性思维的3 个关键特点（9 项）、无用性（3 项）和占据精神资源（3 项）。每个条目采用Likert5 级评分，从“从不发生”到“总是发生”评分为0～4 分，总分0～60 分，分数越高代表个体的重复性负性思维水平越高。该问卷的Cronbach α系数为0.95，且与其他评估工具的测量结果具有显著相关性，4 周后重测信度的相关系数为0.66～0.69，提示具有良好的信度和收敛有效性。持续性思维问卷是基于重复性负性思维的操作性定义和特点开发的评估工具，对重复性负性思维的理解更为深入，包含对重复性负性思维的重复性、侵入性等特点的评估，内容全面，且条目简单、易懂，条目数适中，适用范围较广，在国外已得到较广泛应用，是目前评估重复性负性思维应用最广泛的工具之一。该问卷目前已有德语、英语、波兰语和法语等[16，24-25]版本，国内有香港学者进行汉化，但在检索的文献中未见详细介绍。

2.3 迷你剑桥埃克塞特重复思维量表（Mini-Cambridge Exeter Repetitive Thought Scale,Mini-CERTS）本量表是Barnard 等[26]于2007 年从剑桥埃克塞特重复思维量表中提取的基于处理模式理论研制的，评估非建设性的重复思维和建设性的重复思维的一种自我报告问卷。2014 年，Douilliez等[27]对其进行法语翻译和验证，问卷共包含16 个条目，参与者通过对问卷项目进行评分，以反映他们在面临困难情况时的正常思维方式。采用Likert 4 级评分，从“几乎从不”到“几乎总是”评分1～4 分，分数越高，重复思维的水平就越高。问卷评估了2 个维度：非建设性的重复思维（9 项）和建设性的重复思维（7 项），2 个维度的Cronbach α 系数分别为0.78和0.74，具有合格的信度。迷你剑桥埃克塞特重复思维量表以跨诊断的处理模式理论为基础，在评估重复性负性思维水平的同时，关注其背后的认知过程处理模式，在评估重复性负性思维处理模式方面具有独特的优势，该量表目前有英语、法语和波兰语[24，27]版本，但这一量表的内部一致性并不稳定，Cronbach α为0.61～0.78，有必要对量表的结构进行调整。

2.4 持续性认知问卷（Perseverative Cognitions Questionnaire, PCQ）为了确定忧虑、反刍和强迫性思维3 种认知过程的显著特征，Szkodny 等[28]于2017 年编制该问卷。该问卷是对重复思维的过程和内容度量，包括与担忧、反刍和强迫思维认知过程特点相关的45 个项目，分为6 个维度：缺乏可控性（5项）、为未来做准备（7 项）、期待最坏的情况（4 项）、寻找原因和意义（4 项）、沉溺于过去（14 项）和与理想自我不符的思想（11 项）。问卷采用Likert 6 级评分，从“强烈不同意”到“强烈同意”评分0～5 分，得分越高，重复性负性思维水平越高，总量表的Cronbach α系数为0.96，各维度Cronbach α 系数为0.87～0.96，间隔1～2 周的重测信度系数为0.73～0.95，内部一致性较好。持续性认知问卷可多维度评估重复性负性思维的认知特点，较为全面，但该问卷最开始只参考了忧虑、反刍和强迫性思维3 种认知过程的特征，缺乏对其他精神障碍疾病认知特点的考虑。同时这一问卷开发得相对较晚，目前没有其他国家翻译的版本，也缺乏临床大样本人群的验证。此外，该量表条目较多，花费时间长，在应用方面不及其他评估工具广泛。

2.5 持续性和侵入性负性思维量表（Persistent and Intrusive Negative Thoughts Scale,PINTS）2019 年，Magson 等[29]研发本量表，简短且易于管理，适合儿童和成人使用，是重复性负性思维自我报告工具，可以评估适应不良的重复性负性思维（即重复性、侵入性和难以控制）。该量表共包含5 个项目，采用Likert 6级评分，从“从不”到“几乎总是”评分0～5 分，得分越高，重复性负性思维水平越高。研究者分别对527名儿童和419 名成年人进行调查，结果显示：在儿童和成年人中的Cronbach α 系数分别为0.86 和0.91，4 周后的重测信度系数为0.78。这一量表为重复性负性思维研究提供了一个可靠的评估工具，能够研究重复性负性思维与儿童到成年精神障碍疾病之间的关系，而且该量表条目简单、易于操作、节省时间，可用于快速筛查，但目前该测量方法尚未在临床人群中进行验证。

3 重复性负性思维的影响因素

3.1 人口学因素 性别是重复性负性思维的重要预测因素，Pereira 等研究显示，女性的重复性负性思维水平更高[30]。另有研究发现：重复性负性思维还进一步解释了抑郁焦虑水平的性别差异[31，32]。一方面女性感情丰富细腻，更加敏感，同时受体内激素水平的调控，容易受自己和他人的情绪的影响。在面对负面生活事件时，女性比男性表现出更多的情绪反应，并且在负面生活事件后经历更长时间的负面情绪，同时女性更倾向用逃避和幻想等消极方式去解决问题，这些都有可能促使重复性负性思维的产生和升高[33]。因此，针对不同性别应制定个体化的干预措施，减少消极应对方式，提高心理调节能力，进一步减轻重复性负性思维。

3.2 个体因素

3.2.1 抑郁障碍和焦虑障碍 关于重复性负性思维与抑郁障碍和焦虑障碍的关系常放在一起研究，重复性负性思维是抑郁和焦虑障碍的常见表现，被认为是两者的危险因素。研究表明，重复性负性思维与抑郁和焦虑障碍共病、抑郁和焦虑症状的严重程度以及抑郁和焦虑障碍的持续和复发显著相关[13]。可能是由于重复性负性思维与参与情绪调节、注意力和认知控制的脑神经网络有关，重复性负性思维水平高的个体表现出较低的认知控制和注意力转换不灵活，无法通过注意力控制以脱离负面想法[34]，从而会加重抑郁焦虑的情绪。

3.2.2 睡眠障碍 重复性负性思维是睡眠障碍的不利因素，重复性负性思维水平升高的个体经常出现较短的睡眠持续时间和较长的睡眠潜伏期，这可能与注意力处理受损有关[11]。重复性负性思维水平高的个体通常会将注意力集中在负面的问题和情绪当中，从而导致睡眠障碍。Stewart 等研究发现，睡眠障碍也可能会预测重复性负性思维的出现，主要通过影响负责调节重复性负性思维的认知控制过程实现[35]。

3.2.3 饮食失调 患有饮食失调的个体具有更高水平的重复性负性思维，这可能是由于饮食失调的个体通常会专注于自身饮食失调的相关症状，对体质量和体形的负面想法会导致重复性负性思维水平随之升高[36]。此外，存在饮食失调的个体多采取消极的应对方式处理负性生活事件，也会促进重复性负性思维的出现。Palmieri 等发现更高的重复性负性思维水平预示着更严重的饮食失调症状，厌食和暴饮暴食等饮食失调症状可能是应对负面情绪的一种策略，以应对引发重复性负性思维的负面想法[37]。

3.2.4 成瘾行为 成瘾行为包括物质成瘾和精神行为成瘾，物质成瘾和精神行为成瘾都与重复性负性思维有关。研究发现，重复性负性思维水平在物质成瘾和精神行为成瘾中升高[38]，成瘾行为是一种容易获得的逃避、回避和情绪调节的手段，个体可能通过成瘾的行为来逃避、摆脱现实中的负性事件给自己造成的痛苦。

3.2.5 认知障碍 研究显示，重复性负性思维除了与整体认知能力下降有关以外，还与即时记忆和延迟回忆特定认知域的下降有关。此外，较高水平的重复性负性思维与痴呆标志物β-淀粉样蛋白（Amyloid β-Protein, Aβ）、tau 蛋白存在相关，长期存在重复性负性思维的中老年人，他们大脑中的β-淀粉样蛋白、tau 蛋白沉积更多，但未发现抑郁或焦虑症状与β-淀粉样蛋白、tau 蛋白之间存在关系[39]。这表明与抑郁和焦虑有关的重复性负性思维可能是更容易患痴呆症的潜在原因，重复性负性思维可能是一种潜在的心理疾病导致痴呆风险增加的共同途径。Schlosser 等[40]通过横断面研究调查老年人主观认知能力下降与重复性负性思维之间的关系发现，较高水平的重复性负性思维与较低的自我感知认知水平和较差的记忆问题有关。但目前此类研究较少，未来可以探究重复性负性思维是否与不同的认知域之间存在相关性，进一步明确重复性负性思维如何对认知产生作用。

3.3 外部因素

3.3.1 社会支持 社会支持与重复性负性思维成显著负相关，社会支持水平较低的人可能更容易陷入重复性负性思维[41]。此外，有研究表明社会支持还能够调节重复性负性思维与抑郁焦虑症状之间的关系[42]。较高水平的社会支持能够缓解个体的心理压力，提供给个体更多应对负性生活事件的策略，帮助形成良好的心理健康水平。在后续研究中可以探究来自不同方面的社会支持对重复性负性思维的影响，如家庭、朋友、社会等，进一步提供个性化干预的方案。

3.3.2 社会经济地位 关于社会经济地位和重复性负性思维的关系研究较少，仅有1 项研究调查围产期妇女的社会经济地位在重复性负性思维和血清细胞因子水平的作用，结果发现重复性负性思维和社会经济地位之间不存在相关性[43]。理论上，社会经济地位低的人在负性事件时可利用的弹性资源较少，可能会导致重复性负性思维水平的升高。因此，未来研究中可以进一步探究重复性负性思维和社会经济地位之间的关系。

4 展望

重复性负性思维作为多种精神障碍疾病的认知过程，是常见精神障碍疾病的关键危险因素，与疾病的发展和维持有关，逐渐引起了研究者们的关注。重复性负性思维的跨诊断评估工具能够提高诊断的一致性，推动临床和流行病学研究。目前重复性负性思维的跨诊断评估工具均由国外学者研发，评估工具相对丰富，大部分都具有较好的信效度，其中应用最广泛的是持续性思维问卷，具有条目简单、条目数适中，适用范围较广的优点，国内目前仅有香港学者对这一评估工具进行翻译和引入，且未见相关汉化文献。因此，在今后的研究中，基于我国文化背景引入国外重复性负性思维测评量表，或者构建本土化的评估工具，制定原则应考虑到重复性负性思维的跨诊断内涵和关键特点，为国内重复性负性思维的发展和研究提供科学而有效的评估工具。重复性负性思维的影响因素可以从人口学特征、个体因素和外部因素3 个方面分析，但目前社会人口学和外部因素的研究较少，今后可进一步分析重复性负性思维的影响因素，从而为进一步制定干预方案提供参考。