中青年2 型糖尿病患者健康素养量表的研制及信效度检验

周贵玲，徐蓉，边旭娜，郑维

（1.华中科技大学同济医学院 护理学院，湖北 武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院a.内分泌科；b.护理部，湖北 武汉 430030）

据国际糖尿病联盟（international diabetes foundation，IDF）2021 年统计结果显示，中国糖尿病患者人数居全球第1 位，数量达1.4 亿[1]。其中2 型糖尿病占90%以上[2]，而在2 型糖尿病患者中，18～60 岁的中青年患者约占59%，已成为患病率增长最快的群体[3]。中青年[4]2 型糖尿病患者通常忙于工作或学习，常常无暇关注自身健康，导致其糖尿病意识和治疗率低于老年患者[5]。研究表明2 型糖尿病患者的健康素养对其自我管理能力、服药和治疗依从性、生活质量等健康结局具有直接影响[6-8]。而目前国内外对糖尿病患者健康素养的研究大多采用普适量表或仅涉及功能性层面，少有研究互动性和评判性层面。因此本研究旨在以澳大利亚的Nutbeam 教授提出的功能性、互动性和评判性3 层次健康素养模型为理论依据[9]，开发中青年2 型糖尿病患者特异性健康素养量表并检验其信效度，为中青年2 型糖尿病患者的临床健康教育提供科学依据。

1 量表的研制过程及方法

1.1 量表初稿

1.1.1 成立研究小组 研究小组由1 名主任护师、1名主管护师、2 名研究生及2 名护师组成。主任护师是课题指导者，负责按照专家遴选标准选择并联系专家；主管护师和研究生负责量表构建初始条目池和专家咨询表；研究生和护师负责收集问卷；研究生负责对专家意见进行整理和分析以及对调查结果进行统计分析。

1.1.2 糖尿病健康素养的定义和理论框架 健康素养是指个体获取、处理和理解健康卫生信息并利用健康卫生信息作出适当的健康决策以维护和促进个体健康的能力[10]。功能性健康素养为最基础的健康素养，主要包括获取和理解健康相关知识与技能的能力。其次为互动性健康素养，强调与他人就健康信息进行交流和主动获取健康信息的能力。评判性健康素养是素养的最高层次，要求患者能够利用评判性思维对获取的健康信息进行处理，并结合自身情况选择最适合自己的方式，达到维持和促进健康的目的[11]。

1.1.3 建立条目池 基于理论框架，参考《中国2 型糖尿病防治指南》（2020 版），结合文献回顾和小组讨论形成了中青年2 型糖尿病患者健康素养初始量表条目池：一级指标3 个，二级指标13 个，三级指标50 个。

1.1.4 修订量表条目池

1.1.4.1 专家咨询 专家纳入条件：（1）本科及以上学历；（2）从事糖尿病工作10 年以上或护理研究生工作5 年以上的医务人员；（3）同意参与本研究的两轮专家咨询。邀请湖北省6 所三甲医院内分泌科的14 位医护专家以电子邮件的方式进行两轮专家咨询，结合专家意见对条目进行修改。专家咨询表包括致专家信、中青年2 型糖尿病患者健康素养量表条目池重要性评分表和专家自评表。以条目重要性评分≥4 分和条目满分率 （Kj）>20%且变异系数（CV）≤0.25 为条目筛选标准。最终有13 名专家完成了2轮咨询，包括护理部主任1 名，内分泌专科护士长11 名，主治医师1 名；年龄33～52 岁；文化程度：博士2 名，硕士6 名，本科5 名；工作年限7～34 年。专家咨询结果及结论见表1。

表1 专家咨询结果及结论

第1 轮中，专家提出判断健康信息的可靠性和判断健康信息的准确性两个二级指标有交集，建议合并，因此将判断信息可靠性这一二级指标删除，条目合并到判断健康信息的准确性里面；条目上共删除10 项、新增5 项、修改19 项。第2 轮专家建议添加心理调适方面内容，因此新增二级指标“心理调适知识”；这一轮中条目上删除3 项，新增5 项，修改4项。修订后的量表包括3 个一级指标，11 个二级指标，52 个三级指标。采用likert5 级评分法，即1 分表示完全不符合，5 分表示完全符合，分值越高，健康素养水平越高。

1.1.4.2 小样本预调查 随机选择30 例符合纳排标准的研究对象，进行小范围测试。通过与被调查对象进行访谈，来评估量表在实际应用中的适用性，并对条目的表述和逻辑结构进行修改完善。预调查仅对部分表述进行了通俗化处理，未对量表其他内容进行修改。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 研究对象 便利选取在武汉市某三级甲等医院内分泌科就诊的中青年2 型糖尿病患者进行调查。纳入标准：（1）年龄18～59 岁；（2）诊断明确且病程≥1 个月的2 型糖尿病患者；（3）意识清楚，能独立或在调查人员解释下完成问卷的填写；（4）知情同意参与的患者。排除标准：（1）有精神疾病史或无法用语言交流的患者；（2）伴有严重并发症的患者；（3）合并严重的脏器功能障碍或恶性肿瘤的患者；（4）妊娠期糖尿病患者。被调查者使用手机扫描二维码的方式来填写问卷，部分对手机操作不熟悉的患者由调查员协助完成，所有调查人员接受统一培训，明确调查方法与问卷质量标准。根据样本量应为条目数的5～10 倍，计算样本量应为260～520 例。本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准（伦理批号TJ-IRB20210926）。

本研究共进行了2 次调查回收有效问卷591份，其中第1 次调查的320 份用于探索性因子分析，第2 次调查的271 份用于验证性因子分析。591 例研究对象中，男445 例（75.3%），女146 例（24.7%）；平均年龄43.0±10.9；141 例（23.9%）初中以下学历，123 例（20.8%）为高中或中专学历，327 例（55.3%）为大专或本科及以上学历；345 例（58.4%）有其他合并症，246 例（41.6%）无合并症；220 例（37.2%）居住地为农村，371 例（62.8%）居住地为城镇；4 例（0.7%）从事医学相关职业，587 例（99.3%）从事其他职业。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 项目筛选 采用以下5 种方法[12]进行条目筛选，若某个条目达到其中任意2 条，则删除。（1）区分度分析：将研究对象总得分由低到高进行排列，取得分最低和最高各27%命名为低分组和高分组，删除独立样本t 检验中无统计学意义或t<3 的条目。（2）离散趋势法：采用各条目的标准差来反映其离散趋势，删除标准差<0.85 的条目。（3）相关系数法：计算量表中各条目得分与其所属维度总得分的相关系数r，删除无统计学意义或r<0.4 的条目。（4）内部一致性分析：计算某一维度的Cronbach α 系数，删除去掉某条目后Cronbach α 系数显著上升的条目。（5）因子分析法：删除最大载荷＜0.4 或交叉载荷绝对值之差＜0.10 或各公因子所含条目小于3 个的公因子所含的条目。

1.2.2.2 信度分析 内部一致性通过量表和各维度的Cronbach α 系数及折半信度来评价。量表的Cronbach α 系数为0.65～0.70 认为最低可接受界值，0.70～0.80 可接受，0.80～0.90 为好，0.9 以上信度非常高[13]，折半信度>0.70 为较好[14]。

1.2.2.3 效度分析 采用内容效度、结构效度和收敛效度来评价。（1）内容效度包括条目水平内容效度（I-CVI）和量表水平内容效度（S-CVI）。在评估量表的内容效度时，需要请专家用Likert 5 级评分法对量表各条目的相关性评分，其中I-CVI 表示评分为4 分和5 分的专家人数占专家总人数的比例，S-CVI表示所有条目水平内容效度的平均值。量表ICVI≥0.78，S-CVI/UA>0.80，表示量表具有较好的内容效度[15]。（2）结构效度采用探索性因子分析和验证性因子分析来评价，探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋转法，验证性因子分析使用χ2/df、RMSEA、PGFI、PNFI、CFI、IFI 和TLI 等指标评价。（3）收敛效度使用平均方差提取量（AVE）来评价，当AVE>0.5 时，表示收敛效度良好[16]。

2 结果

2.1 条目筛选结果 根据条目筛选原则，条目a17、a20、a26、a27、b1 达到删除标准，予以删除。

2.2 效度分析结果

2.2.1 内容效度 根据第二轮的Delphi 专家咨询中13 位专家对条目的相关性评分，得出总量表的S-CVI/UA 为0.945，各条目的I-CVI 为0.875～1.00。

2.2.2 结构效度 （1）探索性因子分析。KMO=0.955，χ2=12099.284（P<0.001），说明适合进行因子分析。提取特征值>1 的8 个公因子，条目a1 的最大因子载荷<0.4；条目b3 在两个因子上存在双重载荷，且绝对值之差<0.1；条目a2 所在公因子8 上仅1 个条目；条目a3、a4、a5、a11、a15、a25、a28 归类不当；以上10 个条目均予以删除，公因子8 也予以删除。余下37 个条目再次进行探索性因子分析，KMO=0.948，χ2=8981.761（P<0.001），载荷量为0.433～0.855，累计解释方差贡献率为69.636%。与预设的量表理论维度对照后发现，因子1 的11 个条目涵盖了运动、自我监测和心理调适知识3 个方面的内容；因子3 的5 个条目为饮食知识；因子5 的3 个条目为用药知识，因子1、3、5 构成了功能性健康素养维度。因子2的5 个条目为获取健康信息的能力；因子7 的4 个条目为运用健康信息的能力，因子2、7 构成了互动性健康素养维度。因子4 的6 个条目为评判健康信息的能力；因子6 的3 个条目为作出与健康相关决定，因子4、6 构成了评判性健康素养维度。结合理论框架对量表的因子进行调整后，将因子1 分为运动知识、自我监测知识和心理调适知识3 个因子，最终形成3 维度9 因子37 条目的中青年2 型糖尿病患者健康素养量表，结果见表2。（2）验证性因子分析。采用极大似然估计法分别对9 因子进行一阶验证性因子分析，对3维度9 因子进行二阶验证性因子分析。模型的拟合详细结果见表3，二阶模型的标准路径图见图1。

图1 中青年2 型糖尿病患者健康素养量表的标准路径图

表2 各因子旋转后成分矩阵

表3 结构方程模型的拟合结果

2.2.3 收敛效度 通过验证性因子分析模型，可以计算出各个条目在对应维度上的标准化因子载荷，然后通过AVE 和CR 的计算公式计算出各维度的收敛效度和组合信度。根据标准，AVE>0.5 且CR>0.7 时具有良好的收敛效度和组合信度。计算公式：factor loadings，n：该因子的测量指标个数。计算得到3 个一级指标的AVE 为0.586、0.587、0.547，CR 为0.874、0.737、0.705；9 个二级指标的AVE 为0.541～0.804，CR 为0.85～0.942，详见表4。

表4 各二级指标间的收敛效度和组合信度

2.3 信度分析结果 总量表的Cronbach α 系数和折半信度分别为0.963 和0.931，3 个一级指标的Cronbach α 系数和折半信度分别为0.931、0.913、0.910 和0.867、0.938、0.900。

3 讨论

3.1 量表具有较好的科学性 量表以3 层次健康素养理论模型为依据，经过小组讨论形成初始条目池，并进行两轮专家咨询，从专家的学历、职称和研究方向上来看，专家理论水平较高，实践经验较为丰富，能够对本研究的各级指标的重要性做出较为准确的判断，可为本研究提出具有价值性和实用性的意见。在小样本预调查中，抽样选择文化中等的调查对象对量表初始条目进行语言的调适，使之通俗易懂。对调查结果进行严格的条目筛选和信效度检验。遵循量表的编制原则，按照量表的编制步骤和程序，综合考虑了统计分析的结果和理论依据，确保了量表的科学性。

3.2 量表具有较好的信效度 本研究中总量表的S-CVI/UA 为0.945，各条目的I-CVI 为0.875～1.00，说明该量表的内容效度较好。探索性因子分析结果显示KMO 为0.948，说明非常适合进行因子分析。提取了特征值>1 的7 个公因子，与预设的量表结构基本一致，公因子累计方差贡献率为69.636%，各条目在其所在的公因子上的载荷值为0.433～0.855。验证性因子分析结果显示模型适配度良好，说明量表的效度较好。

信度检验结果显示总量表的Cronbach α 系数为0.963，3 个一级指标的Cronbach α 系数为0.91～0.931，均在0.8 以上，说明内在一致性较好；总量表的折半信度为0.931，3 个一级指标的折半信度为0.867～0.938，均在0.7 以上，说明量表条目间的一致性较好。

3.3 量表具有较好的实用性 国内外的糖尿病健康素养测评工具开发研究不少，但在中青年糖尿病患者的应用上存在以下局限。（1）评估内容多局限于功能性健康素养，如中国公众糖尿病防治素养调查问卷》[17-18]，测量内容不够全面；（2）多采用普适量表对糖尿病患者健康素养进行测评，如《全国居民健康素养监测调查问卷》[19]、《慢性病病人健康素养量表》[20]，对糖尿病患者不具有特异性；（3）自制的各类问卷大多没有经过标准的量表构建流程，无法保证量表的客观性和科学性；（4）大多测评糖尿病患者健康素养的研究对象为老年人，因为老年人为糖尿病的主要人群，而忽略了比例正在快速增长的中青年人群。因此，本研究结合中青年2 型糖尿病患者的特点，根据理论基础强调功能性、互动性、评判性3 个层面的内容，编制出多维度、更实用、也更具有针对性的评价工具，以便测量中青年2 型糖尿病患者的健康素养水平，为中青年2 型糖尿病患者的临床健康教育提供基础和依据。

4 结论

本研究研制的中青年2 型糖尿病患者健康素养量表包含功能性健康素养、互动性健康素养、评判性健康素养3 个一级指标，用药知识、饮食知识、运动知识、自我监测知识、心理调适知识、获取健康信息的能力、运用健康信息的能力、评判健康信息的能力和作出健康相关决定的能力9 个二级指标，共37 个条目，且信效度良好，可作为中青年2 型糖尿病患者健康素养水平的测量工具。